水钠代谢紊乱

这是一个关于水钠代谢紊乱的思维导图，水钠代谢紊乱是临床上常见的一种电解质紊乱状态，主要表现为体内水分和钠离子的平衡被打破。

水钠代谢紊乱

• 分类
• 脱水
  • 脱水必导致细胞外液↓
  • 分类
    • 低渗性脱水(细胞外液↓合并低血钠)
    • 高渗性脱水(细胞外液↓合并高血钠)
    • 等渗性脱水(细胞外液↓合并钠正常)
  • 低渗性脱水 (低容量性低钠血症)
    • 分类
      • 轻度 Na⁺＜135mmol/L 尿中 Na少 头晕
      • 中度 Nacl＜0.5-0.75g Na⁺＜130mmol/L 厌食 视力模糊
      • 重度 Nacl＜0.75-1.25g Na⁺＜120mmol/L 表情淡漠 严重休克
    • 特点 失钠大于失水 血清钠浓度＜135mmol/L 血浆渗透压＜280mOsm/(kg.H₂O）伴有细胞外液减少
    • 原因和机制
      • 原因 体液大量丢失
        • 肾外失钠
          • 丢失等渗或者低渗体液
          • 呕吐、腹泻（消化道常见）
          • 大汗、大面积烧伤（皮肤)
          • 胸水、腹水（第三间隙）
        • 肾性失钠
          • 经肾失钠或者过度利尿
          • 长期使用排钠性利尿剂
          • 集合管泌氢障碍（肾小管酸中毒）或醛固酮不足
          • 急性肾衰多尿期，慢性髓质高渗区难形成（肾实变）
          • 醛固酮分泌不足（肾上腺皮质功能不全）
      • 对机体影响
        • 易发生休克
          • 低钠→细胞外液减少
          • 血浆渗透压降低→抑制渴觉中枢，无渴感
          • ADH↓
        • 脱水体征明显
          • 细胞外液低渗→水向细胞内转移→血液浓缩→血浆渗透压升高→组织间液↓→皮肤弹性减弱眼窝凹陷
          • 细胞间液↓→细胞内液增多→引起脑细胞肿胀→头晕恶心，严重时会表情淡漠
        • 尿量的变化
          • 细胞外液低渗→血浆渗透压↓→ADH分泌↓→肾对水的重吸收↓→尿量无明显↓而尿比重降低
          • BV和BP↓→ADH↑→重吸收↑→尿量↓
            • 晚期严重时血容量↓ 尿量有多变少代表病情加重
        • 尿钠的变化
          • 肾性失钠：尿钠↑
          • 肾外失钠：BV和BP↓→ADH↑→尿钠↓
  • 高渗性脱水 低血容量性高钠血症
    • 特点
      • 失水大于失钠
      • 血清钠＞150mmol/L 血浆渗透压＞310
      • 细胞内外液均减少
      • 血钠浓度增高但体内总钠量可能减少
    • 分类
      • 轻度 水丢失体重的2-4%
      • 中度 水丢失体重4-6%
      • 重度 水丢失体重的＞6%
    • 原因
      • 摄入水不足(一般不常见除非渴觉中枢障碍)
      • 水丢失过多
        • 经呼吸道丢失 过度通气如代酸中毒
        • 经皮肤丢失 发热甲亢等
        • 尿崩症
          • 中枢尿崩症
            • ADH↓→.水丢失过多
          • 肾性尿崩症
            • 肾远曲小管和集合管对ADH反应降低
        • 渗透性利尿如高蛋白饮食
        • 经消化道如呕吐，腹泻等
    • 对机体影响
      • 口渴
        • 细胞高渗刺激渴觉中枢
        • 血容量↓→唾液↓
      • 血浆渗透压↑→BV↓→ADH↑→尿量↓ 早期 BV下降不明显→AID分泌增多不明显→尿钠含量无明显变化 晚期BV↓→AID↑→尿钠↓
      • 细胞内液向细胞外液流，不易发生休克 细胞内外液均减少
      • 中枢神经障碍：细胞内液向细胞外液转移→脑细胞脱水→引起昏迷嗜睡 脑细胞脱水严重→脑体积↓→颅脑和脑皮质之间血管张力↑→局部脑出血
      • 脱水热 汗腺细胞脱水→汗腺分泌↓→皮肤蒸发水分↓→体温↑
      • 尿钠由多变少代表病情严重化
  • 等渗性脱水
    • 特点水钠成比例丢书 血容量↓ 血清钠浓度和血浆渗透压都在正常范围内
    • 等渗性脱水不处理会变成高渗性脱水 只补水会变成低渗性脱水
• 水中毒
