急性冠脉综合征（ACS）

ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。

急性冠脉综合征（ACS）

• 概念
  • 由急性心肌缺血引起 动脉粥样硬化不稳定斑块破裂， 导致冠状动脉内急性血栓形成
    • 不稳定型心绞痛（UAP）
    • 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）
    • 非ST段抬高急性冠脉综合征 （NSTE-ACS）
    • ST段抬高心肌梗死（STEMI）
• UAP/NSTEMI （NSTE-ACS）
  • 两者区别:是否能检测到心肌坏死标志物
    • 肌钙蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感和最特异的心肌损伤生物标志物
  • 病因:不稳定的粥样硬化斑块破裂，或糜烂基础上血小板聚集，并发血栓形成，缺血加重
    • 有明确诱发因素的UAP:继发性UAP
      • 心肌耗氧增加:甲亢，心律失常
      • 冠状动脉血流减少:低血压
      • 血液携氧能力下降:贫血，低氧血症
  • 临床表现
    • 症状:胸骨后压榨性疼痛
      • 向左上臂，颈或下颌放射（间歇性或持续性）
    • 体征:一过性第三心音或第四心音，一过性收缩期杂音
  • 实验室及其他检查
    • 心电图
      • ST段压低或一过性ST段抬高，T波低平或倒置
    • 冠状动脉造影
    • 心肌标志物检查
    • 其他
      • 超声心动图
      • 放射性核素检查
      • 阳性发现率更高
  • 治疗要点
    • 潜在威胁的严重疾病，应使病人处于监控之下
      • 一般处理
        • 卧床休息，24h心电监护
      • 缓解疼痛
        • 硝酸酯制剂
        • 硝酸甘油持续静滴
        • β受体拮抗剂
          • 艾司洛尔
        • 钙通道阻滞药
          • 地尔硫卓
        • 吗啡
      • 抗栓治疗
        • 阿司匹林
          • 抗血小板治疗的基石
        • P₂Y₁₂受体拮抗药
          • 氯吡格雷，替格瑞洛
        • 抗凝药物
          • 肝素
          • 低分子肝素
      • 冠状动脉血运重建治疗
      • 其他
        • 应用他汀类药物使斑块稳定
• STEMI
  • 概念
    • 急性心肌缺血坏死，冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致心肌细胞死亡
      • 持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数和血清心肌细胞坏死标志物增高，心电图进行性改变
        • 可发生心律失常，休克，心衰，ACS的严重类型
  • 病因
    • 冠状动脉粥样硬化，血管管腔狭窄，心肌供血不足，侧支循环未充分建立
      • 血供急剧减少或中断达20-30min以上
  • 发病机制
    • 斑块破溃，出血，管腔内血栓形成，血管腔完全闭塞
  • 临床表现
    • 先兆
      • 发病前数天乏力，胸部不适，心悸，气急，烦躁，心绞痛
        • 心绞痛发作更频繁，更剧烈，时间更长，硝酸甘油疗效差
    • 症状
      • 疼痛
        • 最早，多发生于清晨，比心绞痛更剧烈，濒死感，休息和服用硝酸甘油不缓解
      • 全身症状
        • 疼痛发生后24-48h出现，发热，心动过速，白细胞增高，血沉增快
          • 体温升高至38℃左右，很少超过39，持续约一周
      • 胃肠道症状
        • 恶心，呕吐，上腹胀痛，肠胀气，呃逆
      • 心律失常
        • 起病1-2天发生
          • 室性心律失常最多
            • R on T常为室颤先兆，主要死因
      • 低血压和休克
      • 心力衰竭
        • 主要为急性左心衰
          • Killip分级
            • Ⅰ级:无明显心力衰竭
            • Ⅱ级:有左心衰，肺部啰音＜50%肺野
            • Ⅲ级:肺部啰音＞50%肺野，可出现急性肺水肿
            • Ⅳ级:心源性休克
    • 体征
      • 心脏浊音界可正常或轻至中度增大，可闻第四心音或第三心音奔马律
    • 并发症
      • 乳头肌功能失调或断裂
      • 心脏破裂
      • 栓塞
      • 心室壁瘤
        • 主要见于左心室
      • 心肌梗死后综合征
        • 心包炎，胸膜炎或肺炎。发热，胸痛
  • 实验室及其他检查
    • 心电图检查
      • 特征性改变
        • ST段弓背向上型抬高，常伴对应导联镜像性ST段压低
      • 动态性改变
        • 超急性期改变
        • 急性期改变
        • 亚急性期改变
        • 慢性期改变
    • 超声心动图检查
    • 放射性核素检查
    • 实验室检查
  • 诊断要点
    • 缺血性胸痛的临床病史
    • 心电图的动态演变
    • 血清心肌坏死标志物浓度的动态改变
  • 治疗要点
    • 早期，快速，完全开通梗死相关动脉
      • 一般治疗
        • 休息
        • 氧疗护理
        • 监测
      • 缓解疼痛
        • 吗啡
        • 硝酸甘油
      • 再灌注心肌
        • 起病3-6h内使闭塞的冠状动脉再通
      • 抗栓治疗
        • 阿司匹林，P₂Y₁₂受体拮抗药
      • 消除心律失常
        • 室早、室速
          • 利多卡因
        • 室颤、持续多形性室速
          • 电除颤、直流电复律
        • 缓慢性心律失常
          • 阿托品
        • 二度或三度房室传导阻滞
          • 临时心脏起搏器
        • 室上性快速心律失常药物治疗不能控制
          • 同步直流电复律
      • 控制低血压和休克
      • 治疗心力衰竭
        • 主要是急性左心衰
          • 吗啡（或哌替啶）和利尿药为主
          • 血管扩张药
          • 24h内不宜使用洋地黄
      • 其他治疗
        • β受体拮抗药，钙通道阻滞药，血管紧张素消化酶抑制剂
• 护理措施及依据
  • 疼痛:胸痛
    • 休息
    • 饮食护理
    • 氧疗护理
      • 低氧血症给予氧疗
    • 止痛药
      • 吗啡，哌替啶，硝酸酯类
    • 溶栓治疗
      • 不良反应
        • 过敏反应:寒战，发热，皮疹
      • 判断是否成功
        • 胸痛缓解或消失
        • 抬高的ST段回降50%
        • 出现再灌注心律失常
        • 心肌标志物峰值提前
  • 活动耐力下降
  • 有便秘的危险
  • 潜在并发症
    • 心律失常，休克，急性左心衰，猝死
  • 恐惧
• 健康指导
  • 疾病知识指导
    • 冠心病二级预防ABCDE原则