传染病学-病毒性传染病-病毒性肝炎艾滋病

传染病学期末复习思维导图，将知识点进行了归纳和整理，帮助学习者理解和记忆。直击重点，可以作为学习笔记和复习资料，帮助大家系统地回顾和巩固所学知识，知识点系统且全面，希望对大家有所帮助！

病毒性传染病3

• 病毒性肝炎
  • 概述
    • 多种肝炎病毒引起，肝脏损害为主的全身性疾病，甲型戊型急性感染，乙型丙型丁型慢性感染
  • 病原学
    • 甲肝
      • 微小RNA病毒科
      • 实心颗粒有完整HAV，空心颗粒不含，只有抗原性无传染性
      • 能感染人的血清型只有一个，只有一个抗原抗体系统
      • IgM是近期感染的标志，IgG是既往感染或接种疫苗的标志
      • 抵抗力强
    • 乙肝
      • 嗜肝DNA病毒科
      • 形态生物学特性
        • 三种颗粒
          • 大球形颗粒，Dane颗粒，完整DNA，病毒复制主体
          • 小球形颗粒，空心包膜不含核酸无感染性
          • 丝状或核状颗粒，空心包膜不含核酸无污染性
        • 抵抗力强
      • 基因组结构
        • S区
          • 前S1 前S2 S
            • 前S1蛋白preS1，前S2蛋白preS2 及HBsAg（感染标志）
        • C区
          • HBeAg
          • HBcAg
        • P区
          • 编码多种功能蛋白，参与复制
            • 反转录功能的DNA聚合酶
            • RNA酶H
        • X区
          • HBxAg
            • 反式激活作用，促进自身和其他病毒复制
            • 原发性肝癌
        • 病毒进入宿主细胞核，在聚合酶作用下，两条链被补齐形成超螺旋的共价、闭合、环状DNA分子cccDNA，其清除意味着感染终止
      • HBV抗原抗体系统
        • HBsAg和抗HBs
          • 只有抗原性，无传染性
          • 保护性抗体，抗体阳性表示对HBV有免疫力，见于恢复期和既往感染和疫苗接种后
        • HBeAg和抗HBe
          • 高感染低应答期，略晚于表面抗原出现
          • e抗原消失产生e抗体为e抗原血清转换，后病毒复制处于静止状态，传染性降低
        • HBcAg和抗HBc
          • 处于大球形颗粒核心，游离极少，较少用于临床检测，主要存在于受感染的肝细胞核内；强免疫原性
          • 感染者基本都可以检测到核心抗体
            • 核心抗体IgM为感染后出现较早的抗体，阳性提示急性期或慢性肝炎急性发作
            • 核心抗体IgG出现较迟，可以保持多年
    • 丙肝
      • 单股正链RNA
      • HCV Ag与抗HCV
        • 抗原含量低，检出率低
        • 抗体不是保护性抗体，是感染标志
          • IgM型
            • 发病后即可检测到
            • 持续阳性提示病毒持续复制，易转成慢性
          • IgG型
      • HCV RNA
        • 阳性是病毒感染和复制的直接标志
    • 丁肝
      • 单股环状闭合负链RNA
      • 缺陷病毒，和HBV同时感染身体，在HBV基础上引起重叠感染，HBV结束HDV也结束
      • HDAg
        • HDV唯一的抗原成分，HDV仅有一个血清型
        • 最早出现
          • 然后再出现抗体
            • IgM
              • 一般三者不会同时存在
            • IgG
      • HDVRNA
        • 诊断感染直接依据
    • 戊肝
      • 单股正链RNA
      • 抗HEV IgM阳性是近期HEV感染的标志
  • 流行病学
    • 甲型肝炎
      • 传染源
        • 急性期患者
        • 隐性感染者（多）
        • 粪便排毒期在起病前两周至血清丙氨酸转氨酶ALT高峰期后一周
        • 抗HAV出现时，粪便排毒基本停止
      • 传播途径
        • 粪口途径
      • 人群易感性
        • 抗HAV阴性均为易感人群
    • 乙肝
      • 传染源
        • 急慢性乙肝患者和病毒携带者
        • 急性患者在潜伏期末及急性期有传染性
        • 慢性患者和病毒携带者作为传染源意义最大
        • 传染性和HBV DNA含量成正比关系
      • 传播途径
        • 母婴传播
          • 宫内感染、围生期传播、分娩后传播
        • 血液、体液传播
        • 性传播
      • 人群易感性
        • 抗体阴性者易被感染，婴幼儿是最危险时期
        • 高危人群：乙肝表面抗原阳性母亲的新生儿，家属，反复输血及血制品者等
      • 流行特征
        • 家庭聚集现象
        • 婴幼儿感染多见
    • 丙肝
      • 传染源
