呼吸系统症状

肺结核肺癌支扩左心衰，系统地展示了从症状特点到体征检查、从非手术治疗到护理措施等一系列医学概念和步骤。

咳嗽咳痰咯血不规则低热三月余

• 肺癌
  • 评估
    • 症状特点
      • 原发肿瘤引起的症状和体征
        • 咳嗽
        • 血痰与咯血
        • 气短或喘鸣
        • 发热
    • 体征检查
      • 肺癌的早期症状，多为无痰或少痰的刺激性干 咳。肿瘤压迫支气管狭窄，呈现高调金属音性咳 嗽或呛咳
      • 多见于中央型肺癌，肿瘤向内生长，侵蚀气管引 起大咯血
      • 听诊时有局限或单侧哮鸣音
      • 多由阻塞性肺炎所致，抗生素治疗无效
    • 辅助检查（重要明确）
      • 胸部CT检查
        • 更高的分辨率，明确病灶与周围血管之间的关系。低剂量螺旋CT是早 期肺癌筛查的最佳方式。
      • 支气管镜检查
        • 诊断中央型肺癌阳性高，可直接观察肿瘤的大小，部位及范围，并可以取走做活检。
      • 痰细胞学检查——有无癌细胞，有则可明确诊断
      • PET与PET-CT
        • 最优，对于癌症分期与疗效评价，发现早期肺癌与其他转移灶
      • 肿瘤标志物检查
        • 对肺癌的诊断有价值
        • 癌胚抗原
    • 既往病史评估
      • 有无咳嗽咳痰咯血，发热，胸痛
  • 治疗要点
    • 非手术治疗
      • 放疗化疗
        • 小细胞癌对他们敏感程度高，效果好。腺癌最差
      • 化疗
        • 化疗可用顺铂合用紫杉醇
      • 靶向治疗
      • 免疫治疗
    • 手术治疗
      • 手术方式首选解剖肺叶切除加淋巴清扫术
  • 护理措施
    • 术前护理
      • 呼吸道准备
        • 戒烟两周以上、维持呼吸道通畅（观察痰液性状，可给予药物改善呼吸状况）
        • 预防感染和控制、指导病人练习腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽咳 痰与翻身；进行有效呼吸功能训练可以促使术后的肺复张膨胀。预 防并发症
      • 深静脉血栓VTE
        • 进行量表评估风险筛查，进行VTE风险教育
      • 营养支持
        • 均衡饮食，术前营养不良者，肠内外途径补充营养，改善营养状况，增强抵抗力
      • 心理护理
        • 理解关心，增强病人信心
    • 术后护理
      • 病情观察
        • 心电监护24~48h，定时观察病人呼吸并呼唤病人。 术后24~36h内，血压常有 波动，应严密观察肢端温度，甲床、口唇及皮肤色泽，周围静脉充盈情况。若血压持续下降应该考虑是否存在心功 能不全、出血疼痛组织缺氧或循环血量不足
      • 维持呼吸道通畅
        • 由于术后，肺通气量减少和弥散面积减少、麻醉不良反应、伤口疼痛及肺部膨胀不全都会导致不同程度的缺氧。 一般鼻导管给氧2~4L/mi
        • 观察：呼吸频率节律幅度及血氧饱和度。听诊双肺呼吸音，观察有无气促发绀。术后带气管插管返回病房，严格观 察它的位置及深度，防止滑出或移向一侧支气管
        • 深呼吸及咳嗽
          • 咳出痰。咳嗽时可以固定伤口减轻疼痛
      • 体位
        • 病人未清醒取平卧位头偏向一侧。清醒且血压稳定，可改为半坐卧位（利于呼吸和引流）避免采取头低足高位，以 防横隔肌上抬影响肺复张
        • 特殊情况
          • 肺段切除或楔形切除者取健侧卧位，促进患侧肺复张
          • 一侧切除也采用健侧卧位，若呼吸功能较差，取半卧位
          • 避免过度侧卧，可取1/4患侧卧位，以防纵隔移位和压迫健侧卧位影 响呼吸功能——全肺切除术者
      • 胸腔闭式引流管的护理
        • 一般护理
          • 一般术后24h内引流500ml。每日<300ml，无气体逸出，胸X线显示肺复张良 好，可拔除胸腔引流管
        • 持续负压吸引
        • 全肺切除后的护理
          • 胸腔引流管一般是全钳或半钳闭，保持患侧胸膜腔内有一定的胸液来维持双 肺压力平衡，防止纵膈过度摆动。气管若向健侧移位在排除肺不张后酌情放 出适量气体
          • 每次放液量<100ml，速度很慢，纵膈移位心搏骤停若快速放液
          • 保持引流管中水柱波动在4~6cm
      • 伤口护理——胸部伤口7~9d拆
      • 维持体液平衡和补充营养
