病例二——直肠癌

外科护理直肠癌的护理诊断措施与治疗，内容详实、条理清晰、易于理解，无论是初学者还是准备参加考试的学生，这张脑图都将是你不可或缺的学习助手。

病例二（直肠癌）

• 分析
  • 症状与体征
    • 两个月前排便次数增加，间断粘液血便2周，伴肛门坠胀与与下腹。肿胀排便习惯改变两个月，便中带血一个月入院。
      • 粘液血便，直肠刺激征
    • 体征
      • 术前：呼吸正常偏高，血压为高血压，体温正常，贫血貌，腹软无压痛无肌紧张，右下腹触及质韧包块
      • 术后：体温升高，腹部触诊有明显腹膜炎体征，引流量增加，引流管有混浊液体
        • 吻合口瘘
  • 辅助检查
    • 病理切片结果为直肠腺癌
    • 直肠指检距肛缘3cm处扪及凹凸不平肿物，肠腔狭窄，退指指套沾有少量鲜血。
      • 肠腔狭窄，不完全梗阻
    • 大便潜血（+）
    • 直肠镜检查为隆起性病变（多为管状直肠腺癌）
  • 饮食习惯：患者平时喜欢吃烤肠、肉制品、膳食纤维进食较少
    • 高脂肪、低纤维饮食、红肉、肉类加工食品、腌制与油炸食品会增加大肠癌的发病率
  • 家族史：母亲患有多发性肠息肉病，父亲患有糖尿病
    • 遗传易感性在大肠癌发病中占有重要地位
  • 既往史：平素健康一般、两年前行“痔单纯切除术”
    • 
• 护理诊断
  • 术前
    • 焦虑、恐惧或绝望 与对癌症治疗缺乏信心及担心肠造口影响生活、工作等因素有关。
    • 自我形象紊乱 与对自己身体结构和功能的改变不能接受有关。
    • 知识缺乏
      • 缺乏术前准备的相关知识
  • 术后
    • 自我形象紊乱 与对自己身体结构和功能的改变不能接受有关。
    • 感染
      • 与术中术后污染、引流不畅、吻合口瘘及抵抗力低下有关。
    • 疼痛 与术后切口感染或吻合口瘘造成腹膜刺激有关。
    • 潜在并发症
      • 营养失调 低于机体需要量 与癌症消耗、饮食控制、手术创伤或化疗反应有关。
      • 排便异常 与排便方式改变（造口）有关。
      • 排尿异常 与手术损伤盆腔神经丛有关。
      • 造口、造口周围皮肤并发症
    • 知识缺乏
      • 与缺乏大肠癌知识和疾病经历有关。
• 手术方式
  • 直肠癌根治性手术
    • 经腹直肠癌切除术LPR：适用于癌肿距离肛门大于5~7cm的直肠癌患者，切除肿瘤及肠段后，将结肠与直肠或肛管在腹腔内行吻合。
      • Dixon 手术 适用于腹膜返折线以上的直肠癌，对于直肠上1/3的肿瘤可行肿瘤特异性直肠系膜切除，下2/3的肿瘤应行全直肠系膜切除
      • 优点
        • 该术式保留了肛门及肛门括约肌，患者可以自然排便。
    • 腹会阴联合直肠癌根治术APR、永久性乙状结肠造口：适用于癌肿距离肛门小于5cm的直肠癌患者
      • Miles 手术 适用于腹膜反折以下的直肠癌
      • 优点
        • 治疗彻底、根治效果好，但是手术损伤大，形成永久的人工肛门。
      • 最合适的手术方式
    • 局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌
• 术后问题
  • 吻合口瘘
    • 预防
      • （1 )充分游离近侧结肠，保证吻合口无张力。 ( 2 )术前应彻底清洁肠道并使用快速、有效的抗生素，最大程度地减低肠道内细菌的数量和毒力。对已有慢性肠梗阻、肠壁水肿的患者，应采用术中肠道灌洗以彻底清除肠道内积粪。当上端肠道口径明显大时，可采用端侧吻合。 ( 3 )吻合口应有良好的血液供应。 ( 4 )正确使用吻合器械，如选择口径适合的吻合器，插入时避免粗暴，以免肠壁破裂。切不可将附近组织误夹入吻合器内。快速击发，缓慢、旋转式退出吻合器，以防吻合口撕裂。