        • 急慢性患者和无症状携带者
      • 传播途径
        • 类似乙肝
          • 输血及血制品
      • 人群易感性
        • 普遍易感
        • HCV抗体非保护性
    • 丁肝
      • 与HBV重叠感染，同时感染
      • 普遍易感，HDV抗体不是保护抗体
    • 戊肝
      • 与甲肝类似
  • 慢性肝炎分级
  • 病理生理
    • 黄疸
      • 肝细胞性黄疸
    • 肝性脑病
      • 血氨及其他毒性物质的潴积
      • 支链氨基酸、芳香氨基酸比例失调
      • 假性神经递质假说
    • 出血
      • 凝血因子因肝细胞坏死合成减少
      • 肝硬化脾亢导致血小板减少
      • DIC导致凝血因子和血小板减少
      • 血小板减少性紫癜或再生障碍性贫血引起出血
    • 急性肾功能不全
      • 内毒素血症，肾血管收缩，身缺陷等因素导致肾小球滤过率下降
    • 肝肺综合征
      • 肺水肿、间质性肺炎等，呼吸困难
    • 腹水
      • 醛固酮分泌过多利钠激素减少钠潴留
      • 门脉高压低蛋白血症后期腹水原因
  • 临床表现
    • 甲肝4周，乙肝3月，丙肝40天，丁肝很多周，戊肝6周
    • 急性肝炎
      • 急性黄疸型肝炎
        • 黄疸前期
          • 甲戊急，发热，乙丙丁缓
        • 黄疸期
          • 1-3周黄疸达高峰，粪色变浅，皮肤瘙痒，心动徐缓梗阻性黄疸表现
          • 肝大，脾大
        • 恢复期
      • 急性无黄疸型肝炎
        • 起病缓慢症状轻
        • 3个月内
    • 慢性肝炎
      • 乙丙丁急性发作再次出现肝炎症状
    • 重型肝炎（肝衰竭）
      • 极度乏力，严重消化道症状，精神症状，明显出血，凝血酶原时间显著延长
      • 肝浊音界进行性缩小胆酶分离，血氨升高
      • 分类
        • 急性重型肝炎
          • 发病两周内出现二度以上肝性脑病为特征的肝衰竭综合征
        • 亚急性
          • 慢点
        • 慢性重型
          • 肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压肝性脑病为主的慢性肝功能失代偿
      • 时相
        • 早期
          • 凝血酶原活动度30-40
        • 中期
          • 20-30
        • 晚期
          • 小于20
    • 肝炎肝硬化
      • 代偿性
        • childA，可有门脉高压，但无腹水肝性脑病或上消化道大出血
      • 是代偿性
        • childBC，明显异常及失代偿征象，可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管等破裂出血
    • 特殊肝炎
      • 小儿病毒性肝炎
        • 黄疸性，甲肝为主
      • 老年病毒性肝炎
        • 黄疸型，戊肝多见
      • 妊娠期合并肝炎
        • 重，产后大出血多见，易发展为肝衰竭，病死率极高
    • 实验室
      • 血常规
        • 肝炎肝硬化伴脾亢可有血小板、红细胞白细胞三系减少
      • 尿常规
        • 肝细胞性黄疸尿胆红素和尿胆原均阳性
        • 溶血性黄疸以尿胆原为主
        • 梗阻性黄疸以尿胆红素为主
      • 肝功能检查
        • ALT丙氨酸氨基转移酶
          • 最敏感最常用
          • 胆酶分离提示肝细胞大量坏死
        • AST天冬氨酸氨基转移酶
          • 心肌含量最高
          • 存在于肝脏线粒体中，升高提示线粒体有损伤
          • 通常与肝病严重程度呈正相关
        • 乳酸脱氢酶
          • 高
        • 伽马氨酰转肽酶伽马-GT
          • 高，阻塞更高
        • 碱性磷酸酶ALP
          • 肝骨
        • 血清蛋白
          • A/G比例升高，白蛋白少，球蛋白多
        • 胆红素
          • 重型肝炎超过171
          • 反应肝细胞损伤严重程度的重要指标
        • PT凝血酶原时间、PTA凝血酶原活动度，INR
          • PT延长，PTA下降与肝损害严重程度密切相关
          • PTA小于40是重型肝炎的依据
          • INR越大表示凝血功能越差
        • 血氨
          • 升高常见于重型肝炎，提示肝性脑病存在
        • 血糖
          • 重型肝炎降低
        • 血浆胆固醇
          • 肝细胞损伤，胆固醇在肝内合成减少，血浆胆固醇明显下降
          • 越低预后越差
        • 甲胎蛋白AFP
          • 筛选和早期诊断HCC的常规办法
      • 病原学检查
