导图社区 病例公式
这是一篇关于病例公式的思维导图,主要内容包括:神经系统,传染病,儿科,生殖系统/妇产科,综合征,解剖,外科,内科。
编辑于2024-10-17 15:09:39病例公式
解剖
呼吸系统(Respiratory System): 鼻、咽、喉、气管、支气管、肺
呼吸道:鼻、咽、喉、气管、支气管
上呼吸道:鼻、咽、喉
下呼吸道:气管、各级支气管
肺
消化系统(digestive system): 食管、胃、肠、肝、胆囊、胰腺
消化道:包括口腔、咽、食道、胃、小肠(十二指肠、空肠、回肠)和大肠(盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛门)
上消化道:口腔到十二指肠
下消化道:空肠以下
消化腺:小消化腺和大消化腺
小消化腺散在于消化管各部的管壁内
大消化腺
三对唾液腺(腮腺、下颌下腺、舌下腺)
肝脏
胆囊
胰脏
泌尿系统(urinary system): 肾脏,输尿管,膀胱及尿道
神经系统: 脑、脊髓、周围神经组织
内科
呼吸系统
慢性阻塞性肺疾病
慢支
老年人+咳、喘→慢性支气管炎
肺气肿
桶状胸+过清音→肺气肿
COPD
老年患者+咳、病、喘+桶状胸+过清音+肺功能→COPD
中老年,多有吸烟史;长期慢性咳嗽咳痰,喘息;活动后气短;呼吸音低,双肺少许湿啰音;桶状胸
肺炎
链球菌
青壮年+受凉+高热+湿哪音+铁锈色样痰→大叶性肺炎
中青年;受凉后出现寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰;口周及鼻周单纯疱疹、肺部叩诊浊音,可闻及支气管呼吸音
金葡菌
婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)一支气管肺炎
有基础疾病者;寒战、高热、胸痛、咳黄色脓痰、可带血丝;全身肌肉酸痛;肺部实变影,液气囊腔
军团菌
中老年;咳嗽、少痰、肌痛、寒战、高热、脉缓、腹泻和神经症状(头痛、神情淡漠)
支原体
儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼→支原体肺炎
儿童、青少年;外出旅游史;头痛、咽痛、肌肉酸痛、低热、咳嗽,少痰;肺部斑片影
克雷伯肺炎
老年;高热、胸痛、咳嗽、咳砖红色胶冻样痰;肺部实变,蜂窝状改变,叶间隙下坠
病毒性肺炎
流行季节发病;起病急,发热、头痛、肌痛,咳嗽,咳少量白色黏液痰;白细胞计数可正常;肺纹理增粗、磨玻璃状阴影
过敏性肺炎
养鸟病史;畏寒、发热伴胸闷、呼吸困难、咳嗽;肺部磨玻璃样影合并小结节,CD4/CD8<1
哮喘
支气管哮喘
青少年+过敏性鼻炎+发作性喘+满肺哮鸣音→支气管哮喘
中青年;咳嗽,喘息,双肺哮鸣音,双肺野透亮度增加,支气管舒张试验(+)
支气管哮喘加重期
端坐呼吸,大汗淋漓,意识障碍,口唇发绀,奇脉,沉默肺
支气管扩张
幼年起病,百日咳/麻疹病史;咳嗽、咳大量脓痰、咯血;肺部固定持久湿啰音
(吸入性)肺脓肿
意识障碍(饮酒/麻醉后),出现高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、痰出温降;叩诊浊音,听诊呼吸音减低,有气液平面出现,可有杵状指
肺结核
低热、盗汗、乏力、体重下降→结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转→肺结核
胸廓影隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清→胸腔积液体征
结核中毒症状+胸腔积液体征→胸腔积液(结核性胸膜炎可能性大)
胸腔积液+心包积液+腹腔积液一→多浆膜腔积液
肺结核病史+心包炎体征→结核性心包炎可能性大
颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝→心包积液
心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝→缩窄性心包炎
陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏→泌尿系结核
膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛
干性咳嗽、咳少量痰、痰中带血或见咯血;长期午后低热、盗汗、体重减轻;叩诊浊音、语颤增强;X线见云雾状阴影;原发综合征
肺癌
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(或痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)→肺癌
间质性肺疾病
特发性肺纤维化(IPF)
中老年;进行性呼吸困难,干咳,乏力;杵状指、Volero啰音;肺蜂窝状改变;肺泡灌洗液中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增加
结节病
中青年女性;双肺门纵隔淋巴结肿大、关节炎、结节性红斑、干咳、发热、肌肉痛;C4/CD8>3.5;支气管镜检查示气管内弥漫结节状肉芽肿
