第六章肿瘤

这是一个关于第六章肿瘤的思维导图，肿瘤（tumor, neoplasm）是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致单克隆性异常增生而形成的新生物。这种新生物常表现为局部肿块，但并非所有肿瘤都会形成局部肿块，如白血病。肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤，恶性肿瘤总称为癌症（cancer）。

第六章 肿瘤

• 第八节 常见肿瘤举例
  • 上皮组织肿瘤
    • 上皮组织良性肿瘤
      • 乳头状瘤
        • 来源：被覆上皮（鳞状上皮、移行上皮）
        • 部位：皮肤，胃肠道，泌尿道
        • 肉眼：指状或乳头状突起
        • 镜下：鳞状或移行上皮+结缔组织轴心
        • 特点：位于外耳道易恶变
      • 腺瘤
        • 部位：腺上皮如肠道、乳腺、甲状腺
        • 大体：黏膜的腺瘤呈息肉状；腺器官内的腺瘤呈结节状
        • 镜下：腺瘤的腺体与相应正常组织腺体结构相似
        • 特点：可具有分泌功能
        • 分类
          • 管状腺瘤与绒毛状腺瘤
            • 多见于结肠、直肠黏膜
            • 绒毛状和家族性易恶变
          • 囊腺瘤
            • 可见到大小不等的囊腔，常发生于卵巢
            • 囊内可以有乳头增生；浆液性、粘液性囊腺瘤
    • 上皮组织恶性肿瘤 （癌，最常见）
      • 鳞状细胞癌
        • 起源：鳞状上皮/鳞状上皮化生
        • 部位：皮肤、口腔、唇、食管、喉、子宫颈、阴道及阴茎
        • 大体：菜花状，溃疡
        • 镜下：角化珠或癌珠；细胞间桥
      • 腺癌
        • 部位：胃肠道、肺、乳腺、女性生殖系统
        • 镜下：大小不等、 形状不一、排列不规则的腺体或腺样结构
        • 类型
          • 乳头状腺癌，囊腺癌，乳头状囊腺癌
          • 黏液癌又称为胶样癌
      • 基底细胞癌
        • 部位：老年人头面部
        • 大体：溃疡，浸润破坏深层组织
        • 镜下：癌巢由深染的基底细胞样癌细胞构成
      • 尿路上皮癌：膀胱、输尿管或肾盂等部位
  • 间叶组织肿瘤
    • 间叶组织良性肿瘤
      • 脂肪瘤
        • 最常见的良性软组织肿瘤
        • 部位：背、肩、颈及四肢近端皮下组织
        • 大体：分叶状，有被膜，切面呈黄色
        • 镜下：似正常脂肪组织
      • 血管瘤
        • 肉眼：呈突起的鲜红肿块，或呈暗红或紫红色斑
        • 较常见于儿童，可为先天性
        • 特点：成年后一般停止发展，甚至可以自然消退
        • 类型：毛细血管瘤、海绵状血管瘤、静脉血管瘤
      • 淋巴管瘤
        • 多见于小儿颈部
        • 增生的淋巴管构成，内含淋巴液
      • 平滑肌瘤
        • 部位：多见于子宫等
        • 镜下：类似平滑肌瘤细胞，排列成束状、编织状
      • 软骨瘤
        • 好发部位：手足短骨和四肢长骨
        • 类型：骨膜软骨瘤、内生性软骨瘤
        • 肉眼：切面呈淡蓝色或银白色，半透明，可有钙化或囊性变
        • 镜下：成熟透明软骨，不规则分叶状， 小叶由疏松的纤维血管间质包绕
    • 间叶组织恶性肿瘤 （肉瘤）
      • 脂肪肉瘤
        • 部位：软组织深部、腹膜后等部位
        • 大体：呈结节状或分叶状
        • 镜下：形态多种多样，以出现脂肪母细胞为特点
      • 横纹肌肉瘤
        • 主要发生于 10 岁以下儿童和婴幼儿
        • 好发：头颈部、泌尿生殖道等
        • 镜下：由不同分化阶段的横纹肌母细胞组成
        • 恶性程度高，易早期发生血道转移，预后差
      • 平滑肌肉瘤：诊断：肿瘤细胞凝固性坏死和核分裂象的多少
      • 血管肉瘤：大小不一、形状不规则的血管腔样结构，常互相吻合
      • 纤维肉瘤
        • 部位：四肢皮下组织
        • 肉眼：灰白色、鱼肉状，常伴有出血、坏死
        • 镜下：典型的形态是异型的梭形细胞呈＂绯鱼骨”样排列
      • 骨肉瘤
        • 来源：骨母细胞
        • 好发于股骨下端和胫骨上端
        • 镜下：肿瘤细胞异型性明显，形成肿瘤性骨样组织或骨组织
  • 神经外胚叶肿瘤
    • 类型
