导图社区 2018、2020社区获得性肺炎指南学习
成人社区获得性肺炎是指在医院外罹患的肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症。该系列学习笔记来源于近年来各大指南,适用于相关科室临床应用,不定时更新中。
编辑于2024-09-26 16:01:07在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
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在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
社区获得性肺炎
来源:成人社区获得性肺炎基层诊疗指南 (2018年)
概述
定义
成人社区获得性肺炎
(community acquired pneumonia ,CAP)
指在医院外罹患的肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症
包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
流行病学
全球第六大死因
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原
特殊人群
如高龄或存在基础疾病的患者
(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等),
肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见。
肺炎链球菌
注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低(分别为1.9%和13.4%);
肺炎支原体
对红霉素的耐药率达58.9%~71.7%,对阿奇霉素的耐药率为54.9%~60.4%
病毒检出率
成人CAP患者中病毒检出率为15.0%~34.9%,流感病毒占首位
其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。
机制
病生
肺炎
病原体入侵肺实质
并在肺实质中过度生长
超出宿主的防御能力
导致肺泡腔内出现渗出物
发生和严重程度
病原体因素
毒力
菌量
宿主因素
两者平衡决定
肺部防御机制(先天性和获得性)会保持下呼吸道相对无菌
but
免疫应答受损
(如HIV 感染或高龄)
or防御机制出现功能障碍
(吸烟或被动吸烟、慢性阻塞性肺疾病或误吸)
会导致患者呼吸道感染的易感性大大提高
病原体侵入途径
口咽分泌物
主要途径
气溶胶吸人
是年轻健康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常见途径;
肺外感染部位的血源传播
(例如右心感染性心内膜炎、肝脓肿等)也可引起CAP;
附近感染的病灶
极少
病理
1.大叶性病变
以叶间胸膜为界
病变局限于叶、段
炎症4期
充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。
2.小叶性病变
一个或多个肺小叶实变
肺底部或后部
∵重力
界限不清
化脓性N渗出物
PS
大叶性肺炎(肺大叶受累)
(肺泡腔为主要,蔓延到整个肺大叶)
小叶性肺炎(所辖终末细支气管)
细支气管周围炎症
病原菌
肺炎链球菌(免疫低下时,青年)
葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌
诱因
醉酒、受寒、劳累
营养不良、恶病质、昏迷、麻醉手术后、长期卧床
发病机制
菌侵入肺泡,变态反应,大量渗出
细菌侵犯细支气管及末梢肺组织生长繁殖,破坏肺组织
好发人群
青壮年
儿童、体弱老人、卧床者
病理变化
肺泡纤维素性炎
细支气管周围化脓性炎
细支气管+周围肺泡+以N渗出为主
累及范围
肺大叶、胸膜
肺小叶
预后
好
差
细菌有内毒素,可以继发感染性休克
3.间质性病变
常见病原体
肺炎支原体、病毒(呼吸道病、带状疱病毒)衣原体、考克斯体以及肺孢子菌等。
4.粟粒性病变
血行播散性肺结核外、疱疹病毒、组织胞浆菌等所致肺炎。
细胞反应少。
诊断
临表
1.一般起病急
2.胸部
咳嗽
是最常见症状
咳痰
伴或不伴
细菌感染常有
铁锈色痰
肺炎链球菌感染
砖红色痰
肺炎克雷伯 菌感染
金黄色脓痰
金黄色葡萄球菌感染
黄绿色脓痰
铜绿假单胞菌感染
干咳、少痰
肺炎支原 体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原感染
