2018、2020社区获得性肺炎指南学习

成人社区获得性肺炎是指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症。该系列学习笔记来源于近年来各大指南，适用于相关科室临床应用，不定时更新中。

社区获得性肺炎

• 来源：成人社区获得性肺炎基层诊疗指南 (2018年)
• 概述
  • 定义
    • 成人社区获得性肺炎
      • (community acquired pneumonia ,CAP)
    • 指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症
    • 包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
  • 流行病学
    • 全球第六大死因
    • 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原
    • 特殊人群
      • 如高龄或存在基础疾病的患者
      • （如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，
      • 肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见。
    • 肺炎链球菌
      • 注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9%和13.4%）；
    • 肺炎支原体
      • 对红霉素的耐药率达58.9%~71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%~60.4%
    • 病毒检出率
      • 成人CAP患者中病毒检出率为15.0%~34.9%，流感病毒占首位
      • 其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。
• 机制
  • 病生
    • 肺炎
      • 病原体入侵肺实质
      • 并在肺实质中过度生长
      • 超出宿主的防御能力
      • 导致肺泡腔内出现渗出物
    • 发生和严重程度
      • 病原体因素
        • 毒力
        • 菌量
      • 宿主因素
      • 两者平衡决定
    • 肺部防御机制(先天性和获得性)会保持下呼吸道相对无菌
    • but
      • 免疫应答受损
        • (如HIV 感染或高龄)
      • or防御机制出现功能障碍
        • (吸烟或被动吸烟、慢性阻塞性肺疾病或误吸)
      • 会导致患者呼吸道感染的易感性大大提高
    • 病原体侵入途径
      • 口咽分泌物
        • 主要途径
      • 气溶胶吸人
        • 是年轻健康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常见途径;
      • 肺外感染部位的血源传播
        • (例如右心感染性心内膜炎、肝脓肿等)也可引起CAP;
      • 附近感染的病灶
        • 极少
  • 病理
    • 1.大叶性病变
      • 以叶间胸膜为界
        • 病变局限于叶、段
      • 炎症4期
        • 充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。
    • 2.小叶性病变
      • 一个或多个肺小叶实变
        • 肺底部或后部
          • ∵重力
      • 界限不清
        • 化脓性N渗出物
    • PS
      • 大叶性肺炎（肺大叶受累）
        • （肺泡腔为主要，蔓延到整个肺大叶）
        • 小叶性肺炎（所辖终末细支气管）
          • 细支气管周围炎症
      • 病原菌
        • 肺炎链球菌（免疫低下时，青年）
          • 葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌
      • 诱因
        • 醉酒、受寒、劳累
          • 营养不良、恶病质、昏迷、麻醉手术后、长期卧床
      • 发病机制
        • 菌侵入肺泡，变态反应，大量渗出
          • 细菌侵犯细支气管及末梢肺组织生长繁殖，破坏肺组织
      • 好发人群
        • 青壮年
          • 儿童、体弱老人、卧床者
      • 病理变化
        • 肺泡纤维素性炎
          • 细支气管周围化脓性炎
            • 细支气管+周围肺泡+以N渗出为主
      • 累及范围
        • 肺大叶、胸膜
          • 肺小叶
      • 预后
        • 好
          • 差
            • 细菌有内毒素，可以继发感染性休克
    • 3.间质性病变
      • 常见病原体
        • 肺炎支原体、病毒(呼吸道病、带状疱病毒)衣原体、考克斯体以及肺孢子菌等。
    • 4.粟粒性病变
      • 血行播散性肺结核外、疱疹病毒、组织胞浆菌等所致肺炎。
        • 细胞反应少。
• 诊断
  • 临表
    • 1.一般起病急
    • 2.胸部