过敏性肺炎
肺血栓栓塞症
肺栓塞
手术史/长期卧床病史;突发胸痛、呼吸困难、咯血,脉率↑、血压↓;颈静脉怒张、肺动脉听诊区P₂亢进、P₂>A₂
深静脉血栓形成
静脉血栓栓塞症
肺动脉高压
慢性肺心病
慢性呼吸系统病史+右心衰体征→肺心病
发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及咽鸣音及湿哕音+呼吸快、心率快→左心衰
肝大+双下肢水肿→右心衰
老年慢阻肺病史;咳嗽、咳痰、气促、劳动耐力下降;P₂>A₂、剑突下心搏动增强、肺型P波
胸膜、腹膜疾病
胸腔积液
气胸
血胸
急性化脓性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎
腹腔脓肿
腹腔间隔室综合征
心包炎体征
颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝→心包积液
心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝→缩窄性心包炎
陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏→泌尿系结核
胸膜、腹膜疾病
气胸
胸外伤+广泛皮下气肿(或握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体→张力性气胸
胸腔积液
老年+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失,叩诊浊音→恶性胸腔积液
年青+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失,叩诊浊音→结核性胸腔积液
液/血胸
胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+助膈角消失+弧形高密度影→胸腔积液(血胸)
急性化脓性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎
腹腔脓肿
腹腔间隔室综合征
急性呼吸窘迫综合症(ARDS)
重症胰腺炎/严重感染病史;呼吸增快、进行性加重呼吸困难、发钳、通常氧疗不能改善氧合;可闻及水泡音,肺部出现磨玻璃样实变浸润影,Pa0₂/Fi0₂≤300mmHg
呼衰
老年患者+慢性呼吸系统病史+发绀+血气→呼吸衰竭
呼衰
PaO2<6 mmHg I型呼衰
PaO2<60mmHg+PaCO2>50 mmHg Il型呼衰
pH<7.35酸中毒
pH>7.45碱中毒
慢性呼吸系统病史+意识障碍→肺性脑病
循环系统
高血压病
按患者的心血管 危险绝对水平分层
危险因素和病史1级
SBP140-159或DBP90-99 2级
SBP160-179或DBP100-109 3级
SBP≥180或DBP≥110
Ⅰ:无其他危害因素 低危 中危 高危
Ⅱ:1-2个危险因素 中危 中危 很高危
III:≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危
IV:并存临床情况 很高危 很高危 很高危
高血压危象
高血压病史+血压显著增高(收缩压≥200mmHg)+靶器官功能障碍→高血压危象
靶器官损害
(1)左心室肥厚; (2)蛋白尿和(或)血肌酐轻度升高; (3)有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉) (4)视网膜动脉局灶或广泛狭窄。
并发症
(1)心脏病(心绞痛,心肌梗死,冠状动脉血运重建术后、心力衰竭) (2)脑血管病; (3)肾脏疾病 (4)血管疾病(主动脉夹层,外周血管病); (5)重度高血压性视网膜病变(出血或渗出,视乳头水肿)
休克
出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小→失血性休克
P>100次/分+R>20次/分+Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg→休克早期
P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉→休克体征
左心衰+休克体征→心源性休克
心衰
心衰
左心衰
高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿音+左心扩大+咳粉红色泡沫样痰→左心衰
慢性
老年;活动后心悸、气短,劳力性呼吸困难、咳嗽、咳痰;肺部湿啰音、第一心音低钝、心界左下扩大
急性
突发严重呼吸困难、端坐呼吸、发绀、大汗淋漓、烦躁、咳粉红色泡沫痰;BP↓,双肺满布湿啰音,S₁↓
右心衰
水肿(踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)→右心衰
心功能分级 (心衰,NYHA分级)
I级 日常不受限II级 活动轻度受限III级 活动明显受限IV级 休息时出现症状
心功能
劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧→左心功能不全
颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉回流征阳性+双下肢水肿→右心功能不全
心功能Killip分级: 评估急性心肌梗死患者
I级:无肺部罗音 II级:肺部罗音小于50%肺野 III级:肺部罗音大于50%肺野(肺水肿) IV级:心源性休克
心律失常
窦性心律
心动过速
心动过缓
停搏
病态窦房结综合征
房性
期前收缩(房早)
心悸+二联律(三联律)+第一心音增强+P波提早出现(QRS波提早出现)→期前收缩
房颤
(心律绝对不齐+第一心音强弱不等+脉搏短促)心悸眩晕+气短+胸部不适+短绌脉+窦性P波消失→心房颤动
发作性心悸,第一心音强弱不等、心室率绝对不齐、脉短绌(脉率≠心率)
室性
期前收缩(室早)
心动过速(室速)
室颤
交界性
期前收缩(交界性早搏)
心动过速(阵发性室上速)
心悸、胸闷,突发突止+QRS波群多正常+心室率绝对规则
青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG(BS波室上型+未见明显P波)→阵发性室上速
青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ ECG (QRS波室上型+未见明显P波:II、III、aVF导联逆行P波)→阵发性室上速
房室传导阻滞
二度Ⅰ型房室传导阻滞
P波规律出现,PR间期进行性延长,直至P波受阻脱落一个QRS波群
二度Ⅱ型房室传导阻滞
PR间期恒定,部分P波后无QRS波群
预激综合征(WPW综合征)
动脉粥样硬化
冠心病
中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高→心梗
V1:-V6广泛前壁心梗
V1-V3,前间壁心梗
V3-V5,局限前壁心梗
Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗
中老年患者+吸烟史+胸痛3-5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移→心纹痛
心绞痛
稳定型心绞痛
中老年患者+吸烟史+胸痛3-5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移→心纹痛
既往心血管病史;外因刺激后发作性胸痛,呈压迫性、紧缩性(服用硝酸甘油或休息后自行缓解),心率增快、血压增高、表情焦虑
变异型心绞痛
无诱因夜间静息型心绞痛、ST段一过性抬高、硝酸酯类药物不缓解
不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死(心肌梗死)
(急性)ST段抬高型心肌梗死
前驱乏力、心惊、胸部不适;突发压榨性胸痛、持续加重,口服药物不能缓解,濒死感;S₁藏弱、BP↓、A₂>P₂;ST段抬高呈弓背向上、宽而深的Q波(病理性Q液、T波倒置
心肌梗死后综合征
心梗病史;发热、胸痛、呼吸音减弱、心包摩擦音、血沉↑
心肌疾病
心肌病
扩张型心肌病(扩心病)
充血性心力衰竭+心脏扩大+心律失常→扩张型心肌病
进行加重性劳力后耐量减少、食欲下降、下肢水肿、顽固性低血压;心界扩大、肺部湿啰音、肝颈静脉反流(+)、左室运动弥漫性减弱
肥厚性心肌病
青壮年+心悸+易疲劳、晕厥+胸骨左缘收缩中晚期喷射性杂音+心室壁不对称性肥厚→肥厚型心肌病
中青年男性,家族遗传史;劳力性呼吸困难和乏力,可出现晕厥、猝死;心尖区收缩期杂音,服用硝酸甘油后加重;B超显示以室间隔为著的心肌肥厚表现
限制性心肌病
活动耐量↓、呼吸困难、腹腔积液、全身水肿;肝颈静脉回流征(+)、移动性浊音(+);双心房明显增大,室壁增厚
病毒性心肌炎
青年+上感染症状+急性左心衰+心大→心肌炎
前驱感染史——发热(发热程度与心率加快程度不成正比),肌内酸痛、心悸胸痛、呼吸困难;房性/室性期前收缩,可闻及第三/第四心音奔马律
心脏瓣膜病
乳头肌功能失调
心梗病史;心尖部收缩吹风样杂音、新近出现的收缩中晚期喀喇音
室壁瘤
心梗病史+ST段持续抬高+心室反常搏动
二狭:隆隆样舒张中晚期杂音,伴震颤, 心尖区第一音亢进和开瓣音
呼吸困难+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+ 隆隆样杂音→二狭
中年女性,多有风湿病史;呼吸困难、咳嗽、左心房显著扩大;双颧绀红、剑突下抬举样搏动、S₁亢进、心尖区舒张中晚期递增性杂音、Graha-Steel杂音
二闭:全收缩期吹风样高调一贯型杂音, 第一心音减低
呼吸困难+心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音,向腋下或左肩胛下角传导 →二闭
疲乏无力、活动耐量减少、劳力性呼吸困难、腹胀、食欲缺乏;心界向左下扩大,肝颈静脉回流征(+)、心央区全收缩期杂音
主狭:递增—减低型喷射性收缩期杂音, 伴收缩期震颤
呼吸困难+心绞痛+喷射性杂音并向颈部传导→主狭
