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西医内科学风湿性疾病知识点,风湿性疾病是一类影响关节、肌肉及其周围软组织(包括肌腱、韧带、神经等)的疾病,其范围广泛,大约包含100多种不同的疾病。这类疾病大多与免疫系统有关,因此也被称为自身免疫性疾病。以下是对风湿性疾病的详细概述,根据课本及网课整理,欢迎指正!
编辑于2024-07-22 12:40:27西医内科学风湿性疾病知识点,风湿性疾病是一类影响关节、肌肉及其周围软组织(包括肌腱、韧带、神经等)的疾病,其范围广泛,大约包含100多种不同的疾病。这类疾病大多与免疫系统有关,因此也被称为自身免疫性疾病。以下是对风湿性疾病的详细概述,根据课本及网课整理,欢迎指正!
西医内科学消化系统疾病知识点,概括了慢性胃炎、消化性溃疡、溃疡性结肠炎(UC)、克罗恩病、肝硬化、肝性脑病、原发性肝癌、胰腺炎、消化道出血等内容,根据课本及网课整理,欢迎指正!
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西医内科学风湿性疾病知识点,风湿性疾病是一类影响关节、肌肉及其周围软组织(包括肌腱、韧带、神经等)的疾病,其范围广泛,大约包含100多种不同的疾病。这类疾病大多与免疫系统有关,因此也被称为自身免疫性疾病。以下是对风湿性疾病的详细概述,根据课本及网课整理,欢迎指正!
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类风湿关节炎
概述
类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病
基本病理改变
关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成
关节软骨和骨破坏
关节畸形和功能丧失
病因
遗传易感性
HLA-DRB1等位基因突变与RA发病相关
环境因素
感染如细菌、支原体和病毒
活化T细胞和巨噬细胞-释放细胞因子
活化B细胞-自身抗体,产生致炎因子
免疫紊乱:主要的发病机制
CD4+细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原提呈细胞(APC)浸润关节滑膜
病理
滑膜炎:关节表现的基础
RA的基本病理改变
炎细胞浸润,滑膜细胞增生,滑膜水肿、肥厚,血管翳形成-骨破坏
血管炎:关节外表现的基础
可发生在RA关节外的任何组织
类风湿结节
临床表现
关节表现
晨僵
持续时间>1h,活动指标
关节肿胀
受累关节均可肿胀,多呈对称性
关节痛与压痛
最早症状,最常出现的部位为腕、掌指、近端指间关节,多呈对称性,持续性,时轻时重,伴有压痛
特殊关节
颈椎关节80%、肩及髋关节、颞颌关节
关节畸形
晚期病人,最常见是掌指关节半脱位、手指尺偏和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”,表现及腕和肘关节强直
关节功能障碍
Ⅰ级
能胜任日常生活中各项活动
Ⅱ级
生活自理和工作,非职业活动受限
Ⅲ级
生活自理,但职业和非职业活动受限
Ⅳ级
生活不能自理,且丧失工作能力
关节外表现
皮肤类风湿结节
质硬、无压痛,对称性分布
见30%~40%,病情活动,男性多见
可发生于任何部位,多位于关节隆突部及受压部位的皮下
前臂伸面、尺骨鹰嘴下方、跟腱、滑囊等
类风湿血管炎
见于长病程、血清RF阳性且病情活动的RA
发病率不足1%,皮肤表现各异
血液系统
最常见正细胞正色素性贫血
贫血程度与关节的炎症程度相关
血小板增多与疾病活动度相关
Felty综合征
关节炎、脾大、中性粒细胞减少
部分贫血和血小板减少
心脏受累
心包炎最常见
多见于RF阳性、有类风湿结节的病人
肺
最常见
肺间质病变
胸膜炎
积液呈渗出性,糖含量低
结节样改变
肺内的类风湿结节
神经系统
神经受压、脊髓病变
眼
最常见于继发干燥综合征所致的干眼症
肾
很少累及肾,轻微膜性肾病
辅助检查
血液学改变
贫血、血小板升高与病情活动程度相关
炎症标志物
ESR、CRP常升高反映病情活动度
自身抗体
RF
分为IgM(主要)、IgG和IgA型
阳性率75%~80%
ACPA
包括抗APF、抗AKA、抗AFA、抗CCP和抗MCV
其中抗CCP敏感性、特异性均高,与疾病预后相关
关节滑液
呈淡黄色透明、黏稠状,滑液中的白细胞明显增多
关节影像学检查
X线检查
Ⅰ期
早期可见关节周围软组织肿胀、关节附近骨质疏松
Ⅱ期
关节间隙变窄
Ⅲ期
关节面出现虫蚀样改变
Ⅳ期
晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直