      • 咳嗽
        • 是最常见症状
      • 咳痰
        • 伴或不伴
          • 细菌感染常有
        • 铁锈色痰
          • 肺炎链球菌感染
        • 砖红色痰
          • 肺炎克雷伯 菌感染
        • 金黄色脓痰
          • 金黄色葡萄球菌感染
        • 黄绿色脓痰
          • 铜绿假单胞菌感染
      • 干咳、少痰
        • 肺炎支原 体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原感染
      • 胸痛
        • 持续性隐痛，深吸气时加重
          • 累及胸膜
      • 胸闷、气短、呼吸困难
        • 提示病变范围较广、病情较重
        • 合并大量胸腔积液或心功能不全等。
      • 痰中带血或血痰
    • 3.全身和肺外
      • 发热
        • 最常见
          • 稽留热或弛张热
          • 可伴有寒战或畏寒
        • 部分危重患者表现为低体温。
      • 伴随非特异症
        • 头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉 酸痛等。
        • 显著的精神或者神经症状
        • (头痛、 谵妄、嗜睡、昏迷等)
        • 多脏器功能损害
        • 腹泻、低钠 血症、低磷血症
        • 警惕军团菌
      • 高龄
        • 乏典型，全身症状较突出
        • 精神不振、神志改变、食欲下降、活动能力减退等
    • 4.体征
      • 发热者
        • 急性面容
      • 重症合并呼吸衰竭时
        • 呼吸窘迫、发绀
      • 合并感染性休克
        • 低血压、四肢末梢湿冷。
      • 胸部体征
        • 随病变 范围、实变程度、是否合并胸腔积液等情况而异。
        • 病变范围局限或无明显实变时可无肺部阳性体征，
        • 语颤增强
          • 明显实变时病变部位
        • 叩诊浊音
          • 实变和/或胸腔积液
        • 听诊可闻及支气管样 呼吸音和干、湿啰音
        • 叩诊浊音
        • 或实音、语颤减弱
        • 呼吸音减弱或消失等体
        • 合并中等量以上积液
        • 老年人心动过速比较常见。军团菌 肺炎可出现相对缓脉。
  • 辅查
    • 1.血Rt
      • 细菌
        • WBC和/或N增加，部分患者WBC减少
      • 支原体和衣原体
        • WBC很少升高
        • 红细胞压积可用作严重程度评分因子。
    • 2.CRP
      • 机体对感染或非感染性炎症刺激产生应答的急性期蛋白
      • 细菌感染较敏感
        • 病毒性肺炎CRP通常较低。
      • but
        • 特异性差
          • 需排除各种非感染性炎症
      • 肺炎进展的敏感标志物之一
        • 持续高水平或继续升高则提示
        • 抗菌治疗失败或出现并发症
        • (如脓胸、脓毒血症)。
    • 3.氧合评估和动脉血气分析
      • 对老年CAP、有基础疾病，特别是慢性心肺疾病、呼吸频率增快的
      • 患者需要进行外周血氧饱和度检查
      • 必要时行动脉
    • 4.生化
      • 血清钠和尿素氮可用于严重程度 评分。
      • 慢性肾衰竭
        • CAP患者的重要死亡危险因 素。
      • 慢性肝病
        • 是肺炎球菌肺炎住院患者出现肺部并发症的危险因素之一。
      • 肝肾功能是使用抗感染药物的基本考虑因素。
      • 低钠、低磷是军团菌肺炎诊 断的重要参考。
    • 5.影像学
  • 诊标
    • 1.社区发病。
    • 2.临表
      • (1)
        • 新近出现的咳嗽、咳痰
        • 或原有呼吸道疾病 症状加重
        • 伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。
      • (2)发热。
      • (3)肺实变体征和/或闻及湿性啰音。
      • (4)外周血白细胞计数>10×10^9L或<4×10^9/L, 伴或不伴细胞核左移。
    • 3.影像学
      • 新出现的斑片状浸润 影
      • 叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变
      • 伴或不 伴胸腔积液。
    • 符合第1、3条及第2条中任何1项
    • 并除外
      • 肺 结核、肺部肿瘤
      • 非感染性肺间质性疾病
      • 肺水肿、 肺不张、肺栓塞
      • 肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后
    • 重症CAP
      • 符合下列1项主要标准 或≥3项次要标准者可诊断。
      • 主要
        • (1)需要气管插管行机械通气治疗。