    • 处理
      • 吻合口瘘：①原因：由于术前肠道准备不充分、病人营养状况不良、术中误伤或吻合口缝合 过紧影响血供等导致。②表现：病人突发腹痛或腹痛加重，部分可有明显腹膜炎体征，甚至能触及腹 部包块，引流管内可见混浊液体。③护理：为避免刺激吻合口，影响愈合，术后7~10d内切忌灌肠；严 密观察病人有无吻合口瘘的表现；一旦发生吻合口瘘，应禁食、胃肠减压，行盆腔持续滴注、负压吸引 同时予以肠外营养支持，必要时行急诊手术。
  • 感染
    • 预防与处理
      • (1)切口感染：①监测病人的生命体征，观察切口有无充血、水肿、剧烈疼痛等；②遵医嘱预防性 应用抗生素；③有肠造口者，术后2-3d内取肠造口侧卧位，采用防水性伤口敷料保护腹壁切口，及时 更换浸湿的敷料避免从肠造口流出的排泄物污染腹壁切口；④有会阴部切口，可于术后4~7d用1：5000高锰酸钾温水坐浴，每日两次。⑤换药顺序：先腹部再会阴切口⑥选用抗菌敷料，若有组织坏死需要清创处理
• 术后护理措施
  • 肠造口护理
    • 造瘘口袋的裁剪需要依据造瘘口的大小来进行，一般大0.2厘米左右即可，边缘要裁剪整齐，以防止伤到皮肤。在放置后要按压周围的贴合布，以减少渗漏。
    • 去除造瘘口袋时，一定要一手按压住皮肤，一手轻揭造口袋，自上而下，慢慢的将底盘撕除。如果撕除困难，可用湿的纱布来浸润底板，再进行撕除，撕除后要及时的清洗造口及周围的皮肤，可以用棉签或者是湿纸巾进行湿润，然后由外向内的轻轻擦洗造瘘口，动作要轻柔
    • 术后2～3d内取造口侧卧位，采用防水性伤口敷料保护腹壁切口，及时更换浸湿敷料，以防排泄物从造口流出污染腹壁切口
    • 要观察造瘘口是否有出血、坏死、感染、回缩、水肿、狭窄，还要看黏膜是否有分离、脱垂、粪水性皮炎等，还需要看是否有其他的并发症。
    • 造口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。
  • 饮食护理
    • 手术后需要禁食。如果术后3天胃肠蠕动恢复，可以吃清淡易消化的液体食物，如米粥和面条。不应该吃豆奶和洋葱等容易产生气体的食物。不能抽烟喝酒。当患者进食时，需要仔细咀嚼，慢慢吞咽，少量进餐
    • 术后早期（约6h）开始应用肠内全营养制剂促进肠功能的恢复，维持并修复肠黏膜屏障，改善营养状况，减少术后并发症
  • 伤口护理
    • 直肠癌患者发生吻合口瘘时，需要用生理盐水清洗伤口。此外，每天应使用碘伏对造口周围的皮肤和黏膜进行消毒，这有利于保持局部皮肤清洁，避免感染
    • 伤口感染
      • 选用抗菌敷料，若有组织坏死需要清创处理
    • 换药顺序：先腹部再会阴切口
  • 用药护理
    • 对于癌痛患者的镇痛一般采取三阶梯治疗方案，对于轻度疼痛给予非阿片类药物，如乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬和吲哚美辛等药物。
    • 对于中度疼痛给予弱阿片类药物，如可待因、曲马多等。
    • 对于重度疼痛给予强阿片类药物，例如吗啡缓释片。
  • 体位护理
    • 术后全麻未清醒需去枕平卧仰卧位，头偏向一侧。术后患者需要尽早下床，这更有利于促进胃肠蠕动，减轻腹胀，避免肠粘连引发肠梗阻
  • 心理护理
    • 对直肠癌患者进行造瘘治疗。此时，患者容易产生自卑感和焦虑。医务人员和家属需要安慰和鼓励患者。此外，需要教会患者如何护理造口。
  • 病情观察
    • 观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。