        • 甲肝
          • 抗HAV IgM
            • 新进感染
            • 早期诊断甲型肝炎最简便可靠的标志
          • 抗HAV IgG
            • 保护性抗体
            • 单独阳性表示受过感染或接种疫苗
            • 滴度四倍以上增殖，诊断甲肝依据
        • 乙肝
          • HBsAg和抗HBs
            • 表面抗原阳性反应现症HBV感染，阴性不能排除
            • 表面抗体为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力
            • 同时阳性出现在感染恢复期
            • S基因变异，表面抗体不能将其清除，或感染免疫逃避毒株
          • HBeAg和抗HBe
            • e抗原表示病毒复制活跃且有较强传染性
            • e抗体阳转表示病毒复制处于静止状态，传染性降低
            • 长期e抗体阳性不代表病毒复制停止或无传染性，有些人能检测到HBV DNA
          • HBcAg和抗HBc
            • 核心抗原常规方法不能检出，阳性表示处于复制状态，有传染性
            • 核心抗体IgM对于诊断急性乙肝或慢性乙肝急性发作有帮助
            • 低滴度核心抗体IgG表示过去感染，单一阳性者可以是过去感染，或是低水平感染
          • HBV DNA
            • 病毒复制和传染性的直接标志
        • 丙肝
          • HCV抗体
            • 不是保护性抗体，是感染标志
            • IgM
              • 现症HCV感染
            • IgG
              • 现症感染或既往感染
          • HCV RNA
            • 阳性是病毒感染和复制的直接标志
        • 丁肝
          • HDAg抗原是HDV颗粒内部成分，阳性是诊断HDV急性感染的直接证据
          • 抗体IgM阳性是现症感染标志
          • 抗体IgG不是保护性抗体，高滴度提示感染持续存在，低滴度提示感染静止或终止
          • HDVRNA是感染直接证据
        • 戊肝
          • IgM发病初期产生，近期感染HEV的标志
          • HEV RNA可用PCR在粪便或血液标本检测到，明确诊断
    • 并发症
      • 重型肝炎
        • 肝性脑病
        • 上消化道出血
        • 肝肾综合征
        • 感染
    • 临床诊断
      • 急性肝炎
        • 起病急，发热呕吐等
        • 病程小于六个月
      • 重型肝炎
        • 肝衰竭综合征
      • 淤胆型肝炎
        • 慢性肝炎病史
      • 隐匿性慢性乙型肝炎
        • 表面抗原阴性，HBVDNA阳性
        • 三个抗体阳性
      • 丙肝
        • RNA阳性
    • 预后
      • 急性肝炎
        • 甲肝预后良好
        • 乙肝大多数人可完全康复，少数人慢性携带
        • 戊肝急性经过，合并妊娠死亡率高
    • 治疗
      • 急性肝炎
        • 一般治疗和对症治疗
      • 慢性肝炎
        • 抗病毒等治疗
• 艾滋病
  • 概述
    • HIV AIDS传播迅速，发病缓慢，病死率高
  • 病原学
    • 单链RNA反转录慢病毒
    • 组成
      • 核心
        • 两条正链RNA
        • 反转录酶、整合酶蛋白酶，帮助复制
      • 基质蛋白P17
      • 包膜
        • 类脂包膜，gp120 gp41
    • 分型
      • HIV1
        • 全球流行，我国主要
      • HIV2
        • 非洲西欧局限
    • 变异
      • 变异性强
      • env基因变异率最高
      • 原因
        • 反转录酶无校正功能导致的随机变异
        • 宿主的免疫选择压力
        • 不同病毒之间及病毒和宿主之间的基因重组及药物选择的压力
          • 不规范的抗病毒治疗是导致耐药变异的重要原因
    • 抵抗力弱，对热敏感
    • 血清抗体阳性的HIV感染者仍有传染性
  • 流行病学
    • 传染源
      • HIV感染者和艾滋病患者是唯一传染源
      • 无症状血清HIV抗体阳性的HIV感染者是具有重要意义的传染源
      • 窗口期2-6周
    • 传播途径
      • 性接触
        • 血液精液阴道分泌物，唾液眼泪乳汁
        • 主要传播途径
      • 经血液和血制品传播
        • 吸毒共用，输血
      • 母婴
      • 器官移植等
  • 发病机制
    • 侵犯免疫系统CD4+T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞，主要表现为CD4+Tc不断减少导致免疫功能缺陷
