第十章 功能性肠病(functional gastroin

内科学-消化系统疾病-功能性肠病，一组慢性、反复发作的胃肠道症状、而无器质性改变的胃肠道功能性疾病，临床表现主要是胃肠道的相关症状，因症状特征而有不同的命名

第十章 功能性肠病 (functional gastrointesinal disorders,FGIDs)

• 概念
  • 一组慢性、反复发作的胃肠道症状、而无器质性改变的胃肠道功能性疾病，临床表现主要是胃肠道的相关症状，因症状特征而有不同的命名
• 分类
  • 1.功能性消化不良 （functional dyspepsia，FD）
    • 概念
      • 起源于胃和十二指肠但不能用器质性、系统性或代谢性疾病解释的一个或一组症状，以餐后饱胀、中饱、中上腹痛、烧灼感症状为主，也可见腹胀、嗳气、恶心和呕吐
    • 病因和发病机制
      • （1）胃肠动力障碍
      • （2）内脏感觉过敏
      • （3）胃对食物的容受性舒张功能下降
      • （4）胃酸分泌增加和胃、十二指肠对扩张、酸、其他腔内刺激的高敏感性
      • （5）幽门螺旋杆菌感染
      • （6）精神和社会因素
      • （7）脑-肠互动异常
    • 临床表现（无特征性的临床表现）
      • （1）餐后饱胀和早饱
      • （2）中上腹痛：餐后痛、无节律
      • （3）消化道外表现：患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中
    • 诊断标准
      • 诊断标准（罗马Ⅳ诊断标准）
        • （1）存在以下1项或多项
          • ①餐后饱胀不适
          • ②早饱不适感
          • ③中上腹胀痛
          • ④中上腹烧灼不适感
        • （2）呈持续或反复发作的慢性过程（症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上（1）诊断标准
        • （3）常规检查（包括胃镜检查）未发现可解释症状的器质性、系统性或代谢性疾病的证据
        • （4）症状和排便无关
      • 诊断程序
        • （1）全面病史采集和体格检查
        • （2）排除器质性病变
          • ①有报警症状和体征（45岁以上，近期出现消化不良症状，有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸，消化不良症状进行性加重，有消化道肿瘤家族史，发热）®全面检查直至找到病因
          • ②无报警症状和体征®基本的实验室检查+胃镜检查
      • 辅助检查：血常规/血沉/粪潜血试验/上消化道内镜/肝胆胰超声/腹部CT/Hp检测/肝肾检查/血糖/甲状腺功能/胸部X线检查
    • 鉴别诊断：消化性溃疡/胃癌/肝胆胰疾病/药物引起的上消化道症状/糖尿病、肾脏病、风湿免疫行疾病和精神性疾病引起的上消化道症状/胃食管反流病/肠易激综合征/与其他功能性胃肠病并存（症状重叠）
    • 治疗
      • （1）一般治疗：良好的饮食习惯/避免烟酒和非甾体类抗炎药/在不改变热量的基础上减少食物的容量和脂肪的成分
      • （2）药物治疗
        • ①抑酸药物：PPI和H2受体拮抗剂
        • ②促胃肠动力药：西尼必利、伊托必利、莫沙必利、多潘立酮、曲美布汀
        • ③助消化药：消化酶制剂
        • ④调节内脏感觉阈：5-HT拮抗剂和阿片受体激动剂提高胃扩张的感觉阈值，明显缓解消化道不良症状
        • ⑤试验性用药：若患者无报警症状和体征无心理异常，可给予2-4周的治疗，如果无效果，可以进行进一步的检查确定是否有器质性消化不良
      • （3）心理和行为疗法
        • ①阿米替林；②选择性抑制5-HT再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀；③若患者心理压力大，疑病，可以适当检查缓解病人焦虑；
    • 预后：症状反复间断发作影响生活质量，但呈良性过程