关节MRI
早期诊断极有意义,较X线敏感
关节超声
反映滑膜增生情况,指导关节穿刺及治疗
诊断
美国风湿病学会(ACR)1987年
晨僵
至少1小时(≥6周)
多关节炎
14个关节区中≥3个同时肿胀或积液(≥6周)
手关节炎
腕或掌指或近端指间关节肿胀(≥6周)
对称性关节炎
≥6周
皮下结节
类风湿因子
类风湿因子阳性(滴度正常人阳性率<5%)
X线
手和腕关节的X线改变
符合7项条目中至少4项可诊断RA,敏感性为94%,特异性为89%
ACR/EULAR2010年
6分或以上肯定RA诊断
新标准的特点
去除对称性,晨僵和类风湿结节
增加ESR、CRP炎性指标
强调了抗CCP抗体在诊断中作用
考虑了受累关节类型,强调小关节和MTP关节
病情活动指标
疲劳的程度
晨僵持续时间
关节疼痛和肿胀的数目和程度
炎性指标(如ESR、CRP等)
预后因素
病程
躯体功能障碍
关节外表现
血清中自身抗体是否阳性
早期出现X线提示的骨破坏
治疗
治疗措施
一般性治疗
药物治疗
最重要
初始治疗必须应用一种DMARDS
非甾体抗炎药(NSAIDs)、传统DMARDs、生物DMARDs、糖皮质激素(GC)及植物药
外科手术治疗
人工关节置换
较晚期有畸形并失去功能的关节
滑膜切除手术
易再生
药物治疗
非甾体抗炎药(NSAIDs)—缓解症状首选
具有镇痛抗炎作用
控制病情作用有限,应与DMARDs同服
需注意胃肠道反应等不良反应
避免两种或两种以上NSAIDs同时服用
选择性COX-2抑制剂可以减少胃肠道不良反应
NSAIDs可增加心血管事件的发生
传统DMARDs
较NSAIDs发挥作用慢,需1-6个月
不具备明显的镇痛和抗炎作用
可延缓和控制病情发展
早期使用DMARDs药物
可单用或两种及以上DMARDs药物联合
药物
甲氨蝶呤
主要作用机制
RA治疗的首选用药
本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶,使嘌呤合成受抑制
不良反应
肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制和口炎
来氟米特
主要作用机制
主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶,使活化淋巴细胞的生长受抑制
不良反应
肠道反应、肝损伤、脱发、骨髓抑制和高血压,致畸
抗疟药
主要作用机制
通过改变细胞溶酶体的PH,减弱巨噬细胞的抗原提呈功能和IL-1的分泌,也减少淋巴细胞活化
不良反应
视网膜损害
柳氮磺吡啶
主要作用机制
不十分清楚,本药在肠道分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶
5-氨基水杨酸抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子
关节炎病人服本药12周后,周围血活化淋巴细胞减少
不良反应
皮疹、粒细胞缺乏、对磺胺过敏者慎用
环孢素
主要作用机制
抑制IL-2合成和释放,抑制、改变T细胞的生长和反应
不良反应
血肌酐和血压上升
硫唑嘌呤
主要作用机制
抑制细胞核酸的合成功能
不良反应
肝肾受损、粒细胞减少症
生物DMARDs
TNF-α拮抗剂
IL-1拮抗剂
IL-6拮抗剂
CD20单克隆抗体
细胞毒T细胞活化抗原-4
适应症
DMARDs方案治疗未能达标,或存在有预后不良因素时
副作用
用药前应筛查结核,除外活动性感染和肿瘤
糖皮质激素(GC)
强大的抗炎作用
小剂量、短疗程
GC必须同时应用DMARDs
尽快递减GC用量至停用
有关节外表现,中到大量GC
关节腔注射不宜超过3次/年
注意补充钙剂和维生素D,避免骨质疏松
植物药制剂
雷公藤多苷、白芍总苷、青藤碱等
对缓解关节症状有较好作用
长期控制病情的作用尚待进一步研究证实
雷公藤多苷最为常用,应注意其性腺抑制、骨髓抑制、肝损伤等副作用
系统性红斑狼疮
概述
系统性红斑狼疮(SLE)是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病
疾病特点
以女性多见,20-40岁的育龄期女性
多系统受累的临床表现
存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体
病因
遗传
部分患者亲属中SLE的发病率高
易感基因
HLA-Ⅲ类的C2、C4缺失,HLA-Ⅱ类的DR2、DR3频率异常
环境因素
日光、紫外线、药物、微生物病原体等
雌激素
发病在更年期前女性多,男:女=1:9
病机分类
致病性自身抗体(以IgG型为主)