  • ADH受副交感神经支配 应激时交感神经兴奋→副交感↓→ADH↑
  • 常见于急性肾功能不全
  • 细胞内外液↑ 中枢神经障碍
  • 是低渗性液体在体内潴留的过程 高容量性低钠血症
• 水肿
  • 过多的液体在组织间隙或者体腔堆积称为水肿 若在体腔则称为积水
  • 分类
    • 按范围分为 全身性和局部性
    • 按发病原因分为 肾性 心性 肝性 营养不良性等
    • 按器官组织分为 皮下 脑 肺水肿等
  • 特点
    • 水肿液特点
      • 漏出液
        • 比重低于1.05 蛋白含量低于25g/.L 细胞数少于100/ul
      • 渗出液
        • 是毛细血管通透性增高所致
        • 比重高 蛋白质含量高 细胞数多
    • 皮肤特点
      • 显性水肿 又称凹陷性水肿
      • 显性水肿之前组织液增多 成为隐形水肿
    • 水肿症状
      • 心性水肿
        • 出现于低垂部位
      • 肾水肿
        • 出现于眼睑和面部
      • 肝性水肿
        • 以腹腔积液为最常见
  • 机制
    • 血管内外液体交换平衡失衡
      • 毛细血管流体静压增高
        • 有效滤过压=有效流体静压-有效胶体渗透压 有效流体静压=毛细血管压-组织静水压 有效胶体渗透压=血浆胶体渗透压-组织液胶体渗透压 毛细血管流体静压↑→有效滤过压↑→动脉端血浆进入组织间液↑→组织水肿
      • 血浆胶体渗透压↓
        • 有效胶体渗透压↓→有效滤过压↑
        • 原因 蛋白质↓
      • 微血管通透性↑
        • 蛋白质渗出↑→血浆渗透压↓
      • 淋巴回流受阻
        • 含蛋白的组织液在间隙聚集→组织水肿
    • 体内外液体交换失衡 钠水潴留
      • 球管平衡
        • 球管平衡是指不论肾小球滤过率增多或减少，近端小管的重吸收率始终占肾小球滤过率的65%～70%左右的现象。
        • 其意义在于使尿中排出的溶质和水不致因肾小球滤过率的增减而出现大幅度的变动，从而维持了机体水、电解质和酸碱平衡的相对稳定。
      • 球管失衡
        • 肾小球滤过率↓
          • 与肾血浆流量 滤过摸的通透性和面积（正比） 有效滤过压有关（正比） 有效滤过压=肾小球毛细血管压-肾小囊内压-血浆胶体渗透压（正比）
          • 广泛肾小球病
            • 肾小球毛细血管腔变窄 肾小球血流量减少
            • 慢性肾小球肾炎 肾单位被破坏 肾小球滤过面积↓
              • 肾单位由肾小球和肾小管构成
          • 有效循环血量减少
        • 近曲小管重吸收增强
          • 心房钠尿肽减少
            • 利钠利尿
            • ANP受心房牵张感受器调控
          • 肾小球滤过分数增加
            • FF=GFR/ 肾血浆流量
      • 远曲小管重吸收↑
        • 醛固酮↑
          • RAS 影响因素 肾内 入球小动脉压力(正比) 致密斑钠量(正比) 交感神经兴奋 体内 循环血量 血钠浓度
          • 分泌增多
            • 循环血流量↓→入球小动脉壁牵引↓
          • 灭活减少
            • 肝硬化肝细胞灭活醛固酮减少
        • ADH↑
          • 。BV↓
  • 心性水肿
    • 左心衰竭
      • 心脏泵血功能↓
        • 心输出量↓→循环血量↓
          • 肾血流量↓→RAAS系统激活→肾小管钠水重吸收↑
          • 交感神经兴奋
            • RAAS系统功能进一步↑ ADH功能↑→钠水重吸收↑→水钠潴留→血容量↑
          • 从而导致静脉回流受阻
            • 毛细血管流体静压↑
              • 有效滤过压↑
                • 体循环水肿
    • 右心衰竭
      • 右心室功能↓ 血液无法泵入肺动脉→体循环淤血
        • 上下腔静脉回流受阻 外周静脉压↑
          • 血液回流受阻→右心房高压→右心室压力↑
            • 肺动脉高压
              • 肺循环阻力↑→肺毛细血管高压→肺水肿