  • 2.肠易激综合征 （irritable bowel syndrome，IBS）
    • 概念
      • 以腹痛伴排便习惯改变而无器质性病变的功能性肠病，临床上除腹痛外，腹胀或腹部不适症状也比较常见，常伴腹泻或便秘
    • 流行病学
      • （1）以中青年居多；（2）有家族聚集倾向
    • 病因和发病机制
      • （1）胃肠动力异常：①便秘型IBS；②腹泻型IBS
      • （2）内脏高敏感性
      • （3）肠道感染
      • （4）脑-肠调节轴异常：脑-肠轴通过5-HT联系
      • （5）肠道微生态失衡：粪菌移植（将IBS患者的粪便移植给无菌鼠，无菌鼠一段时间后出现肠道传输加快的现象）
      • （6）精神心理障碍（最重要的因素）：IBS病人焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人，对应激反应更敏感和更强烈
      • （7）饮食因素：食物不耐受、食物过敏、FOMAPs饮食可以诱发IBS
    • 临床表现（无腹部阳性体征）
      • （1）腹痛
        • ①下腹和左下腹多见，排气或排便后缓解；②夜间少发
      • 排便习惯和粪便形状的改变
        • （2）腹泻
          • ①粪便呈糊状或稀水样，一般每日3-5次；②带有黏液但无脓血
        • （3）便秘
          • ①排便困难、粪便干结、量少、呈羊粪状或细杆状；②表面可附黏液，伴有腹胀和排便不尽感
      • （4）肠道外表现：患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状
    • 诊断
      • （1）近3个月内发作至少每周1次，伴下面2项或3项以上症状
        • ①反复发作的腹痛、腹胀和腹部不适与排便相关
        • ②伴有粪便性状的改变
        • ③伴有排便频率的改变
      • （2）呈持续或反复发作的慢性过程（症状持续至少6个月，近3个月症状符合(1)诊断标准
      • （3）常规检查（包括结肠镜检查）未发现可解释症状的器质性、系统性或代谢性疾病的证据
      • （4）辅助检查：血常规、血生化/甲状腺功能检测（甲亢可以使肠蠕动增加）/CRP和粪钙卫蛋白（炎症性肠病的指标，数值可以反映炎症的程度）/粪便常规+OB（IBS合并痔疮容易需要和器质性病变鉴别/结肠镜检查（可以治疗）/腹部超声或CT
    • 鉴别诊断：①与结直肠癌、炎症性肠病、乳糜泻、乳糖不耐受等疾病鉴别；②有报警症状的患者借助结肠镜检查和钡剂灌肠检查（可以从外面观察到整个肠道的运动）排除器质性病变
    • 治疗（可改善症状但无法去除病因）
      • （1）一般治疗
        • ①医患沟通：告知病人是功能性疾病，不会危及生命，消除病人恐惧
        • ②指导患者：建立良好的饮食习惯/调整生活方式/低FOMAPs饮食显著改善IBS症状
      • （2）对症治疗
        • ①腹痛
          • ①解痉药：钙拮抗药（匹维溴铵、奥替溴铵、阿尔维林）和抗胆碱药（阿托品）
          • ②调节内脏感觉药：5-HT3选择性拮抗剂和5-HT4受体激动剂
        • ②腹泻
          • 止泻剂：洛哌丁胺/蒙脱石散
        • ③便秘
          • ①导泻药：聚乙二醇（含醇类的容易导致腹胀）、乳果糖、山梨醇
          • ②促动力药：伊托必利、莫沙必利、马来酸曲美布丁
          • ③促分泌剂
        • ④神经递质调节药
        • ⑤肠道微生态制剂
        • ⑥抗抑郁药
          • ①阿米替林
          • ②选择性抑制5-HT再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀
      • （3）心理和行为疗法
      • （4）外科治疗/中医治疗
    • 预后：良性过程，但症状反复发作影响生活质量，但不影响全身情况