胸痛
持续性隐痛,深吸气时加重
累及胸膜
胸闷、气短、呼吸困难
提示病变范围较广、病情较重
合并大量胸腔积液或心功能不全等。
痰中带血或血痰
3.全身和肺外
发热
最常见
稽留热或弛张热
可伴有寒战或畏寒
部分危重患者表现为低体温。
伴随非特异症
头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉 酸痛等。
显著的精神或者神经症状
(头痛、 谵妄、嗜睡、昏迷等)
多脏器功能损害
腹泻、低钠 血症、低磷血症
警惕军团菌
高龄
乏典型,全身症状较突出
精神不振、神志改变、食欲下降、活动能力减退等
4.体征
发热者
急性面容
重症合并呼吸衰竭时
呼吸窘迫、发绀
合并感染性休克
低血压、四肢末梢湿冷。
胸部体征
随病变 范围、实变程度、是否合并胸腔积液等情况而异。
病变范围局限或无明显实变时可无肺部阳性体征,
语颤增强
明显实变时病变部位
叩诊浊音
实变和/或胸腔积液
听诊可闻及支气管样 呼吸音和干、湿啰音
叩诊浊音
或实音、语颤减弱
呼吸音减弱或消失等体
合并中等量以上积液
老年人心动过速比较常见。军团菌 肺炎可出现相对缓脉。
辅查
1.血Rt
细菌
WBC和/或N增加,部分患者WBC减少
支原体和衣原体
WBC很少升高
红细胞压积可用作严重程度评分因子。
2.CRP
机体对感染或非感染性炎症刺激产生应答的急性期蛋白
细菌感染较敏感
病毒性肺炎CRP通常较低。
but
特异性差
需排除各种非感染性炎症
肺炎进展的敏感标志物之一
持续高水平或继续升高则提示
抗菌治疗失败或出现并发症
(如脓胸、脓毒血症)。
3.氧合评估和动脉血气分析
对老年CAP、有基础疾病,特别是慢性心肺疾病、呼吸频率增快的
患者需要进行外周血氧饱和度检查
必要时行动脉
4.生化
血清钠和尿素氮可用于严重程度 评分。
慢性肾衰竭
CAP患者的重要死亡危险因 素。
慢性肝病
是肺炎球菌肺炎住院患者出现肺部并发症的危险因素之一。
肝肾功能是使用抗感染药物的基本考虑因素。
低钠、低磷是军团菌肺炎诊 断的重要参考。
5.影像学
诊标
1.社区发病。
2.临表
(1)
新近出现的咳嗽、咳痰
或原有呼吸道疾病 症状加重
伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。
(2)发热。
(3)肺实变体征和/或闻及湿性啰音。
(4)外周血白细胞计数>10×10^9L或<4×10^9/L, 伴或不伴细胞核左移。
3.影像学
新出现的斑片状浸润 影
叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变
伴或不 伴胸腔积液。
符合第1、3条及第2条中任何1项
并除外
肺 结核、肺部肿瘤
非感染性肺间质性疾病
肺水肿、 肺不张、肺栓塞
肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后
重症CAP
符合下列1项主要标准 或≥3项次要标准者可诊断。
主要
(1)需要气管插管行机械通气治疗。
(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管 活性药物治疗。
次要
(1)呼吸频率≥30次/min。
(2)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
(3)多肺叶浸润。
(4)意识障碍和/或定向障碍。
(5)血尿素氮≥7.14 mmol/L。
(6)收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。
鉴别
1.急性气管-支气管炎
多无呼吸困难、肺部湿啰音,表现较轻
常与病毒性上呼吸道感染有关。
胸部影像学检查多正常。
2.肺结核
多有全身中毒症状
如午后低热、盗 汗、疲乏无力、体重减轻。
病程多呈亚急性或慢性 经过。
X线胸片或CT见
病变多在上叶尖后段或下叶背段,多有卫星灶。
痰中可找到结核分枝杆菌。
一般抗菌治疗无效。
3.肺癌
多无急性感染中毒症状
有时痰中带血,血白细胞不高。
可伴发阻塞性肺炎
经抗生素 治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显
或可见肺门淋 巴结肿大,有时出现肺不张。
若抗生素治疗后肺部 炎症不见消散
或消散后于同一部位再次出现肺部 炎症应密切随访
4.肺血栓栓塞症
多有静脉血栓的危险因素,
可发生咯血、晕厥,呼吸困难较明显。
X线胸片示 区域性肺血管纹理减少
有时可见尖端指向肺门的 楔形阴影。