        • (2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管 活性药物治疗。
      • 次要
        • (1)呼吸频率≥30次/min。
        • (2)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
        • (3)多肺叶浸润。
        • (4)意识障碍和/或定向障碍。
        • (5)血尿素氮≥7.14 mmol/L。
        • (6)收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。
  • 鉴别
    • 1.急性气管-支气管炎
      • 多无呼吸困难、肺部湿啰音，表现较轻
      • 常与病毒性上呼吸道感染有关。
      • 胸部影像学检查多正常。
    • 2.肺结核
      • 多有全身中毒症状
        • 如午后低热、盗 汗、疲乏无力、体重减轻。
      • 病程多呈亚急性或慢性 经过。
      • X线胸片或CT见
        • 病变多在上叶尖后段或下叶背段，多有卫星灶。
      • 痰中可找到结核分枝杆菌。
      • 一般抗菌治疗无效。
    • 3.肺癌
      • 多无急性感染中毒症状
      • 有时痰中带血，血白细胞不高。
      • 可伴发阻塞性肺炎
      • 经抗生素 治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显
      • 或可见肺门淋 巴结肿大，有时出现肺不张。
      • 若抗生素治疗后肺部 炎症不见消散
      • 或消散后于同一部位再次出现肺部 炎症应密切随访
    • 4.肺血栓栓塞症
      • 多有静脉血栓的危险因素，
      • 可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。
      • X线胸片示 区域性肺血管纹理减少
      • 有时可见尖端指向肺门的 楔形阴影。
      • 动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸 血症。
      • D-二聚体多有升高。
  • 病情评估
    • CURB-65
  • 推测病原体
    • 细菌
      • 症
        • 急性起病，高热
        • 可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛
      • 征
        • 肺部实变体征或湿性啰音
      • 辅
        • 外周血WBC明显升高，CRP升高
        • 影像学为肺泡浸润或实变呈叶、段分布
    • 支原体、衣原体
      • 年龄<60岁，基础疾病少
      • 症
        • 持续咳嗽，无痰
      • 征
        • 肺部体征少
      • 辅
        • 外周血WBC<10×10^9/L
        • 影像学
          • 上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节
          • 树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚
    • 病毒
      • 季节性
        • 流行病学接触史或群聚性 发病
      • 症
        • 急性上呼吸道症状，肌痛
      • 辅
        • 外周血WBC正常或减低，抗菌药物治疗无效
        • 影像学
          • 双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影
          • 可伴有实变
        • 病情进展呈实变
• 治疗
  • (一)抗感染
    • 来源：成人社区获得性肺炎基层诊疗指南 (2018年)
    • 门诊
      • 推荐po
      • 无基础疾病青壮年
        • 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒腺病毒、卡他莫拉菌
        • ①氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物
        • ②一、二代头孢菌素
        • ③多西环素或米诺环素
        • ④呼吸喹诺酮类；
          • ⑤大环内酯类
      • 有基础疾病或老年人
        • 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌
        • 肺炎衣原体、流感病毒、呼吸道合胞病毒、卡他莫拉菌
        • ①青霉素类/酶抑制剂复合物
        • ②二、三代头孢菌素(口服)
        • ③呼吸喹诺酮类
        • ④
          • 青霉素类酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、
          • 三代头孢菌素联合多西环 素、米诺环素或大环内酯类
      • PS
        • 年龄>65岁
        • 存在基础疾病
        • (慢性心脏、 肺、肝、肾疾病及糖尿病、免疫抑制)、