抗DNA抗体
可与肾组织直接结合导致肾小球损伤
抗血小板抗体及抗红细胞抗体
临床出现血小板减少和溶血性贫血
抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏
引起新生儿心脏传导阻滞
抗磷脂抗体引起抗磷脂综合征
血栓形成、PLT减少、习惯性自发性流产
抗核糖体抗体
与神经精神狼疮相关
致病性免疫复合物(SLE是一个免疫复合物)
主要机制
免疫复合物(IC)增高原因
机体清除IC的机制异常
IC形成过多(抗体扯多)
IC的大小不当而不能被吞噬或排出
结局
免疫复合物(IC)由自身抗体和相应自身抗原相结合而成,能够沉积在组织造成组织损伤
T细胞和NK细胞功能失调
主要机制
CD8T细胞和NK细胞功能失调,不能抑制CD4T细胞的作用
结局
CD4T细胞的刺激下,B细胞持续活化而产生自身抗体
病理
炎症反应和血管异常
特征性改变
苏木紫小体
洋葱皮样病变
狼疮性肾炎
临床表现
全身表现
主要表现
各种热型的发热
特点
以低、中度热为常见
皮肤与黏膜
主要表现
80%有皮疹,多无瘙痒
口腔及鼻黏膜溃疡和脱发(病情活动)
特点
以蝶形红斑最具特征性
浆膜炎
主要表现
多发性浆膜炎
特点
双侧中小量胸腔积液,中小量心包积液
肌肉关节
主要表现
关节痛多见指、腕、膝关节
肌痛和肌无力,5%-10%出现肌炎
特点
对称性多关节疼痛、肿
多无关节骨破坏
肾脏
主要表现
27.9%-70%肾脏受累
特点
狼疮性肾炎
心血管
主要表现
常出现心包炎
可出现疣状心内膜炎
10%有心肌损害
特点
纤维蛋白性心包炎或渗出性心包炎
发生心包填塞者少见
肺部表现
主要表现
肺间质病变
肺动脉高压在SLE病人中并不少见
2%弥漫性肺泡出血(DAH)
特点
肺泡灌洗液呈血性可诊断DAH
肺动脉高压提示SLE预后不良
神经系统
主要表现
神经精神狼疮又称“狼疮脑病”
中枢系统和外周神经系统均累及
特点
病理基础
脑局部血管炎的微血栓、来自Libman-Sack心瓣膜赘生物脱落的小栓子,或针对神经细胞的自身抗体、或并存抗磷脂综合征
消化系统
主要表现
部分病人为首发
特点
早期出现肝损伤与预后不良相关
少数病人急腹症与活动性相关
血液系统
主要表现
活动性SLE中血红蛋白下降、白细胞和(或)血小板减少常见
特点
10%Coombs试验阳性的溶血性贫血
血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关
抗磷脂综合征
主要表现
出现在SLE的活动期
特点
动脉和(或)静脉血栓形成、反复自发流产、PLT减少
干燥综合征
主要表现
30%有干燥综合征并存
特点
唾液腺和泪腺功能不全
眼部表现
主要表现
15%病人右眼病变
特点
原因是视网膜血管炎
早期治疗,多数可逆转
辅助检查
一般检查
血、尿、肝肾、脑脊液
三系减少,网织红细胞增加
狼疮脑病者常有脑脊液压力及蛋白含量的升高,但细胞数、氯化物和葡萄糖水平多正常
补体
总补体(CH50)、C3和C4
C3低下常提示有SLE活动
C4低下除表示SLE活动性外,尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表现
病情活动度指标
抗dsDNA抗体、补体、CSF变化、蛋白尿增多和炎症指标升高(ESR、CRP、PLT增加)
肾活检病理
对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值
X线及影像学检查
有助于早期发现器官损害
抗核抗体谱
抗核抗体(ANA)
见于几乎所有的SLE患者,但特异性低,可作为最佳筛选实验
抗双链DNA(dsDNA)抗体
特异性抗体,抗dsDNA抗体的含量与疾病活动性密切相关
抗ENA抗体
抗Sm抗体
特异性99%,敏感性仅25%,有助于早期和不典型患者的诊断或回顾性诊断,它与病情活动性不相关
抗RNP抗体
阳性率40%,特异性不高,往往与SLE的雷诺现象和肺动脉高压相关
抗SSA(Ro)抗体
SLE中出现光过敏、血管炎、皮损、白细胞减低、平滑肌受累、新生儿狼疮等
抗SSB(La)抗体
与抗SSA抗体相关联,与继发干燥综合征有关,但阳性率低于SSA(Ro)抗体
抗rRNP抗体
往往提示有NP-SLE或其他重要内脏的损害
抗磷脂抗体
抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2-糖蛋白1(β2GPI)抗体、梅毒血清试验假阳性
结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性APS
抗组织细胞抗体
抗红细胞膜抗体、抗血小板相关抗体、抗神经元抗体
