腰椎间盘突出症的康复治疗中国专家共识

腰椎间盘突出症的康复治疗中国专家共识，包含健康教育、运动疗法、手法治疗、牵引治疗、物理因子治疗、针炙治疗、口服药物及硬膜外注射、心理治疗及认知行为疗法等。

腰椎间盘突出症的康复治疗中国专家共识

• 健康教育
  • 维持活动和卧床
    • 强调在耐受范围内维持规律的⽇常活动并进⾏⼀定强度锻炼的重要性。适当运动可以帮助缓解肌⾁痉挛，防⽌肌⼒下降。
    • 卧床休息并不能改善坐⾻神经痛患者的疼痛情况和功能状态（1a 级证据）
    • 对于需要卧床休息以缓解严重症状的患者，应在症状好转后，⿎励其尽早回归适度的正常活动。
    • 较舒适的卧床姿势是仰卧位，在膝关节和头下各放置⼀个枕头，将肩部抬⾼。或者侧卧位，位于上⽅的膝关节屈曲，在两侧膝关节之间放置⼀个枕头（5 级证据）。
  • 活动⽅式调整
    • 避免进⾏会增加脊柱应⼒的⾼冲击性运动，避免反复旋转和弯腰的运动（5 级证据）。
    • 避免引起或加重腰痛的运动。
    • 理想的运动⽅案应结合可以改善⼼⾎管功能的规律锻炼及针对躯⼲和臀部的肌⼒训练，其中腹肌的训练尤为重要。步⾏、游泳、低冲击性的有氧运动都是较好的体育锻炼⽅式。
  • 回归⼯作及⼯作场所的改造
    • 早期回归⼯作岗位并进⾏正常的⽇常⼯作对患者是有益的。
    • 以避免久坐及久站，避免搬动重物，避免旋转腰部动作
    • 如果可以控制其⼯作时长、强度以及⼯作时的体位，则可以推荐其尽早 回归⼯作。
    • 对繁重⼯作任务的⼯作场合进⾏符合⼈体⼯学设计的改造，这对预防疾病的复发是 有效的。
  • 正确的姿势
    • 久坐，腰部长时间呈微屈体位，频繁弯腰的活动均是不利的（5 级证据）。
    • 不正确的搬动重物⽅式，频繁搬动重物或搬动过重的物体都可能导致腰痛的加重。
    • 使⽤符合⼈体⼯学设计的腰垫和坐垫以辅助维持正确的坐姿。
  • 床垫的选择
    • 中等硬度的床垫应是⾸选。
  • 护具的使⽤
    • 仅建议患者在持续⼯作时或⼀些特殊的会加重脊柱负荷的情况下佩戴使⽤，并注意需要定时放松。
  • 其它
    • 建议患者避免过长时间开车（5级证据）。建议BMI超标患者进⾏减肥，建议吸烟患者戒烟（5级证据）。
• 运动疗法
  • 急性腰痛的治疗应包括柔韧性牵伸治疗及⽅向特异性训练
  • 亚急性及慢性腰痛，如果包含有氧训练及认知⾏为策略则尤其有益
  • 包含个体化治疗、监督下运动、牵伸及肌⼒训练的运动⽅案具有最佳结局
  • • 核⼼肌⼒训练
    • ⽅向特异性训练与麦肯基（McKenzie）疗法
    • ⾝⼼训练：瑜伽、普拉提、太极等
    • 腰痛学校：教育与训 练
• 手法治疗
  • 脊柱⼿法治疗
    • 脊柱⼿法治疗在纤维环完整的急性腰椎间盘突出症患者（病程⼩于10 天）中，对改善急性腰痛和坐⾻神经痛较假治疗更有效（1b级证据）
    • 对于腰椎间盘突出导致的放射痛，12 个⽉时，脊柱⼿法与化学髓核消融术效果相似（2b 级证据）
    • 脊柱⼿法治疗可缓解腰椎间盘突出症的临床症状（4 级证据）
    • 对于药物治疗3 个⽉⽆效的腰椎间盘突出症患者，60%在接受了脊柱⼿法治疗后可取得和微创椎间盘切除术相同的临床效果（2b 级证据）
    • 脊柱⼿法治疗对腰椎间盘突出症有效（4 级证据）
    • 对于没有明确⼿术指证的患者，脊柱⼿法治疗可⽤于改善腰椎间盘突出所致的根性症状
  • 按摩
    • 按摩治疗腰痛，中等程度优于关节松动术、放松治疗、物理治疗、针灸治疗、假激光治疗及⾃我护理教育（1a 级证据）
    • 3 个⽉时按摩组的疼痛缓解和功能改善均优于常规护理组，⽽这⼀效果并没有维持到12个⽉随访时（1b 级证据）
• 牵引治疗
  • ⾃动牵引治疗较安慰剂、假治疗和⽆治疗更有效（1b 级证据）
  • 牵引治疗联合其他物理因⼦治疗和药物治疗可在短期内降低坐⾻神经疼的发⽣率（1b 级证据）