劳力性呼吸困难、心前区疼痛、晕厥;心界向左扩大、脉压减小,主动脉瓣第二听诊区响亮射流性杂音
主闭:递减型叹息样舒张期杂音
例如:胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)→主动脉瓣关闭不全
呼吸困难+心绞痛+胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+ AustinFliht杂音 +周围血管征→主闭
周围血管征:(水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征)
心前区不适,头颈部强烈波动感;心界左下扩大、S₁↓、主动脉瓣区舒张期叹息样杂音、Austin-Flint 杂音,点头征,水冲脉
主要瓣膜杂音 出现时期 开关瓣 杂音性质 二狭 舒张期 开 隆隆样 二闭 收缩期 关 吹风样 主狭 收缩期 开 喷射样 主闭 舒张期 关 叹气样
先天性心脏病
小儿+胸骨左缘2-3肋间收缩期喷射性杂音+第二心音增强或亢进+肺门“舞蹈症” →房间隔缺损
小儿+胸骨左缘第3-4肋间能扪及收缩期震颤+3-4肋间Ⅲ~Ⅳ级反流性杂音;第二心音(P2)增强+左房、左右室增大→室间隔缺损
小儿+胸骨左缘第2肋间响亮的连续性机器样杂音+ P2亢进+左、右心室增大→动脉导管未闭
青紫+杵状指(趾)+蹲踞现象+缺氧发作+靴形心影→法洛四联症
心包疾病
急性心包炎
胸痛+呼吸困难+心包压塞+心包摩擦音+心包积液→急性心包炎
发热,胸骨后/心前区疼痛与呼吸运动有关;心界不大、心前区心包摩擦音(纤维素性心包炎)、心音低弱而遥远(渗出性心包炎)
缩窄性心包炎
劳力性呼吸困难+颈静脉怒张+肝大腹水+Kussmaul征+收缩压降低、脉压变小+窦性心律→缩窄性心包炎
心包炎病史,心悸、劳力性呼吸困难、肝大、下肢水肿;脉压↓、心尖搏动减弱、心尖区负性搏动,可有心包叩击音
感染性心内膜炎
发热+非特异性症状(脾大、贫血、杵状指)+动脉栓塞+心脏杂音+周围体征+“耳垂组织细胞”现象→感染性心内膜炎
发热、头痛、肌肉痛、关节痛;主动脉瓣区舒张期叹息样杂音、指甲下线性出血、轻中度贫血。
急性特点:Janevay 损害
亚急性特点:①瘀点、②指和趾甲下线状出血③Roth斑④Osler结节
心包积液
呼吸困难,低血压、心音低弱、颈静脉怒张;心尖搏动减弱,叩诊浊音界向两侧扩大,心音低弱而遥远,左肩胛下叩诊浊音,奇脉,X线示烧瓶心
消化系统
胃食管返流病
反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带→反流性食管炎
反流、胸骨后突剑下的烧感、间歇性吞咽困难、胸骨后胸痛;可有咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎
慢性胃炎
饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀+除外其他典型腹部疾病→急性胃炎
体重减轻+大龛影+黏膜僵硬粗糙→胃癌
消化性溃疡
胃溃疡
周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便→胃溃疡
反复上腹痛、餐后加重,抑酸剂治疗有效;可有黑便、上腹胀、厌食、嗳气
十二指肠溃疡
周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便+夜间痛或空腹痛→十二指肠溃疡
反复上腹痛、饥饿/夜间多发、餐后缓解,抑酸剂治疗有效;可有黑便、反酸、嗳气
炎症性肠病
肠结核
结核病史(长期低热、盗汗);右下腹痛间歇发作、餐后加重,排气后缓解,大便呈糊状无脓血,右下腹较固定肿块;钡灌肠:激惹征;肠镜:回盲部黏膜充血水肿、溃疡形成
溃疡性结肠炎
脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡,多发息肉”→溃结
左下腹反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛;低中度发热,消瘦、贫血;外周关节炎、结节性红斑;肠镜可见连续分布的多发浅溃疡,黏膜粗糙呈颗粒状
克罗恩病(Crohn病)
右下腹脐周间歇性发作腹痛、腹泻,右下腹脐周包块;低中度发热,体重下降伴贫血、口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑;肠镜可见纵行裂隙和卵石样变
肠易激综合征
反复发作左下腹痛,排气排便后缓解,极少睡眠中痛醒;糊状粪便,可有黏液绝无脓血;腹泻或便秘均可出现,肠镜下无异常改变
肝性脑病
肝硬化病史,上消化道出血或大量利尿操作诱发;行为异常、肌张力腱反射亢进,可有扑翼样震颤,后期嗜睡,意识障碍,各种反射消失
结核性腹膜炎
中青年女性;低热、盗汗、脐周阵发性隐痛;腹部触诊揉面,腹胀伴腹部膨隆,脐周肿块,腹泻大便多呈糊状
急性重症胰腺炎
饮酒/暴饮暴食后恶心、呕吐、左上腹剧烈腹痛向腰背部放射,呕吐后不缓解;可出现腹胀、肌紧张、压痛、反跳痛;移动性独音(+),血清淀粉酶升高,腹水中出现淀粉酶;Grey-Turner征、Cullen征
暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST↑→急性胰腺炎
胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿(洗肉水样)→急性胰腺炎(出血坏死型)
暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+淀粉酶检测→急性胰腺炎(轻型)
水肿(轻)型症状+腹膜刺激征→急性胰腺炎(重型)
无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张+陶土色大便→梗阻性黄疸:胰头癌可能性大
食管癌
消化系统肿瘤(食管癌、胃癌、结肠癌直肠癌、肝癌、胰腺癌)
喜食热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食噎感→食管或贲门癌
体重减轻+大龛影+黏膜僵硬粗糙→胃癌
体重下降+排便习惯改变+便潜血+CEA→结肠癌
乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+AFP↑+B超占位→肝癌
无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张→梗阻性黄疸:胰头癌可能性大
贲门失弛缓症
原发性纵隔肿瘤
胃十二指肠疾病
溃疡
穿孔
出血
瘢痕性幽门梗阻
呕吐宿食+振水音→幽门梗阻
胃癌
胃淋巴瘤
胃肠道间质瘤
小肠疾病
肠炎性疾病
急性出血性肠炎
克罗恩病
肠梗阻
绞窄性肠梗阻
腹痛+呕吐(呕吐物为肠及十二指肠内容物)+停止排便排气→高位肠梗阻
腹痛+呕吐(呕吐物为粪样)+腹胀明显+肠鸣音亢进→低位肠梗阻
黏连性肠梗阻
肠扭转
肠套叠
肠系膜血管缺血性疾病
阑尾炎
结肠、直肠、肛管病
结肠癌
体重下降+排便习惯改变+便潜血+CEA→结肠癌
直肠癌
直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形→直肠癌
肛裂
疼痛、便秘和出血→肛裂
痔
内痔
无痛性血便+便鲜血+静脉样团块→内痔
外痔
肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬→血栓性外痔
肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物→外痔
直肠肛管周围脓肿
肛周持续性跳痛+坐卧不安→直肠肛管周围脓肿
肛瘘
间歇少量脓血黏液+直肠肛管周围脓肿病史 →肛瘘
直肠脱垂
腹部损伤
肝破裂
脾破裂
胰腺损伤
十二指肠损伤
小肠损伤
结肠损伤
直肠损伤
泌尿系统
肾小球肾炎
急性肾小球肾炎
咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+水肿(眼瞼颜面)+血压高补体C3↓→急性肾小球肾炎
青少年;前驱感染2周左右出现肉眼血尿,可伴轻中度蛋白尿,晨起眼睑或下肢水肿、BP↑;C3及补体下降,8周内恢复正常
急进型肾小球肾炎
前驱感染后1周内快速出现血尿、蛋白尿、高血压、水肿、无尿、肾功能损害进行性加重;可出现中度贫血
慢性肾小球肾炎
血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年→慢性肾小球肾炎
中青年;长期乏力疲倦、腰部疼痛、血尿、尿蛋白(+)、下肢浮肿、BP↑;可见管型、贫血
无症状血尿/蛋白尿
微小病变型肾病(脂性肾病)
光镜下无明显病变,电镜下广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合;T细胞免疫、足突融合消失、小管脂肪变性、罕见血尿、无电子致密物、肾间质重度水肿、发病急、极易复发、易肾衰
膜性肾病
老年男性居多,缓慢起病、广泛足突融合、睫毛状改变、钉突形成、基底膜上皮侧颗粒状致密物沉积
局灶节段性肾小球硬化
节段性IgM和C3致密物沉积、足突消失、GBM塌陷、系膜增生
系膜增生性肾小球肾炎
系膜细胞和系膜基质增生、基底膜损伤、系膜区/血管壁致密物、C3颗粒状沉积于系膜区
系膜毛细血管性肾小球肾炎
系膜细胞和系膜基质重度增生、“双轨征”、系膜区IgG和C3颗粒状沉积,电镜下系膜区和内皮下电子致密物沉积
lgA肾病
儿童、青少年;前驱感染后3天内快速出现无痛性肉眼血尿、BP↑
肾炎综合征
血尿、蛋白尿、高血压、水肿
肾病综合征
大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血症(血清白蛋白<30g/L)、高度水肿、高脂血症
尿路感染
上尿路感染
下尿路感染
已婚女性+发热+膀胱刺激征→下泌尿道感染
急性膀胱炎
女病人+膀胱刺激征→急性膀胱炎
膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛)、排尿困难、耻骨上方疼痛或压痛、无肾区叩击痛,全身体温不高
急性肾盂肾炎
中年女性+腰痛+发热+脓性尿、管型尿→肾孟肾炎
女病人+膀胱刺激征+发热+肾区叩痛+脓尿→急性肾盂肾炎