动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸 血症。
D-二聚体多有升高。
病情评估
CURB-65
推测病原体
细菌
症
急性起病,高热
可伴有寒战,脓痰、褐色痰或血痰,胸痛
征
肺部实变体征或湿性啰音
辅
外周血WBC明显升高,CRP升高
影像学为肺泡浸润或实变呈叶、段分布
支原体、衣原体
年龄<60岁,基础疾病少
症
持续咳嗽,无痰
征
肺部体征少
辅
外周血WBC<10×10^9/L
影像学
上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节
树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚
病毒
季节性
流行病学接触史或群聚性 发病
症
急性上呼吸道症状,肌痛
辅
外周血WBC正常或减低,抗菌药物治疗无效
影像学
双侧、多叶间质性渗出,磨玻璃影
可伴有实变
病情进展呈实变
治疗
(一)抗感染
来源:成人社区获得性肺炎基层诊疗指南 (2018年)
门诊
推荐po
无基础疾病青壮年
肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒腺病毒、卡他莫拉菌
①氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物
②一、二代头孢菌素
③多西环素或米诺环素
④呼吸喹诺酮类;
⑤大环内酯类
有基础疾病或老年人
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌
肺炎衣原体、流感病毒、呼吸道合胞病毒、卡他莫拉菌
①青霉素类/酶抑制剂复合物
②二、三代头孢菌素(口服)
③呼吸喹诺酮类
④
青霉素类酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、
三代头孢菌素联合多西环 素、米诺环素或大环内酯类
PS
年龄>65岁
存在基础疾病
(慢性心脏、 肺、肝、肾疾病及糖尿病、免疫抑制)、
酗酒、3个月内接受β-内酰胺类药物治疗是,
耐药肺炎链球菌感染的危险因素
不宜单用多西环素、米诺环素或大环 内酯类药物
入院(非ICU)
iv或po
无基础疾病青壮年
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌、金黄色葡萄球菌、
肺炎 支原体、肺炎衣原体、流感病毒、 腺病毒、其他呼吸道病毒
①青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶 抑制剂复合物
②二、三代头孢菌素、头霉素类、氧头 孢烯类
③上述药物联合多西环素、米诺环素 或大环内酯类
④呼吸喹诺酮类 ⑤大环内酯类
有基础疾病或老年人
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎 克雷伯菌等肠杆菌科菌
流感病 毒、呼吸合胞病毒、卡他莫拉菌、 厌氧菌、军团菌
①青霉素类/酶抑制剂复合物
②三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类
③上述药物单用或联合大环内酯类
④呼吸喹诺酮类
来源: 成人社区获得性肺炎基层合理用药指南202009
门诊
病原体
1.无伴发疾病
肺炎链球菌、非典型病原体、 病毒
2.有伴发疾病
(1)酗酒
肺炎链球菌、厌氧菌、肠杆菌等
(2)COPD
流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺 炎链球菌等
(3)脑血管意外后误吸
口腔菌群、肺炎链 球菌等
(4)支气管阻塞后
肺炎链球菌、厌氧菌等
(5)流感后
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等
治疗
无伴发
首
选择阿奇霉素、多西环素
有伴发
首
如果3个月内用过抗菌药物
阿奇霉素+ 阿莫西林
或阿莫西林克拉维酸钾
呼吸喹诺酮类
备
选择呼吸喹诺酮类
或阿奇霉素+阿莫西林/克拉维酸钾
入院非ICU
首
选择头孢曲松+阿奇霉素或多西环素
备
选择左氧氟沙星或莫西沙星
PS
有以下4种情况的住院ICU 患者
重症COPD
流感后肺炎
疑有革兰阴性杆菌感染
有青霉素耐药肺炎 球菌感染风险
病原体
1.重症COPD
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌
2.如住ICU
肺炎链球菌、革兰阴性杆菌/铜绿 假单胞菌