        • 酗酒、3个月内接受β-内酰胺类药物治疗是，
        • 耐药肺炎链球菌感染的危险因素
          • 不宜单用多西环素、米诺环素或大环 内酯类药物
    • 入院(非ICU)
      • iv或po
      • 无基础疾病青壮年
        • 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌、金黄色葡萄球菌、
        • 肺炎 支原体、肺炎衣原体、流感病毒、 腺病毒、其他呼吸道病毒
        • ①青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶 抑制剂复合物
        • ②二、三代头孢菌素、头霉素类、氧头 孢烯类
        • ③上述药物联合多西环素、米诺环素 或大环内酯类
        • ④呼吸喹诺酮类 ⑤大环内酯类
      • 有基础疾病或老年人
        • 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎 克雷伯菌等肠杆菌科菌
        • 流感病 毒、呼吸合胞病毒、卡他莫拉菌、 厌氧菌、军团菌
        • ①青霉素类/酶抑制剂复合物
        • ②三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类
        • ③上述药物单用或联合大环内酯类
        • ④呼吸喹诺酮类
    • 来源： 成人社区获得性肺炎基层合理用药指南202009
    • 门诊
      • 病原体
        • 1.无伴发疾病
          • 肺炎链球菌、非典型病原体、 病毒
        • 2.有伴发疾病
          • (1)酗酒
            • 肺炎链球菌、厌氧菌、肠杆菌等
          • (2)COPD
            • 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺 炎链球菌等
          • (3)脑血管意外后误吸
            • 口腔菌群、肺炎链 球菌等
          • (4)支气管阻塞后
            • 肺炎链球菌、厌氧菌等
          • (5)流感后
            • 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等
      • 治疗
        • 无伴发
          • 首
            • 选择阿奇霉素、多西环素
        • 有伴发
          • 首
            • 如果3个月内用过抗菌药物
            • 阿奇霉素+ 阿莫西林
            • 或阿莫西林克拉维酸钾
            • 呼吸喹诺酮类
          • 备
            • 选择呼吸喹诺酮类
            • 或阿奇霉素+阿莫西林/克拉维酸钾
    • 入院非ICU
      • 首
        • 选择头孢曲松+阿奇霉素或多西环素
      • 备
        • 选择左氧氟沙星或莫西沙星
    • PS
      • 有以下4种情况的住院ICU 患者
        • 重症COPD
        • 流感后肺炎
        • 疑有革兰阴性杆菌感染
        • 有青霉素耐药肺炎 球菌感染风险
      • 病原体
        • 1.重症COPD
          • 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌
        • 2.如住ICU
          • 肺炎链球菌、革兰阴性杆菌/铜绿 假单胞菌
        • 3.并发肺炎的重症COPD
          • 肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌
          • 卡他莫拉菌、军团菌属，金葡菌 罕见
      • 首
        • 选择左氧氟沙星或莫西沙星
      • 备
        • 选择头孢曲松+阿奇霉素
      • 建议转上级医院
  • (二)其他
    • 1.氧疗与呼吸支持
      • 低氧血症
        • SPO2 90%以上
      • 高碳酸血症的患者
        • SPO2 88%~92%
      • 推荐鼻导管或面罩氧疗
    • 2.糖皮质激素
      • 不应常规用
        • 避免用于退热和改善症状
      • 短期中小剂量
        • 降低合并感染性休克CAP患者的病死率
      • 用药一般不超过7 d。
    • 3.咳嗽、咳痰
      • 干咳为主
        • 酌情使用镇咳 药物
      • 痰量过多或有脓痰时
        • 咳痰不畅
        • 降低痰液黏稠度促进排痰
        • 祛痰药物、雾化
      • 体位引流、翻身拍背
        • 补充适当的水分和呼吸道湿化。
  • 4.发热
    • 物理降温或 使用解热退热药物
    • but
      • 大量出汗，产生水、电解质紊乱
      • 增加消 化道出血的风险
  • 5.其他
    • 误吸风险
      • (脑卒中、帕金森病、重 度痴呆等)的患者