起病急,寒战高热、尿频尿急尿痛、排尿困难、腰痛、肾区叩击痛
慢性肾盂肾炎
尿路结石+反复膀胱刺激征+静脉肾盂造影+肾小管损害→慢性肾盂肾炎
尿路损伤史+尿路刺激症状反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC→慢性肾盂肾炎急性发作
肾静脉血栓形成
中老年男性;肾病综合征病史、突发腰痛或腹痛、伴恶心呕吐、血尿/蛋白尿加重、尿量减少
急性肾衰(肾损伤)
慢性肾衰
乏力,厌食+尿蛋白(+)RBC(+)++影像学表现→慢性肾衰竭
原发病+加重诱因+GFR下降+实验室代谢紊乱=慢性肾衰
肝疾病
肝硬化
中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性→肝硬化
中年患者+上消化道出血+肝硬化→食管胃底静脉曲张破裂出血
门静脉高压症
肝性脑病
肝脓肿
肝肿瘤
原发性肝癌
乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+AFP↑+B超占位→肝癌
继发性肝癌
肝海绵状血管瘤
肝囊肿
胆道疾病
胆道畸形
胆道闭锁
先天性胆管扩张症
三联征:腹痛+腹部肿块+黄疸
胆石病
胆囊结石
肝外胆管结石
Charcot三联征:腹痛+寒战高热+黄疸
Charcot三联征+B超(强回声光团)→胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸
肝内胆管结石
胆道感染
急性胆囊炎
慢性胆囊炎
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
Reynolds五联征:Charcot三联征+休克+神经精神症状
胆道蛔虫病
胆道肿瘤
胆道息肉
胆囊癌
胆管癌
胰腺疾病
急性胰腺炎
慢性胰腺炎
胰腺癌
壶腹周围癌
胰岛素瘤
胃泌素瘤
泌尿系统
外伤
肾外伤
尿道外伤
尿路感染
上(肾盂肾炎、输尿管炎)
下(膀胱炎、尿道炎)
前列腺炎
急性细菌性前列腺炎
慢性前列腺炎
尿路梗阻
肾积水
良性前列腺增生
老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+满沥+直肠指检→良性前列腺增生
尿石症
上(肾结石、输尿管结石)
活动后血尿+腰部较痛+B超/X线→输尿管结石
腰痛,活动后血尿+腰区疼痛+B 超+血、尿尿酸升高=尿路结石
下(膀胱结石、尿道结石)
肿瘤
肾细胞癌(肾癌)
肾母细胞瘤(Wilms瘤)
膀胱癌
肾盂癌
前列腺癌
血液系统
35.病例:白血病
34.病例:特发性血小板减少性紫癜
33.病例:贫血(缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血)
贫血
缺铁贫
青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓→缺铁性贫血
慢性出血病史或需铁量增加;乏力、食欲缺乏、面色苍白、注意力不集中、异食癖、匙状甲;MCV<80f1、MCHC<32%
巨幼贫
面色苍白、乏力、头晕、心悸、全血细胞减少、牛肉样舌、口腔黏膜萎缩,对称性远端肢端麻木;MCV/MCH ↑
再障
贫血+出血+三系减少+NAP→慢性再生障碍性贫血可能性大
面色苍白、乏力、头晕、心悸、伴发热,可有皮肤紫癜、口腔黏膜出血;血细胞三项减低、网织红细胞计数减少
溶血贫
贫血表现、脾大+巩膜黄染+HB、网织红细胞增多=溶血性贫血
血管内溶血
急骤起病、严重腰痛及四肢痛、伴头痛、呕吐、寒战,随后出现寒战、高热、血红蛋白尿、黄疸(血型不合输血、PNH、冷抗体型自身免疫性溶血、蚕豆病)
血管外溶血
慢性病程,贫血、黄疸、肝脾肿大(遗传球细胞增多症、α地中海贫血、温抗体型自身免疫型溶血)
温抗体自身免疫性溶贫
贫血表现+黄染+ Coombs试验(+)→自身免疫性贫血
阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)
出血
特发性血小板减少性紫癜(ITP)
青年女性+出血+血小板降低→血小板减少原因待查、ITP可能性大
原发免疫性血小板减少症
好发于育龄期女性,反复出现的皮肤瘀点瘀斑、伤后止血不易、牙龈出血;血小板计数减少、平均体积增大,可伴轻度贫血;骨髓象示幼稚巨核细胞增加,产板型巨核细胞显著减少
肿瘤
骨髓增生异常综合症(MDS)
白血病
急性白血病
急性粒细胞白血病
低热、贫血、皮肤瘀斑瘀点、鼻出血、牙龈增生出血;胸骨下段局部压痛,并发绿色瘤;白细胞计数增多,骨髓象示原始细胞比例>20%;MPO(+)、NAP↓、Auer 小体(+)
急性淋巴细胞白血病
低热、贫血、皮肤瘀斑瘀点、鼻出血、牙龈增生出血;白细胞计数增多,骨髓象示原始细胞比例>20%;PAS(+)、MPO(-)、NAP↑、NSE染色(-);淋巴结肿大、一侧睾丸无痛性肿大
慢粒
慢性淋巴细胞白血病
老年男性;乏力、消瘦、低热,无痛性锁骨上淋巴结肿大;B淋巴细胞计数↑、有核细胞增生极度话跃、淋巴细胞比例≥40%
慢性粒细胞白血病