      • 中枢神经系统：胶质瘤
      • 周围神经系统：神经鞘瘤和神经纤维瘤
    • 举例
      • 视网膜母细胞瘤：特征性的Flexener-Wintersteiner菊形团
      • 恶性黑色素瘤：可含黑色素，但也可为无色素型
• 第九节 癌前疾病（或病变）、 异型增生和原位癌
  • 癌前疾病（或病变）
    • 概念：本身不是恶性肿瘤，但具有发展为恶性肿瘤的潜能
    • 分类
      • 遗传性：遗传性肿瘤综合征
      • 获得性：生活习惯、感染或一些慢性炎性疾病
    • 常见例子
      • 大肠腺瘤：绒毛状腺瘤和家族性腺瘤性息肉病(FAP)易癌变
      • 乳腺导管上皮非典型增生 (ADH) ：40岁左右的妇女
      • 慢性胃炎与肠上皮化生：与胃癌的发生有一定关系
      • 溃疡性结肠炎：一种炎性肠病
      • 皮肤慢性溃疡：长期慢性刺激
      • 黏膜白斑：鳞状上皮过度增生、过度角化
  • 异型增生和原位癌
    • 原位癌(CIS)：异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞 相同，常累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润
• 第十节 肿瘤发生的分子基础
  • 癌基因活化
    • 病毒癌基因、原癌基因、细胞癌基因、原癌基因的激活
    • 原癌基因的激活方式：点突变，基因扩增，染色体重排
  • 肿瘤抑制基因功能丧失
    • RB基因
      • 是在对视网膜母细胞瘤的研究中发现的
      • 功能→调节细胞周期
      • 失活→受累细胞进入S期持续增生
    • p53基因（分子警察）：不能通过 p53的介导停滞在G1期 进行DNA修复，细胞继续增殖，DNA的异常传递给子代细胞
  • 凋亡调节基因功能紊乱：DNA修复基因：维持基因组稳定性
  • 无限增殖能力／细胞永生化：端粒和端粒酶
  • 浸润和转移能力的获得
    • 癌细胞彼此分离
    • 癌细胞与基底膜的黏着增加
    • 细胞外基质的降解
    • 癌细胞迁移
  • 肿瘤发生是一个多步骤的过程
• 第十一节 环境致瘤因素
  • 化学物质：e.g.亚硝胺，黄曲霉素
  • 物理致癌因素：紫外线和离子辐射
  • 生物致癌因素
    • DNA肿瘤病毒
      • 人乳头瘤病毒(HPV)-宫颈癌
      • Epstein-Barr病毒(EBV)-淋巴瘤和鼻咽癌
      • 乙型肝炎病毒(HBV)：肝细胞性肝癌
    • RNA肿瘤病毒：HTLV-1-淋巴瘤
    • 细菌：幽门螺杆菌-胃癌、胃恶性淋巴瘤
• 第十二节 肿瘤与遗传
• 第七节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
  • 交界性肿瘤：良恶性之间，有恶变倾向
  • 恶性变：良性→恶性
• 第六节 肿瘤对机体的影响
  • 良性肿瘤
    • 局部压迫和阻塞：消化道、肺、脑
    • 继发改变：出血，溃疡，感染
    • 分泌激素：垂体嗜酸性细胞瘤：肢端肥大症
  • 恶性肿瘤
    • 并发溃疡、出血、穿孔
    • 累及局部神经，可引起顽固性疼痛
    • 恶病质：晚期恶性肿瘤患者机体严重消瘦、贫血、厌食和全身衰弱
    • 异位内分泌综合征：非内分泌腺肿瘤产生和分泌激素或激素类物质
    • 副肿瘤综合征：肿瘤的产物或异常免疫反应等原因间接引起，可表现为 内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统的异常
• 第五节 肿瘤的分级和分期
  • 分级
    • 根据恶性肿瘤的分化程度、异型性
    • I级：高分化 低度恶性
    • II级：中分化 中度恶性
    • III级：低分化 高度恶性
  • TNM分期
    • 恶性肿瘤的生长范围和播散程度
    • T:肿瘤原发灶大小（T 1-T4)
    • N:淋巴结受累（N0, N1-N3)
    • M:血行转移（M0，M1/M2）
  • 肿瘤的分级和分期是制订治疗方案和估计预后的重要指标
• 第四节 肿瘤的生长和扩散
  • 肿瘤的生长
    • 肿瘤的生长方式
      • 膨胀性生长
        • 生长速度较慢，随着体积增大，肿瘤推挤但不侵犯周围组织
        • 特点：包膜、边界清楚、活动性好、易切除
        • 多见于良性肿瘤
      • 外生性生长
        • 体表、体腔管道器官；常向表面生长；形成乳头、息肉、菜花
        • 良恶性肿瘤均见：良性肿瘤基底部无浸润 恶性肿瘤则伴有基底浸润
      • 浸润性生长
        • 没有被膜，无明显界限，固定，手术不易切除
        • 是恶性肿瘤转移的基础
    • 肿瘤的生长特点