      • 吞咽康复训练
      • 全口腔护理
      • 改变进食的途径(如鼻胃管)
      • 避免长期留置鼻胃管等
      • 不同程度减少误吸
    • 老年
      • 评估深静脉血栓风险
      • 必要时应用低分 子肝素预防
• 管理
  • (一)
    • 对于治疗反应迟缓、有基础疾病的患者
      • 治疗后可复查胸部影像学。
    • 对于高龄CAP患者
      • 需注 意心肺并发症及其他并存疾病的治疗和管理
    • 对于症状和影像持续改善不明显
      • 需及时转诊上级 医院。
  • (二)
    • 戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康
  • (三)
    • 预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人 群罹患肺炎的风险
    • 肺炎链球菌多糖疫苗
      • (pneumococcal polysaccharides vaccine,PPV)
    • 肺炎链球菌结合疫苗
      • (pneumococcal conjugate vaccine,PCV)
    • 我国已上市
      • 23价肺炎链球菌多糖疫苗(PPV23)
      • 可有效预 防侵袭性肺炎链球菌的感染。
      • 建议接种人群
      • 1.年龄≥65岁。
      • 2.年龄<65岁
        • 但伴有
        • 慢性肺部疾病、慢性心血 管疾病、糖尿病
        • 慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢 性肝病(包括肝硬化)
        • 酒精中毒、耳蜗移植、脑脊液 漏、免疫功能低下、功能或器质性无脾。
      • 3.长期居住养老院或其他医疗机构。
      • 4.吸烟者
    • 建议肌肉或皮下注射1剂
    • 复种
      • 不建议，免疫功能正常者
      • 但可在年龄<65岁并伴有基础病开展
      • 首次接种年龄≥65岁者无需复种
    • 2剂PPV23间至少间隔5年
• PS：常用药
  • 来源： 成人社区获得性肺炎基层合理用药指南202009
  • 阿莫西林/克拉维酸钾
    • 成人
      • ①口服
        • 625mg(4:1)/次（2片）、bid
        • 或375mg(2:1)次（2片）、tid
        • 感染较重者
          • 1000 mg(7:1)/次（1片）、bid
          • 或625 mg(4:1)次（2片）、tid
      • ②静脉
        • 1200mg/次(2支)、3~4次/d。
    • 特殊
      • 老年人根据肾功能情况相应调整剂量；
      • 肾功能减退者
        • Ccr>30ml/min 时无需调整；
        • Ccr为10~30 ml/min时
          • 初始 1200 mg/次
          • 随后600 mg/次
          • bid
        • Ccr<10ml/min 时
          • 初始1200mg/次
          • 随后600mg/次
          • qd
        • 阿莫西林可被血液透析清除，需在透析后补充600 mg。
      • 不建议孕妇使用
      • 哺乳期 妇女慎用或用药期间暂停哺乳
    • 药物相互作用
      • 可降低口服避孕药作用。
  • 阿奇霉素
    • 剂型和规格
      • (1)片剂、胶囊、肠溶(片剂、胶囊):每片或粒
        • 0.25 g(25万单位)。
      • (2)颗粒剂：0.1 g/包(10万单位)。
    • 用法
      • 口服，饭前1 h或饭后2h服用。 整片吞服。
      • 成人
        • 口服，常用量
          • 第1日
            • 0.5g顿服
          • 第2~5日
            • 0.25 g/d顿服；
            • 或0.5 g/d顿服
            • 连服3 d。
  • 左氧
    • 口服
      • 0.4 g/d分2次服，或0.5 g/d顿服
      • 疗程 7~14 d。
    • 缓慢静脉滴注
      • 治疗剂量及疗程同口服
      • 可先予静脉滴注，继以口服左氧氟沙星的序贯疗法
      • 只供缓慢静脉滴注
        • 每0.2克左氧氟沙星静脉滴注时间不少于 60 min
      • 也不可用作肌内注射。
      • 不可快速静脉输注
  • 莫西
    • 0.4 g/次、1次/d。疗程为7~ 14 d。
  • 对乙酰氨基酚
    • 剂型规格
      • (1)片剂：0.5g/片。
      • (2)颗粒剂：0.1 g/包。
      • (3)口服溶液剂：100ml:2.4 g。
    • 用法
      • ①口服
        • 退热镇痛，0.3~0.6 g/次，q4h
        • 或4次/d,一日量不宜超过2.0 g。
        • 疗程一般不超过3d。
      • ②肌注
        • 0.15~0.20g次，不宜长期应用
        • 退热疗程不超过3d。