乏力、低热,盗汗、体重减轻、巨脾;白细胞计数明显增高、NAP↓、骨髓增生极度活跃
发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞→白血病
发热+出血+全血细胞减少,早幼粒细胞→早幼粒细胞白血病
早幼粒细胞白血病+多部位出血+PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性→DIC
淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤
青年;无痛性颈部淋巴结进行性肿大,发热、盗汗、皮肤瘙痒、饮酒后淋巴结疼痛;骨髓涂片可见R-S细胞
非霍奇金淋巴瘤
全身性无痛性淋巴结进行性肿大,可出现肠梗阻、吞咽困难、咳嗽、肾肿大等全身症状;骨痛、腰椎/胸椎破坏、皮下结节肿块
多发骨髓瘤
乏力、骨痛、轻中度贫血、本周蛋白尿,鼻出血、皮肤紫癜;红细胞缗钱状、血清中出现M蛋白
血管外科
周围血管疾病
大隐静脉瓣膜功能实验(Trendelenburg试验)阳性→大隐静脉瓣膜功能不全
深静脉通畅实验(Perthes试验)阳性→深静脉不通畅
交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)阳性→交通静脉不通畅
肢体抬高试验(Buerger试验)阳性动脉造影+→血栓闭塞性脉管炎
动脉疾病
动脉硬化性闭塞症(ASO)
血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)
动脉闭塞
雷诺综合征
周围动脉瘤,腹主动脉瘤
静脉疾病
下肢静脉曲张
深静脉血栓形成
内分泌系统
甲状腺、甲状旁腺
甲状腺肿
青年女性+甲状腺肿物+B超结节→甲状腺肿物:甲状腺腺瘤,甲状腺癌除外
甲亢
怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降,甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快,脉压增大→甲亢
代谢亢进、多系统兴奋+甲状腺肿大+甲状腺眼征+T3、T4升高→甲亢
易激动心悸、消瘦、怕热;甲状腺弥漫性肿大、无压痛,可有漫润性突眼;TT₃/TT4↑、FT₃/FT4↑、TSH↓
甲减
畏寒、乏力、嗜睡、记忆力下降、体重增加;表情呆滞、反应迟钝、皮温低,可有胫前黏液性水肿;TSH↑、TT₃/FT4↓
Graves病(GD)
①甲状腺毒症
高代谢综合征
甲状腺激素分泌增加,导致交感兴奋性增高、新陈代谢加速(疲乏、多汗怕热、皮肤湿润,多食善饥)
精神、神经系统
易激动、精神过敏、多言失眠、焦虑烦躁, 也有寡言阴郁者。(舌和双手有细震颤)
心血管系统
心悸气促,活动后加剧
①窦性心动过速,静息/睡眠心率仍快→特征之一 ②心搏有力、第一心音亢进,常可闻收缩期杂音 ③心律失常:房性早搏常见 ④心脏扩大,严重者心衰 ⑤★甲亢性心脏病:高排低阻,脉压大(水冲脉)
消化系统
食欲亢进,稀便、大便不成形、便次增多,肝功异常
运动系统:多种表现
甲状腺毒症周期性麻痹(TPP):累及下肢,低钾血症
慢性/急性甲亢性肌病、重症肌无力、眼肌麻痹
生殖系统
女性月经减少、闭经
血液系统
循环白细胞总数减少,淋巴、单核细胞增多 可伴发血小板减少性紫癜
甲亢:白细胞总数、血小板数↓,血清胆固醇↓ 甲减:血清胆固醇↑ 甲危:白细胞总数、中性粒细胞↑
②弥漫性甲状腺肿
甲状腺弥漫性肿大、质地不均、血管丰富。
上皮细胞增生呈柱状,可增生折皱呈乳头状伸向滤泡腔,滤泡腔胶质少、有空泡
组织内不同程度的淋巴细胞浸润: 以T淋巴细胞为主,伴少数B细胞和浆细胞
③眼症(GD眼病)
眶后组织浸润的淋巴细胞:分泌细胞因子(干扰素-Y) →刺激成纤维细胞分泌粘多糖,堆积在眼外肌和眶后组织 ★→导致突眼和眼外肌纤维化
④径前黏液水肿(少数)
胫骨前下1/3
局部可见:粘蛋白样透明质酸沉积, 肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润
甲减:粘液水肿(非凹陷性)
GD:①②诊断必须③④⑤辅助诊断条件
①甲亢诊断成立 ②甲状腺弥漫性肿大,少数可无增大③眼球突出,和其他浸润性眼征 ④胫前黏液水肿 ⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性 (lgG:TPO、TSH受体,微粒体、甲状腺球蛋白)
甲状腺毒症性周期性瘫痪
青年男性;易激动心悸、消瘦、怕热;甲状腺弥漫性肿大、无压痛;突发对称性双下肢活动不能,血K↓
甲状腺炎
甲状腺癌
甲状腺结节
甲旁亢
甲状腺危象
甲亢患者;感染、手术、创伤等因素诱发;高热或过高热、大汗心动过速、烦躁、谵妄、腹痛、腹泻等
库欣综合征
典型:向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压、骨质疏松(脊柱)
重症:体重减轻、高血压、水肿、低血钾性碱中毒
早期病例:高血压为主,其余不明显,尿游离皮质醇明显增高
低钾性碱中毒:严重库欣病、肾上腺皮质癌、异位ACTH综合征
小剂量地塞米松定性,大剂量地塞米松定因
