病理学 第五章 免疫性疾病

一.适用人群：1.西综306考研病理学部分；2.病理学期末复习；3.阶段考试；二.导图备注说明：1.红色字体是2004-2024年考研真题中所涉及的知识点；2.红色填充的部分是2004-2024年考研真题中所涉及的知识点摘要；三.版权问题：1.制作不易，故仅限于个人学习，如要转载，请备注出处；2.参考书籍是人民卫生出版社《病理学》第9版；3.个人制作，如有错误，欢迎留言批评指正。

第五章 免疫性疾病

• 第一节 自身免疫病
  • 概念
    • 由机体自身产生的自身抗体或致敏淋巴细胞，破坏自身组织和细胞，导致组织和器官功能障碍的原发性免疫性疾病
  • 诊断依据
    • （1）有自身免疫应答的存在
    • （2）排除继发性免疫应答的可能
    • （3）排除其他病因的存在
  • 发病机制
    • （1）自身免疫耐受性的丧失（根本机制）和隐蔽抗原的暴露
      • ①免疫耐受
        • 机体对某种特定的抗原不产生免疫应答
      • ②自身耐受
        • 机体对自身组织抗原不产生免疫应答
    • （2）遗传因素
    • （3）感染、组织损伤和其他因素
  • 分类
    • （1）单器官/细胞受累
    • （2）多器官/系统性受累（胶原病/结缔组织病）
      • ①系统性红斑狼疮
        • 概述
          • 是一种常见的全身性自身免疫病，由抗核抗体为主的多种自身抗体引起
        • 病因与发病机制
          • 遗传因素
          • 免疫因素
          • 其他因素
        • 组织损伤机制
          • 由Ⅲ型超敏反应（又称免疫复合物型变态反应，是由中等大小可溶性的抗原抗体复合物沉积到毛细血管壁或组织中，激活补体或进一步招引白细胞造成）引起
        • 病理变化
          • 系统性红斑狼疮发病时，肾脏、皮肤、血管及结缔组织中免疫复合物沉积，可导致全身急性坏死性小动脉、细动脉炎和血管纤维素样坏死（系统性红斑狼疮的特征性病变）
            • 皮肤
              • 免疫荧光显示真皮与表皮交界处有IgG、IgM及补体C3的沉积，形成颗粒或团块状的荧光带，即“狼疮带”，对本病有诊断意义
            • 肾
              • 急性期的特征性病变
                • 弥漫增生性狼疮肾炎中内皮下大量免疫复合物的沉积
              • 狼疮肾炎的最具诊断意义的病变/特征性病变
                • 苏木素小体的出现
              • 主要死亡原因
                • 肾衰竭
            • 心
              • Libman-Sacks血栓性心内膜炎是由系统性红斑狼疮引起的非细菌性疣赘性心内膜炎，常累及二尖瓣和三尖瓣
            • 关节
            • 脾
      • ②类风湿关节炎
        • 概述
          • 是以多发性和对称性增生性滑膜炎为主要表现的慢性全身性自身免疫病
        • 病因和发病机制
          • 具有特异性的自身抗体
            • 抗IgG、Fc片段抗体
        • 病理变化
          • 关节病变
            • ②修复损伤组织
          • 关节以外的病变
            • 手足小关节为最常见部位，受累关节表现为慢性滑膜炎
              • 滑膜细胞肥大增生，呈多层，可形成绒毛状突起
              • 滑膜下结缔组织多量淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润（浸润的主要是淋巴细胞，其次是浆细胞，两者是类风湿关节炎滑膜内浸润的特征性细胞），可见淋巴滤泡形成
              • 大量新生血管形成
              • 高度血管化、炎细胞浸润、增生状态的滑膜覆盖于关节软骨表面形成血管翳
      • ③口眼干燥综合征
      • ④炎性肌病
      • ⑤系统性硬化
• 第二节 免疫缺陷病
  • 概念
    • 是一组因免疫系统发育不全或遭受损害引起免疫功能缺陷而导致的疾病
  • 分类
    • （1）原发性免疫缺陷病
      • 分类
        • 体液免疫缺陷为主
        • 细胞免疫缺陷为主
        • 两者兼有的联合性免疫缺陷
      • 图示
    • （2）继发性免疫缺陷病
      • 获得性免疫缺陷综合征
        • 病因
          • 由人类免疫缺陷病毒（HIV）（单链RNA病毒）引起
        • 传播途径
          • ①性接触传播
            • 异性性接触、同性性接触、双性性接触
          • ②血道传播
            • 使用被病毒污染的针头做静脉注射、含有病毒血液和血制品的应用
          • ③母-婴传播
            • 胎盘、哺乳、黏膜接触
          • ④医务人员职业性传播
            • 少见
        • 发病机制（HIV病毒可感染的细胞）
          • ①HIV感染CD4+T细胞（又称辅助性T淋巴细胞，是HIV感染细胞时入侵的主要门户）
            • CD4+T细胞在HIV直接和间接作用下，大量破坏、功能受损，导致细胞免疫缺陷，促进并发各种严重的机会性感染和肿瘤
          • ②HIV感染组织中单核巨噬细胞
            • HIV由抗体包被进入巨噬细胞，巨噬细胞成为HIV的储存场所，可携带病毒通过血-脑屏障，引起中枢神经系统感染
          • ③HIV感染淋巴结生发中心的滤泡树突状细胞
        • 病理变化
          • ①淋巴组织的变化
            • 早期
              • 早期淋巴结肿大，镜下淋巴滤泡明显增生