      • 取决于肿瘤细胞的分化成熟程度
      • 群体动力学：倍增时间、生长分数、瘤细胞的生长与丢失
    • 肿瘤血管生成
    • 肿瘤的演进和异质性
      • 演进：恶性肿瘤生长过程中侵袭性增加
      • 异质化：一个克隆来源→在侵袭能力、生长速度方面不同的亚克隆的过程
  • 肿瘤扩散
    • 局部浸润和直接蔓延
      • 直接蔓延（浸润）：恶性肿瘤连续不断地浸润、破坏周围组织器官的生长状态
    • 转移
      • 肿瘤细胞→淋巴管/血管/体腔→停留继续生长→与原发瘤同类型的肿瘤
      • 原发瘤→继发瘤：恶性肿瘤的特点
      • 实质转移、间质不转移
      • 转移途径
        • 淋巴道转移
          • 癌最常见的转移途经
          • 肿瘤细胞➡️淋巴管➡️局部淋巴结
          • 镜下：淋巴结内可见癌细胞浸润
        • 血道转移
          • 肉瘤最常见的转移途径
          • 原发瘤➡️小静脉或毛细血管➡️远处器官
          • 最常累及肺（体静脉），其次是肝（门静脉）和骨（肺静脉）
            • 肺和肝既是原发瘤的受累器官又是转移瘤的受累器官
        • 种植性转移（播种）
          • 体腔内器官恶性肿瘤➡️侵及器官表面➡️瘤细胞脱落，种植在器官表面➡️转移性肿瘤
          • e.g.双侧卵巢种植性肿瘤（Krukenberg瘤）:腹腔内种植
• 第三节 肿瘤的命名与分类
  • 命名原则
    • 肿瘤命名的一般原则
      • 良性肿瘤
        • 组织来源+瘤
        • 器官+形状+瘤
      • 恶性肿瘤
        • 癌:上皮组织来源的恶性肿瘤
        • 肉瘤:间叶组织来源的恶性肿瘤
        • 癌肉瘤：癌+肉瘤
    • 肿瘤命名的特殊情况
      • 冠以瘤命名的并非都是真性肿瘤：错构瘤，迷离瘤，动脉瘤，创伤性神经瘤
      • ×××母细胞瘤（指来源于幼稚组织的肿瘤）
        • 恶性—神经母、髓母、肾母、肝母细胞瘤
        • 良性—骨母、软骨母、脂肪母细胞瘤
      • ×××瘤/病：白血病，淋巴瘤，精原细胞瘤（恶性）
      • 恶性×××瘤：恶性脑膜瘤,恶性黑色素瘤
      • 姓氏命名：尤文氏肉瘤,霍奇金病(Hodgkin D)
      • 瘤细胞形态命名：巨细胞瘤,透明细胞肉瘤
      • ×××瘤病: 神经纤维瘤病,脂肪瘤病 (多发)
  • 分类：P100 表6-1
• 第二节 肿瘤的形态
  • 肿瘤的大体形态
    • 部位：常见肿瘤有好发部位
    • 数目：不同
    • 大小：不同
    • 形状：可因其组织类型、发生部位、生长方式和良恶性质的不同而不同
    • 颜色：接近起源组织、继发性改变
    • 质地：组织类型、瘤组织/纤维组织、继发改变有关
    • 与周围组织的关系：良性:多有完整包膜；恶性:一般无包膜
  • 肿瘤的组织形态
    • 肿瘤实质：影响肿瘤生物学行为的主要因素
    • 肿瘤间质：一般由结缔组织血管和淋巴细胞等组成， 起着支持和营养肿瘤实质、参与肿瘤免疫反应等作用
  • 肿瘤的分化与异型性
    • 概念
      • 分化：程度指肿瘤细胞和组织与其来源的 细胞和组织的相似程度（形态和功能）
      • 异型性：指肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构 上都与其起源的正常组织有不同程度的差异
      • 良性肿瘤：分化程度⬆️ 异型性⬇️ 恶性度⬇️ 恶性肿瘤：分化程度⬇️ 异型性⬆️ 恶性度⬆️
    • 肿瘤的异型性
      • 组织结构异型性：肿瘤组织排列方式与来源的正常组织的差异
      • 细胞异型性
        • 细胞的多形性: 形状不一 ，瘤巨细胞
        • 细胞核的多形性:核浆比例失调，染色质呈 粗颗粒状，核膜增厚，核分裂像常增多
          • 病理性核分裂象：不对称性、多极性、顿挫性
        • 细胞浆的改变: 核蛋白↑→嗜碱性（异常分泌物或代谢产物）
      • 间变
        • 指已分化成熟细胞和组织的退分化，返回原始的幼稚状态 间变是指恶性肿瘤细胞缺乏分化状态或异型性明显
        • 异型性、肿瘤的分化、间变是从不同方面叙述肿瘤细胞状态的术语 前二者可用于良、恶性肿瘤的描述，而后者一般只能用于恶性肿瘤
• 第一节 肿瘤的概念
  • 肿瘤性增殖
    • 克隆性
    • 细胞去分化，形态功能异常
    • 肿瘤细胞增殖不受机体控制
    • 对机体有害
  • 非肿瘤性增殖
    • 多克隆性
    • 形态和功能表现正常
    • 正常细胞增殖受机体的控制
    • 大多对机体有利