Coombs试验、血小板减少、NP-SLE
其他
部分病人血清可出现RF,少数病人可出现抗中性粒细胞胞浆抗体
诊断
颊部红斑
固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位
盘状红斑
片状高起于皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓
陈旧病变可发生萎缩性瘢痕
光过敏
对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到
口腔溃疡
经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性
关节炎
非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛、肿胀或积液
浆膜炎
胸膜炎或心包炎
肾脏病变
尿蛋白>0.5g/24h或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)
神经病变
癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱
血液学疾病
溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少
免疫学异常
抗dsDNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)
抗核抗体
在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度异常
上述11项指标中,符合4项或4项以上者,在除外感染、肿瘤和其它结缔组织病后,可诊断SLE
治疗
一般治疗
心理治疗,急性期卧床,避免诱发的药物、紫外线照射,不使用活疫苗
对症治疗
对发热、关节痛以NSAIDs,抗狼疮脑病等治疗
激素
诱导缓解期
泼尼松剂量为每日0.5-1mg/kg
病情稳定后2周或6周后缓慢减量
以<10mg/d泼尼松的小剂量长期维持
狼疮危象“心肺脑肝肾+血管液”
指急性的危及生命的重症SLE,包括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎
激素冲击疗法
甲泼尼龙500-1000mg,静脉滴注每天1次,连用3-5天为1疗程
如病情需要,1-2周后可重复使用
免疫抑制剂
基础用药
羟氯喹
适应症
病情活动加用
优点
控制SLE活动;减少复发;减少长期激素需要量和副作用
诱导缓解期
首选CTX或MMF治疗,至少用6个月
维持治疗
选择1-2种免疫抑制剂长期维持
药物治疗
环磷酰胺(CTX)
胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、诱发感染、肝功能损害、性腺抑制、致畸、出血性膀胱炎、远期致癌性
吗替麦考酚酯(MMF)
胃肠道反应、骨髓抑制、感染、致畸
环孢素(CsA)
胃肠道反应、多毛、肝肾功能损伤、高血压、高尿酸血症、高血钾
他克莫司(FK506)
高血压、胃肠道反应、高尿酸血症、肝肾功能损伤、高血钾
甲氨蝶呤(MTX)
胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制,偶见肺纤维化
硫唑嘌呤(AZA)
骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害
来氟米特(LEF)
腹泻、肝功能损害、皮疹、WBC下降、脱发、致畸
羟氯喹(HCQ)
眼底病变、胃肠道反应、神经系统症状、偶有肝功能损害
雷公藤多苷
性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损伤、皮损
其他药物治疗
静脉注射大剂量免疫球蛋白(ⅣIG);血浆置换;造血干细胞;间充质干细胞移植
子主题
生物制剂:抗CD20单抗,贝利木单抗
合并抗磷脂综合征的治疗
应用阿司匹林或华法林抗血小板、抗凝治疗
SLE与妊娠
妊娠适应症
病情处于缓解期达半年以上者
无中枢神经系统、肾脏或其他脏器严重损害
口服泼尼松剂低于5mg/d的病人
妊娠期用药
免疫抑制剂停用6月以上者
影响小
羟氯喹(可全程)和硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司
有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者,应服阿司匹林
激素除外地塞米松和倍他米松,按需使用
应用免疫抑制剂及大剂量激素者产后避免哺乳
妊娠禁忌症
非缓解期