创伤性脊柱脊髓损伤（TSCI）康复治疗

脊髓损伤康复治疗策略，创伤性脊柱脊髓损伤(TSCI)指各类创伤因素导致脊柱结构的完整性被损害或破坏，包括椎骨、椎间盘、稳定脊柱的韧带及椎旁肌肉的损伤导致椎管内神经结构(包括脊髓和神经根)及其功能的损害，出现损伤水平及以下脊髓功能(运动、感觉、反射等)障碍。

创伤性脊柱脊髓损伤（TSCI）康复治疗

• 基础知识
  • 定义
    • 创伤性脊柱脊髓损伤(TSCI)指各类创伤因素导致脊柱结构的完整性被损害或破坏，包括椎骨、椎间盘、稳定脊柱的韧带及椎旁肌肉的损伤导致椎管内神经结构(包括脊髓和神经根)及其功能的损害，出现损伤水平及以下脊髓功能(运动、感觉、反射等)障碍。
  • 流行病学
    • 中国TSCI年患病率为237~606/100万，稍低均低于世界平均患病率。 18~32岁，是发生TSCI的主要人群。 颈髓TSCI最为常见，占所有TSCI的55%~75%，其次为胸髓、腰髓。 交通事故和高处坠落是TSCI的主要致伤原因。高危工作与极限运动相关的TSCI也随之发生
  • TSCI损伤的分级
    • 分级
      • A级为完全性损伤，骶段(S4~5)无任何运动及感觉功能保留; B级为不完全性损伤，在神经损伤平面以下，包括骶段(S4~5)存在感觉功能，但无任何运动功能; C级为不完全性损伤，在神经损伤平面以下有运动功能，保留一半以上的关键肌肌力<3级; D级为不完全性损伤，在神经损伤平面以下有运动功能，保留至少一半的关键肌肌力≥3级; E级为正常，感觉和运动功能正常。
    • 完全损伤评定
      • 是否完全性损伤的评定以最低骶节(S1~5)有无残留功能为准，残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与黏膜交界处皮肤有反应;残留运动功能时，肛门指检时肛门外括约肌有自主收缩。完全性脊髓损伤时S4~5既无感觉也无运动功能;而不完全性脊髓损伤时S4~5有感觉或运动功能。
• 病情评估
  • 脊柱损伤的康复评定
    • 生命体征：ABCS评估
    • 致伤原因及机制：有助于康复方案制订
    • 体格检查：身体全面的体格检查和神经系统检查
    • 辅助检查：血化验，影像学检查(X线、CT、MRI)，必要时行四肢静脉彩超检查排除下肢静脉血栓。
  • 脊髓损伤的康复评定
    • 感觉功能的评定
      • 关键感觉点：针刺觉和轻触觉评分是临床康复评定感觉功能的常用方法
      • 肛门深压觉(DAP)：如发现肛门处任何可以重复感知的压觉即意味着患者为感觉功能不完全损伤
      • 感觉平面确定：由正常或完整皮节确定
    • 运动功能评定
      • 关键肌力检查：明确脊髓损伤运动检查的关键肌及其所代表的神经节段
        • 屈肘肌群-C5 伸腕肌群-C6 伸肘肌群-C7 中指屈肌群-C8 小指屈肌群-T1 屈髋肌群-L2 伸膝肌群-L3 踝背伸肌群-L4 长伸趾肌群-L5 踝跖肌-S1
      • 肛门自主收缩(VAC):若VAC存在，则视为脊髓不完全损伤
      • 非关键肌肌力的评定:可以利用膈肌、三角肌、髋内肌及腘绳肌等肌肉来确定运动不完全损伤状态
      • 运动评分:评定标准采用徒手肌力检查法(MMT)测定肌力
      • 运动平面确定:运动平面通过身体一侧10块关键肌的检查确定，肌力为3级以上的最低关键肌即代表运动平面，前提是代表其上节段的关键肌功能正常。身体左右两侧可以不同，两侧中的最高者为单个运动平面。
    • 脊髓损伤平面的评定
      • 主要是身体双侧有正常的运动和感觉功能的最低脊髓节段。脊髓损伤神经平面主要以运动损伤平面为依据，T2-L1节段相对比较特殊，通常以感觉损伤平面来确定。运动损伤平面和感觉损伤平面:按ASIA和ISCoS根据对神经支配的关键肌和关键感觉点，可准确快速地确定损伤平面。确定损伤平面时，关键肌肌力≥3级平面以上肌力必须正常。
      • 损伤平面的记录:评定时要详细记录身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面。
      • 患者无法进行检查时神经平面的评定:感觉、运动评分和分级应根据延后的检查来进行。
• 治疗
  • 康复治疗
    • 急诊处置期：应全面检查全身情况，优先处理威胁生命的急症和相关并发症，并正确掌握好脊髓损伤患者搬运原则。
    • 急性期（伤后3周内）：脊柱和病情相对比较稳定，可相应进行康复治疗，以提高患者的日常生活活动能力和生存质量。主要采取床边康复训练，摆放正确的体位，对全身关节进行被动活动，再对残存肌力及损伤平面以上的肌肉进行肌力和耐力训练。另外，急性期也要重视呼吸排痰训练和间歇性排尿训练，防止废用综合征和压疮的发生，缩短临床治疗时间，减轻医疗负担，为以后的康复治疗创造条件。
      • 子主题
    • 恢复期（卧床结束后后4-8周）
      • 康复治疗目标:最大限度改善残存肌力，增强患者的关节活动度，改善大小便、呼吸道的功能状况，减轻疼痛;预防压疮、深静脉血栓等卧床并发症的产生，提高患者生活能力和生存质量。
      • 主要的康复方法
        • 关节活动度和肌力被动训练
        • 主动肌力训练
        • 疼痛治疗
        • 膀胱训练与直肠管理
        • 呼吸和排痰训练
        • 预防骨质疏松
    • 回归家庭和社会期
      • 心理干预和院外护理
  • 主要康复措施
    • 高压氧;：时间越早，疗效越好
    • 理疗
      • 电刺激
      • 水疗
    • 康复辅具：矫形器、外骨骼机器人、轮椅、生活辅具、训练辅具等