3-食管癌

内科学-消化系统疾病-食管癌原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，主要为鳞癌和腺癌，不伴有淋巴结转移，内镜下呈充血、糜烂、斑块和乳头状，临床上以进行性吞咽困难为进展期的典型症状。

3-食管癌

• 概念
  • 原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，主要为鳞癌和腺癌，不伴有淋巴结转移，内镜下呈充血、糜烂、斑块和乳头状，临床上以进行性吞咽困难为进展期的典型症状
• 流行病学
  • 农村>城市；男性>女性；中老年易患；地区性分布
• 发病机制
  • （1）亚硝胺类化合物和真菌毒素
  • （2）慢性理化刺激及炎症：喜食粗糙和过烫的食物、长期饮酒和吸烟，喜食高淀粉食物，很少或不吃蔬菜和水果
  • （3）维生素（A、B2、C、E、叶酸等）、锌、硒、钼等微量营养素缺乏
  • （4）有家族聚集倾向（遗传因素）
• 病理生理（好发于食管中段）
  • （1）大体病理
    • ①早期食管癌：：局限于黏膜层和黏膜下浅层，不伴有淋巴结转移
    • ②进展期食管癌：癌组织累及食管全周、突入腔内或穿透管壁侵犯临近组织或器官
      • ①分型：髓质型/蕈伞型/溃疡型/缩窄型
      • ②癌组织逐渐累及食管全周、突入腔内或穿透管壁侵犯邻近器官，食管癌手术切除率为58%～92%，早期切除可达到根治效果
  • （2）组织病理：我国以鳞癌为主，少数为腺癌（和Barrett食管恶变有关）
  • （3）扩散和转移方式
    • ①直接蔓延：穿透食管壁后向周围组织及器官蔓延
    • ②淋巴转移：食管癌的主要转移方式
    • ③血行转移：晚期食管癌常见的转移方式，主要转移至肝、肺、骨
• 临床表现
  • （1）早期症状（不典型）
    • 胸骨后不适、烧灼感及针刺或牵拉样疼痛，有食物通过缓慢、滞留或轻度哽噎感
  • （2）进展期（中晚期）症状
    • ①进行性吞咽困难（进展期食管癌的典型症状）：由固体食物咽下困难发展到液体食物也不能咽下（中期）
    • ②食管反流与呕吐
    • ③咽下疼痛
    • ④其他症状
      • ①声嘶：肿瘤压迫喉返神经（晚期）
      • ②呃逆：肿瘤侵犯膈神经
      • ③呕血和或黑便：坏死破溃或侵犯血管引起血管破裂（肿瘤侵犯到血管时不做胃镜）
      • ④肝功能受损、黄疸、肝衰竭：出现肝转移
      • ⑤呼吸困难：侵入气管、支气管引起食管-（支）气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿
      • ⑥疼痛：发生了骨转移
      • ⑦致死性大出血：侵犯主动脉
      • ⑧持续胸背痛
      • ⑨进食时呛咳
  • （3）晚期病人呈恶病质（极度的消瘦和水电解质紊乱）
  • （4）体征
    • ①早期症状缺如
    • ②晚期出现消瘦、贫血、营养不良、脱水或恶病质
    • ③出现转移后常可触及肿大而质硬的浅表淋巴结或肿大而有结节的肝脏，少数病人出现腹腔或胸腔积液
• 辅助检查
  • （1）内镜（是食管癌的首选诊断方法）：食管镜/胃镜
    • ①早期食管癌
      • ①食管黏膜局限性充血，触之易出血
      • ②黏膜局限性糜烂，呈点、片状分布，边缘不整，形如地图
      • ③黏膜表面粗糙不平，呈小颗粒状或大小不等的斑块，色潮红
      • ④呈息肉或小蕈伞型肿物，向腔内生长
      • ⑤血管消失，点染坏死局部不着色
    • ②晚期食管癌：
      • ①肿块呈采花样或结节状
      • ②食管黏膜水肿充血或苍白发硬，触之易出血
      • ③晚期肿瘤形成溃疡或造成管腔狭窄
  • （2）食管钡剂造影（病人不宜行内镜检查时的检查方法）
    • ①黏膜皱襞破坏，代之以杂乱不规则的影响
    • ②管腔局限性狭窄，病变处食管僵硬，近端食管扩张
    • ③不规则充盈缺损或龛影
  • （3）CT：清晰显示食管与临近组织器官的解剖关系、肿瘤外侵程度及转移病灶
  • （4）超声内镜（EUS）：判断食管癌的壁内浸润深度、肿瘤对周围器官的侵犯情况以及有无异常肿大的淋巴结
  • （5）PET-CT：判断有无远处转移
• 诊断（典型病史+胃镜检查及病理活检）
• 鉴别诊断
  • （1）贲门失弛缓症
    • ①间歇性咽下困难、食物反流和胸骨后不适或疼痛，多见于青壮年病程长，无进行性消瘦
    • ②食管钡剂造影可见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段扩张明显
  • （2）胃食管反流病
    • 反酸烧心伴胸骨后不适
  • （3）食管良性狭窄
  • （4）癔球病：女性多见，主要症状为咽部异物感，进食时消失，常由精神因素诱发，多无器质性食管病变
  • （5）其他：食管平滑肌瘤/食管裂孔疝/食管静脉曲张/纵隔肿瘤/食管周围淋巴结肿大/左心房增大/主动脉瘤/食管憩室
• 治疗
  • （1）内镜治疗
    • ①早期食管癌：内镜黏膜切除术/多环套扎内镜黏膜切除术/内镜黏膜下黏膜剥离术（早期食管癌最佳治疗手段）/内镜下非切除手术
    • ②进展期食管癌：单纯扩张/食管内支架置放术/内镜下癌肿消除术
  • （2）手术治疗
    • ①根治食管癌
    • ②禁忌症
      • ①心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病不能耐受手术者
      • ②Ⅳ期及部分Ⅲ期食管癌（侵及主动脉及器官的T4病变）
  • （3）放射食治疗：适用于上段食管癌及有手术禁忌者
  • （4）化学治疗：适用于不能手术或放疗的晚期病人
  • （5）靶向治疗和免疫治疗
• 预后
  • 预后不良的因素
    • 病灶位于食管上段、病变长度超过5cm、已经侵犯食管肌层、癌细胞分化差或伴有转移者