  • 对⽐牵引、超声、弱激光治疗对腰椎间盘突出所致的急性腰腿痛的临床疗效，发现3 个⽉后，3 组患者MRI椎间盘突出均显著减⼩，疼痛和残疾指数均较治疗前显著改 善（2b 级证据）
  • 35%-50%体重的机械牵引可在3 个⽉后显著改善椎间盘突出患者的疼痛和残疾状况（4级证据），且这⼀效果与超声及弱激光治疗相似（2b 级证据）
  • 持续牵引和间歇牵引均可有效改善患者的VAS评分、JOA评分及直腿抬⾼⾓度，⽽持 续牵引组要优于间歇牵引组（2b 级证据）
• 物理因子治疗
  • 对于3 个⽉以内的腰痛患者，热裹治疗可有效缓解疼痛并改善功能，但这种获益较⼩且不持续（1a级证据）
  • 低中频电刺激可在⼀定程度上有效缓解腰椎间盘突出症患者的腰痛症状。其中较常使⽤的是经⽪神经电刺激（transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS）及⼲扰电治疗
  • 弱激光治疗可在3个⽉后显著改善椎间盘突出患者的疼痛和残疾状况（4 级证据）且这⼀效果与35%-50%体重机械牵引及超声治疗相当（2b 级证据）
  • 超声治疗可在3 个⽉后显著改善椎间盘突出患者的疼痛和残疾状况（4 级证据），且这⼀效果与35%-50%体重机械牵引及弱激光治疗相当（2b级证据）。连续性超声波治疗对改善腰痛患者的功能显著有效（2b 级证据）
• 针炙治疗
  • 针刺疗法对于那些有较⾼期望的患者表现出更好的获益
  • 针刺疗法可在短期内中等程度缓解疼痛并改善功能（1a 级证据）；⽽对⽐假治疗，针刺可有效缓解疼痛，但⽆法有效改善功能（1a 级证据）；对⽐⾮甾体类抗炎药、⼿法及按摩治疗，其效果相当（1a级证据）
• 口服药物及硬膜外注射
  • 短期应⽤对⼄酰氨基酚或NSAIDs 类药物对治疗急慢性腰痛及腰骶神经根病有⼀定 作⽤（5 级证据）。对⼄酰氨基酚及NSAIDs 类药物是⼤多数腰痛患者的⼀线药物选择（1a 级证据）。
  • 对⼄酰氨基酚和NSAIDs 类药物在缓解腰痛患者疼痛上⽆显著差异，但NSAIDs 组不良事件的发⽣要⾼于安慰剂组及对⼄酰氨基酚组（1a 级证据）
  • ⽐较安慰剂，NSAIDs类药物对坐⾻神经痛更有效（1b 级证据）
  • 硬膜外糖⽪质激素注射治疗可在短期内缓解伴有坐⾻神经痛的腰痛患者的症状（1b 级证据），但不能使⼿术率下降（1b级证据）
  • 经椎间孔硬膜外激素注射对于部分症状性椎间盘突出患者的疼痛缓解和功能改善要优于肌⾁⽣理盐⽔注射、经椎间孔⽣理盐⽔注射和经椎间孔局⿇药注射（1b 级证据）
  • 硬膜外糖⽪质激素注射治疗可较⼩程度缓解腿痛并改善功能长达3 个⽉，但这⼀效果未能维持到1 年（1a 级证据）。注射可为单次或3 次，每次注射的间隔不应少于1 个⽉，如果最初的注射不能改善患者的症状，则不建议继续进⾏注射治疗，通常不建议1 年内在同⼀位置进⾏3次以上的注射治疗（4 级证据）。
• ⼼理治疗及认知⾏为疗法
  • 认知⾏为疗法可在短期内改善腰痛，其效果要优于对照组（1a级证据）。接受认知⾏为疗法治疗的患者在疼痛的缓解和功能的改善上均要优于没有任何治疗的患者（2b 级证据）。
• ⼿术治疗
  • 如果不存在严重的或进⾏性神经功能障碍，尚⽆证据表明早期进⾏⼿术可改善结局。如果患者存在持续性功能障碍且⽣存质量严重受损，经3-6 个⽉⾮⼿术治疗⽆改善，可以考虑进⾏⼿术治疗。
• 术后康复
  • 术后康复的开始时间与⼿术⽅式有关，其中微创⼿术患者的康复可相对早期进⾏（5 级证据）
  • 引起腰椎屈伸或旋转的运动，其开始时间应相对后置，⽽呼吸训练、上下肢训练则可以早期进⾏（5 级证据）
  • 术后早期，应在保证⼿术部位稳定及不影响愈合的前提下，进⾏维持性康复训练（5 级证据）
  • 术后4-6 周开始强化运动训练⽅案在功能的短期改善和回归⼯作⽅⾯⽐轻度训练⽅案更为有效，但两者的远期结局并⽆差异（1a 级证据）
  • 腰椎术后进⾏运动疗法训练，在功能评分、疼痛评分及重返⼯作⽅⾯，均是有益的（1b 级证据）