            • 晚期
              • 晚期淋巴结病变尸检时才能看到/淋巴细胞大量减少/血管成纤维组织增生/淋巴滤泡消失
            • 脾、胸腺淋巴结减少
            • 以纤维蛋白原渗出为主，继而形成纤维蛋白即纤维素
          • ②继发性感染
            • 多发机会性感染
          • ③恶性肿瘤
            • Kaposi肉瘤（30%）（继发肿瘤中最常见）/淋巴瘤
        • 临床病理联系
          • 潜伏期长
            • HIV感染的临床分类
              • ①A类
              • ②B类
              • ③C类
            • 按病程分类
              • ①早期或急性期
              • ②中期或慢性期
              • ③后期或危险期
          • 最常见的机会感染病毒是CMV（巨细胞病毒）
          • 由于传播途径、免疫缺陷等原因，艾滋病患者感染乙肝病毒（HBV）、人乳头瘤病毒（HPV）、EB病毒（EBV）的风险高于普通人
        • 完全型艾滋病的诊断标准
          • ①血清抗HIV抗体阳性
          • ②CD4+T淋巴细胞显著减少
          • ③伴有条件感染和恶性肿瘤的艾滋病
            • 条件感染最常见的是肺孢子虫性肺炎，发生了约为70%-80%
            • 恶性肿瘤中最常见的是Kaposi肉瘤，发生率约为30%
• 第三节 器官和骨髓移植
  • 移植的分类
    • （1）自体移植
    • （2）同种异体移植
    • （3）异种移植
  • 移植免疫反应的分类
    • （1）宿主抗移植物反应
    • （2）移植物抗宿主反应
  • 移植排斥反应机制
    • （1）单向移植排斥理论
      • T细胞介导的排斥反应
        • T细胞介导的迟发性超敏反应与细胞毒作用对移植物的排斥发挥重要作用
      • 抗体介导的排斥反应
        • ①超急性排斥反应发生在移植前机体已有循环HLA抗体的受者，移植后立刻发生排斥反应
        • ②在原来并未致敏的个体中，随着T细胞介导的排斥反应的形成，可同时有抗HLA抗体的产生，造成移植物损害
    • （2）双向移植排斥理论
      • ①同时发生宿主抗移植物反应和移植物抗宿主反应两者共存
      • ②在免疫抑制剂的作用下，相互免疫应答因诱导各种免疫调节机制而逐渐减弱，最终达到一种无反应状态，形成供、受者白细胞共存的微嵌合现象
  • 实体器官移植排斥反应
    • （1）超急性排斥反应
      • 原因
        • ①受者血液中已有供体特异性循环HLA抗体
        • ②受者、供者ABO血型不符
      • 本质
        • Ⅲ型超敏反应，抗原抗体复合物可引发移植物血管胶原纤维肿胀崩解，使血管壁发生纤维素样坏死
      • 特点
        • ①移植后数分钟至数小时出现
        • ②目前术前采用组织交叉配型，本型已少见
      • 病理变化
        • 移植肾肉眼观，色泽由粉红色迅速转变为暗红色，伴出血或梗死，出现花斑状外观，镜下表现为广泛的急性小动脉炎伴血栓形成及缺血性坏死
    • （2）急性排斥反应
      • 原因
        • ①移植后未经治疗者：发生在移植后数天内
        • ②经免疫抑制治疗者，可在数月或数年后突然发生
      • 特点
        • ①可以以细胞免疫为主
          • CD8+CTLs直接破坏植物细胞/CD4+Th细胞分泌细胞因子，诱发炎症，损伤移植物
        • ②可以以体液免疫为主
          • 抗体与血管内皮结合，通过经典途径激活补体，产生炎症和内皮损伤
      • 临床表现
        • 细胞型排斥反应表现为骤然发生的移植肾衰竭
      • 病理变化
        • ①细胞型排斥反应（属于Ⅳ型超敏反应）
          • 肾间质明显水肿，CD4+和CD8+T细胞为主的单个核细胞浸润，肾小球及肾小管周围毛细血管中有大量单个核细胞并侵袭肾小管壁，即肾小管炎，可引起局部肾小管坏死。因此CD3分子的功能是转导TCR识别抗原所产生的活化信号
        • ②血管型排斥反应（属于Ⅱ型超敏反应）
          • 抗体及补体的沉积引起血管损伤，随后出现血栓形成及相应部位的梗死
          • 亚急性血管炎表现为成纤维细胞、平滑肌细胞核泡沫状巨噬细胞增生引起血管内膜增厚，常导致管腔狭窄或闭塞
    • （3）慢性排斥反应
      • 特点
        • 治疗效果不佳，已成为移植物长期存在的一个主要障碍
      • 临床表现
        • 慢性进行性移植器官损害直至功能衰竭
      • 病理变化
        • 血管内膜纤维化，引起管腔严重狭窄，导致肾缺血，表现未肾小球萎缩、纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩，肾间质纤维化伴单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润
  • 骨髓移植排斥反应
    • 面临的问题
      • （1）移植物抗宿主病
        • 原因
          • 发生于具有免疫活性细胞或前体细胞的骨髓，植入由于原发性疾病或因采用药物、放射线照射而导致免疫功能缺陷的受者体内
        • 分类
          • ①急性
          • ②慢性
        • 特点
          • ①致死性并发症
          • ②通过HLA配型降低排斥反应的强度
          • ③去除供者骨髓中的T细胞可降低发生率，但同时增加了失败率和白血病复发的几率
      • （2）移植排斥反应
        • 同种异体骨髓移植的排斥反应由宿主的T细胞核NK细胞介导