      • 活动与休息
      • 并发症的护理
• 支扩
  • 评估
    • 症状特点
      • 全身症状：发热最常见，午后低热（长期），盗汗 食欲减退，乏力
      • 呼吸系统症状：咳嗽咳痰，长达两周，咯血；胸痛（炎症波及壁层胸膜）
    • 体征检查
      • 渗出性病变较大（干酪样坏死）—肺实变体征；慢性纤维空洞型肺结核或胸膜黏连增厚，胸廓塌陷，向患侧移位
      • 患侧呼吸运动减弱语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱
    • 辅助检查 （重要明确）
      • 高分辨CT
      • X线肺纹理 蜂窝状或卷发样
    • 既往病史评估
  • 治疗要点
    • 化学治疗
      • “规劝早联要适量”-早期联合规律适量全程
    • 治疗基础疾病
      • 对活动期肺结核伴支气管扩张症应给予抗结核治疗
    • 控制感染
      • 出现急性感染征象应积极抗菌治疗。
      • 无革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌）可用氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维素
      • 有感染可以用Beta-内酰胺类、头孢他啶、头孢吡肟、派拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦
    • 改变气流受限
      • 应用支气管舒张药
    • 清除气道分泌物
      • 体位引流：抬高患侧肺、气管开口向下
      •  时间每天1～3次，15～20min/次 饭前进行，饭后需要1-2h进行，早晨清醒立即效果最佳
      • 观察病人病情变化，心率＞120 低血压 发绀 心律失常是立即拔管的体征
      • 指导患者腹式深呼吸。取舒适体位 ，漱口观察痰液性质量颜色
      • 应用祛痰剂，氨溴索等。
        • 痰液粘稠时加用超声雾化吸入治疗，每天3~2次。
  • 护理措施
    • 休息与环境
    • 饮食护理
    • 病情观察
    • 体位引流
      • 引流前准备
        • 引流体位
        • 引流时间
          • 15～20
      • 引流中的观察
      • 引流后的护理
    • 用药护理
    • 潜在并发症
      • 咯血的处理
        • 采用患侧卧位压迫止血。
          • 体位
        • 给予垂体后叶素进行止血，冠心病，高血压，孕妇等禁用。
          • 用药
        • 大量咯血者应该禁食，小量咯血者进少量温凉流质饮食。
          • 饮食
        • 头低脚高45步；面向一侧轻敲背部或者直接刺激咽；给予高浓度吸氧。
          • 窒息处理
      • 浮动主题
  • 病因与机制
    • 炎症造成支气管结构破坏导致扩张（a1-AT缺乏）
• 肺结核
  • 评估
    • 症状特点
      • 咯血、盗汗
    • 体征检查
      • 主要表现为肺部呈浊音、语颤增强、肺泡呼吸音低以及湿性啰音。晚期时，会有胸膜摩擦音、浊音、实音以及语颤和呼吸音降低甚至完全消失。
    • 辅助检查 （重要明确）
      • ▼确诊肺结核首选痰液检查 ▼确诊肺结核的金标准是结核杆菌培养，但需要培养2-8周，因此临床不常用。 ．菌阴性肺结核：若3次痰涂片、1次痰培养均为阴性，主要依靠典型临床表现与 X 线表现确诊。
    • 既往病史评估
  • 护理措施
    • ①术前向患者说明目的是注意事项，并安慰患者宜减少恐惧抽液时 ②注意患者有无头晕，出汗，面色苍白，心悸脉细，四肢发凉等胸膜反应 ③如发生上述症状应立即停止抽烟，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%的肾上腺素0.5ml。并密切观察血。血压变化预防休克发生。 ④一般每次抽液量不应超过1000ml，抽液过快过多可发生肺水肿。 ⑤术后应嘱咐患者平卧休息，注意观察呼吸脉搏穿刺部位有无渗血或液体流出等。
  • 治疗要点
    • 早期联合规律全程适量。
    • 抗结核药:异烟肼（最安全毒副作用最小的抗结核药。） 利福平:全杀菌剂 吡嗪酰胺:B群最佳半杀菌剂 链霉素:半杀菌剂。 乙胺丁醇:抑菌剂
• 慢性左心衰
  • 评估
    • 症状特点
      • 呼吸困难
      • 咳嗽咳痰咯血
      • 乏力疲倦，头晕心
      • 少尿及肾损害