3.并发肺炎的重症COPD
肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌
卡他莫拉菌、军团菌属,金葡菌 罕见
首
选择左氧氟沙星或莫西沙星
备
选择头孢曲松+阿奇霉素
建议转上级医院
(二)其他
1.氧疗与呼吸支持
低氧血症
SPO2 90%以上
高碳酸血症的患者
SPO2 88%~92%
推荐鼻导管或面罩氧疗
2.糖皮质激素
不应常规用
避免用于退热和改善症状
短期中小剂量
降低合并感染性休克CAP患者的病死率
用药一般不超过7 d。
3.咳嗽、咳痰
干咳为主
酌情使用镇咳 药物
痰量过多或有脓痰时
咳痰不畅
降低痰液黏稠度促进排痰
祛痰药物、雾化
体位引流、翻身拍背
补充适当的水分和呼吸道湿化。
4.发热
物理降温或 使用解热退热药物
but
大量出汗,产生水、电解质紊乱
增加消 化道出血的风险
5.其他
误吸风险
(脑卒中、帕金森病、重 度痴呆等)的患者
吞咽康复训练
全口腔护理
改变进食的途径(如鼻胃管)
避免长期留置鼻胃管等
不同程度减少误吸
老年
评估深静脉血栓风险
必要时应用低分 子肝素预防
管理
(一)
对于治疗反应迟缓、有基础疾病的患者
治疗后可复查胸部影像学。
对于高龄CAP患者
需注 意心肺并发症及其他并存疾病的治疗和管理
对于症状和影像持续改善不明显
需及时转诊上级 医院。
(二)
戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康
(三)
预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人 群罹患肺炎的风险
肺炎链球菌多糖疫苗
(pneumococcal polysaccharides vaccine,PPV)
肺炎链球菌结合疫苗
(pneumococcal conjugate vaccine,PCV)
我国已上市
23价肺炎链球菌多糖疫苗(PPV23)
可有效预 防侵袭性肺炎链球菌的感染。
建议接种人群
1.年龄≥65岁。
2.年龄<65岁
但伴有
慢性肺部疾病、慢性心血 管疾病、糖尿病
慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢 性肝病(包括肝硬化)
酒精中毒、耳蜗移植、脑脊液 漏、免疫功能低下、功能或器质性无脾。
3.长期居住养老院或其他医疗机构。
4.吸烟者
建议肌肉或皮下注射1剂
复种
不建议,免疫功能正常者
但可在年龄<65岁并伴有基础病开展
首次接种年龄≥65岁者无需复种
2剂PPV23间至少间隔5年
PS:常用药
来源: 成人社区获得性肺炎基层合理用药指南202009
阿莫西林/克拉维酸钾
成人
①口服
625mg(4:1)/次(2片)、bid
或375mg(2:1)次(2片)、tid
感染较重者
1000 mg(7:1)/次(1片)、bid
或625 mg(4:1)次(2片)、tid
②静脉
1200mg/次(2支)、3~4次/d。
特殊
老年人根据肾功能情况相应调整剂量;
肾功能减退者
Ccr>30ml/min 时无需调整;
Ccr为10~30 ml/min时
初始 1200 mg/次
随后600 mg/次
bid
Ccr<10ml/min 时
初始1200mg/次
随后600mg/次
qd
阿莫西林可被血液透析清除,需在透析后补充600 mg。
不建议孕妇使用
哺乳期 妇女慎用或用药期间暂停哺乳
药物相互作用
可降低口服避孕药作用。
阿奇霉素
剂型和规格
(1)片剂、胶囊、肠溶(片剂、胶囊):每片或粒
0.25 g(25万单位)。
(2)颗粒剂:0.1 g/包(10万单位)。
用法
口服,饭前1 h或饭后2h服用。 整片吞服。
成人
口服,常用量
第1日
0.5g顿服
第2~5日
0.25 g/d顿服;
或0.5 g/d顿服
连服3 d。
左氧
口服
0.4 g/d分2次服,或0.5 g/d顿服
疗程 7~14 d。
缓慢静脉滴注
治疗剂量及疗程同口服
可先予静脉滴注,继以口服左氧氟沙星的序贯疗法
只供缓慢静脉滴注
每0.2克左氧氟沙星静脉滴注时间不少于 60 min
也不可用作肌内注射。
不可快速静脉输注
莫西
0.4 g/次、1次/d。疗程为7~ 14 d。
对乙酰氨基酚
剂型规格
(1)片剂:0.5g/片。
(2)颗粒剂:0.1 g/包。
(3)口服溶液剂:100ml:2.4 g。
用法
①口服
退热镇痛,0.3~0.6 g/次,q4h
或4次/d,一日量不宜超过2.0 g。
疗程一般不超过3d。
②肌注
0.15~0.20g次,不宜长期应用
退热疗程不超过3d。