    • 病毒动力学
      • 两天内到达局部淋巴结，5天在外周血检测到病毒成分-产生病毒血症，短浅内CD4+Tc一过性迅速减少为特征的急性感染，未经特殊治疗可以恢复至正常水平
      • 随后是无症状和有症状的慢性感染期，平均8年，CD4+Tc持续缓慢减少
      • 有症状期后再次快速减少，多数感染者细胞数小于350每微升，晚期降到200以下，其数量减少导致CD4淋巴细胞功能障碍和异常免疫激活
    • HIV感染和复制
      • gp120与第一受体CD4分子结合，再与第二受体结合
        • 第二受体结合特性
          • R5
            • CCR5受体
          • X4
            • 多个受体
      • HIV感染和复制
        • 吸附与穿入
        • 环化和整合
        • 转录和翻译
        • 装配成熟和出芽
  • 临床分期
    • 潜伏期
      • 8-9年
    • 急性期
      • 初次感染的2-4周，持续1-2周
      • 毒血症、免疫系统急性损伤，发热，全身不适等
      • HIVRNA P24抗原可检出，抗体数周后才有
      • CD4/CD8比例倒置，CD4Tc一过性减少
    • 无症状期
      • 6-8年，时间长短与病毒数量、病毒型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养卫生条件、生活习惯有关
      • HIV在体内不断复制，具有传染性
    • 艾滋病期
      • CD4Tc明显下降，小于200，血浆病毒载量明显升高
      • HIV相关症状，机会性感染和肿瘤
        • 相关症状
          • 一个月以上的发热盗汗腹泻，体重大幅减轻
          • 精神症状
          • 持续性全身淋巴结肿大
            • 除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大
            • 淋巴结直径大于1cm，无压痛无粘连
            • 持续三个月以上
        • 机会性感染和肿瘤
          • 呼吸系统
            • 肺孢子菌肺炎
              • 慢性咳嗽
              • 发热
              • 发绀
              • 血氧分压降低
              • 啰音
              • X线显示间质性肺炎
            • 卡西波肉瘤
          • 消化系统
            • 白念珠菌食管炎
          • 口腔
            • 鹅口疮
            • 舌毛状白斑
            • 复发性口腔溃疡牙龈炎等
          • 皮肤
            • 带状疱疹等
          • 眼部
            • 视网膜脉络膜炎
            • 弓形虫视网膜炎
          • 肿瘤
            • 恶性淋巴瘤
            • 卡西波肉瘤
  • 实验室检查
    • 一般检查
      • 血细胞减少
    • 免疫学检查
      • CD4+Tc检测绝对数量
    • 病毒及特异性抗原或抗体检测
      • 抗体检测
        • 是HIV感染诊断的金标准
          • 筛查试验（初筛和复筛）
        • ELISA等法检测gp24及gp120 抗体
      • 耐药检测
        • 测定基因型和表型变异了解药物变异情况
        • 在抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案的时候进行耐药检测
  • 诊断原则
    • 结合流行病学史、临床表现和实验室检查
  • 治疗
    • 高效抗反转录病毒治疗
      • 目标：最大限度抑制病毒复制
      • 六类十多种
        • 核苷类反转录酶抑制剂
          • 拉米夫定
            • 贫血溶血
          • 替诺福韦
        • 非核苷类反转录酶抑制剂
          • 奈韦拉平
          • 依非韦伦
        • 蛋白酶抑制剂
          • 利托那韦
          • 洛匹那韦
        • 融合抑制剂
        • 整合酶抑制剂
        • CCR5抑制剂
      • 注意剂量差别、常见药物不良反应（头痛恶心等），毒副作用（骨髓抑制肝肾损害等）
    • 免疫重建
      • 通过抗病毒治疗及其他医疗手段使感染者受损的免疫功能恢复或接近正常
      • 治疗的重要目标之一
      • 免疫重建炎症反应综合征
        • 在免疫重建过程中，患者出现一组临床综合征，临床表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染加重恶化
    • 治疗机会性感染
      • 肺孢子菌肺炎
        • 复方磺胺恶唑