    • 体征检查
      • 肺部体征
        • 湿性啰音。
      • 心脏体征
        • 心脏扩大，舒张期奔马律，p2亢进
    • 辅助检查
      • 血液检查
        • 血液中激素 BNP 和 NT - pro BNP 是心衰诊断、病人管理、各种评估的重要指标
      • 胸部X线检查
        • 心影大小及外形可为病因诊断提供重要依据，心脏扩大的程度和动态改变也反应心功能状态
      • 超声心动图
        • 更准确的评价各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能，是诊断心衰主要仪器检测。 LVEF ≤40%
    • 既往病史评估
  • 护理措施
    • 休息与活动
      • 心功能分级
        • ① I 级：不限制一般体力活动② I 级：轻体力活动，活动后休息 ③ l 级：严格限制一般体力活动 ④ IV 级：绝对卧床休息
    • 病情观察
      • ①一般氧流量2-4L/ min ②肺心病：1-2L/ min ③急性肺水肿：6-8L/ min ④便秘：用力排便可增加心脏负荷和诱发心律失常（增加粗纤维食物，必要时口服缓泻剂或开塞露置肛） ⑤不可使用大剂量液体灌肠，以防增加心脏负担 ⑥使用强利尿剂者，防止低钾血症诱发洋地黄中毒 ⑦长期卧床易发生下肢静脉血栓，多观察皮肤变化
    • 输液护理
      • 速度为20-30滴／分，以防诱发急性肺水肿
    • 皮肤护理
      • 阴囊水肿：保持皮肤清洁、涂爽身粉、阴囊托加强口腔护理，防止感染
    • 饮食护理
      • 高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食
      • 少量多餐，限制水钠摄入，每日食盐少于5g
    • 用药护理
      • ①静脉补钾时每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5克②脉搏小于60次每分或节率不规则应暂停服药 ③洋地黄不与奎尼丁，普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异博定）、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性 ④洋地黄类药物毒性反应的处理：立即停用药物；停用排钾利尿剂； 观察血钾，积极补充钾盐； 快速纠正心律失常，血钾不低可使用利多卡因或苯妥英钠；对缓慢心律失常可使用阿托品或安置临时起搏器。 ⑤应用硝酸酯制剂应注意观察和预防不良反应；应用 ACE 抑制剂实施需预防直立性低血压。
  • 治疗要点
    • 一般治疗
      • 生活方式
      • 休息与活动
      • 病因治疗
        • 早诊断早治疗 高血压-控制血压；冠心病-药物、介入治疗及手术等
        • 消除病因.
    • 药物治疗
      • 利尿剂
        • 袢利尿剂
        • 噻嗪类利尿剂
        • 保钾利尿剂
        • AVP受体拮抗剂
      • RAAs抑制剂
        • 血管紧张素转化酶抑制剂
        • 血管紧张素受体拮抗剂
          • 心衰治疗的基石，但疗效在数周数月后出现
          • 适应症
            • 适用于所有左心收缩功能不全的病人长期治疗，不适用于抢救急性左心衰或难治性
          • 治疗前应注意利尿剂维持在最合适剂量，从很小剂量开始逐渐递增，直至目标计量，终身使用。
        • 醛固酮受体拮抗剂
        • 肾素抑制剂
      • β受体拮抗剂
      • 正性肌力药
        • 洋地黄类药物
        • 非洋地黄类
      • 扩血管药
      • 伊伐布雷定
    • 非药物治疗
      • 心脏再同步化治疗
      • 植入型心律转复除颤仪ICD
      • 移植
    • HFpEF
      • 射血分数保留的心衰英文简称为hfpef，它是指由于多种因素，导致心脏不能完全满足机体的循环需求时，以增加左心室充盈压为代价来满足这种需求，舒张功能异常。造成左心室舒张末压升高而引起左心房压力升高，进而诱发肺静脉压力升高，导致肺淤血，甚至发生心脏功能衰竭。
      • 治疗基础疾病 降低肺静脉压：静脉扩张剂和利尿剂 β受体阻滞剂：改善心肌顺应性 钙通道阻滞剂：改善心肌主动舒张功能 ACEI / ARB ：控制血压，改善心脏重构 维持窦性心率，保持房室顺序传导 正性肌力药物：无收缩功能不全，则禁用
• 浮动主题