向心性肥胖、满月脸、皮肤菲薄微血管易见,可有紫纹瘀斑、骨质疏松;皮质醇分泌失去节律、小剂量地塞米松抑制试验(+)
①脂肪重新分布:向心性肥胖、满月脸 ②多血质外貌,皮肤紫纹、色素沉着加深、易感染 ③肌肉系统:肌无力,下蹲后起立困难 ④神经系统:情绪不稳 ⑤心血管系统:高血压 ⑥代谢障碍:类固醇糖尿病,低钾性碱中毒
原发性醛固酮增多症
保钠保水(钠水潴留)
高血压、高血钠(血钠轻度↑)
排钾(尿K↑,血K↓)
低钾血症:肌无力、手足抽搐、心电图可见高U波
低钾性碱中毒:(PH偏高,HCO₃⁻↑)
肾脏浓缩功能减退:多尿、夜尿、口渴多饮
负反馈抑制
醛固酮↑ ⇔ 肾素、血管紧张素↓
血浆醛固酮/肾素活性(ARR):筛查指标 ARR>30原醛症可能性大,>50诊断原醛症
交感→肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (负反馈,作用:保Na保水排K)↑
水肿、高血压、肢端麻木,劳累后出现肌无力及周期性瘫瘓,肾浓缩功能减低伴夜尿增多,心电图可出现U波或T波倒置;低血钾
嗜铬细胞瘤: 儿茶酚胺增多:上战场 (交感神经兴奋)
①CNS兴奋:警觉性提高,反应灵敏
②肌肉血管舒张(有力),内脏血管收缩(供脑)
③心血管系统:心率加快、心缩力增加,血压不稳
阵发性高血压:典型表现,26%(早期) 持续性高血压:最常见表现,60%(晚期) 低血压、休克:少见
④呼吸系统:呼吸频率加快、通气增加
⑤消化系统:肠蠕动减慢、胆囊收缩减弱
便秘,胆结石,肠出血、穿孔、坏死
⑥基础代谢率增加:血糖升高、脂肪分解增加
⑦低钾、(高钙→特殊)
头痛、心悸、发热、消瘦、便秘、S₁增强、受刺激后血压骤升、口服降压药效果不佳;血儿茶酚胺及代谢物增高
①血、尿儿茶酚胺(CA)测定:>正常2倍 ②尿儿茶酚胺代谢物测定:MN、NMN>正常2倍 ③定位:CT/B超/MRI,MIBG(间碘苄胍) 特别适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤
糖尿病: 三多一少
①多饮多尿多食 → 渗透性利尿 体重减轻→糖利用障碍,脂肪分解增多
②血糖:大多升高,也可正常,甚至反应性低血糖
③皮肤瘙痒:尤其外阴瘙痒
④屈光改变:视力模糊
⑤无症状(2型)
+静脉血浆葡萄糖: ①空腹血糖≥7.0 ②OGTT 2h后血糖≥11.1 ③随机血糖≥11.1
三多一少+血糖升高+并发症状=糖尿病
青少年+发病急+易出现酮症酸中毒(烂苹果味)→1型糖尿病
中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒→2型糖尿病
糖尿病酮症酸中毒
三多一少症状加重、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸深快、有烂苹果味、血压下降、四肢厥冷,可有腹痛;尿酮体(+)
高渗高血糖综合征
感染/外伤等因素刺激后,逐渐出现多尿、多饮、严重脱水、食欲减退、反应迟钝、意识淡漠、逐渐昏迷等;血糖超过33.3mmol/1
免疫系统(风湿)
类风湿关节炎
中老年女性+对称性小关节+RF阳性→类风湿关节炎
中年女性;慢性起病,近端手、腕等关节对称性肿痛,伴晨僵、关节滑膜增生、关节腔积液、皮肤无痛对称性类风湿结节;抗CUP抗体(+)
系统性红斑狼疮(SIE)
女性+蝶形红斑+光过敏+口腔溃疡+关节炎+ANA阳性→系统性红斑狼疮
青年女性;低中度发热、疲倦乏力;面部蝶形红斑、关节痛、血尿、蛋白尿、管型尿;抗Sm抗体(+)
强直性脊柱炎
中青年男性;缓慢起病、腰背晨僵、活动后减轻;反复发作强直性脊柱炎的葡萄膜炎或虹膜炎;骶骼关节压痛;X线可见脊柱“竹节样变”
干燥综合征
口干、猖獗性龃齿、睡液腺炎、舌呈镜面样改变;眼干涩、异物感;皮肤紫癜样皮疹、关节疼痛,可有肾损害
原发性血管炎
贝赫切特病(白塞病)
低热、乏力:反复出现的口腔溃疡、结节性红斑、葡萄膜炎;可有右下腹痛、关节肿痛
外科
感染
手外伤与断指再植
骨折感染
急性血源性骨髓炎
慢性血源性骨髓炎
局限性骨脓肿(Brodie脓肿)
软组织急性化脓性感染
疖/痈/脓肿
发热+颈背部红肿热痛+溃破后疮口+多有糖尿病病史——痈
急性蜂窝织炎
外伤后+红肿热痛+波动感+出脓→皮下急性蜂窝织炎
手部急性化脓性感染
指/趾头红肿热痛——脓性指头炎
发热+下肢皮肤红疹,中间色淡,境界清楚+不化脓——丹毒
发热+局部红肿热痛+皮下红线+淋巴结肿大压痛——急性淋巴管炎/淋巴结炎
脓毒症
破伤风
肌强直、发硬+全身肌群阵发性强烈痉挛+破伤风杆菌→破伤风
气性坏疽
创伤与烧伤
损伤
腹部闭合性损伤 (胆、肝、脾、肠、肾损伤)
右上腹外伤史+右上腹腹痛(向右肩放射)+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓→肝破裂
左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血→脾破裂
腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体→腹部闭合性损伤:肠管破裂
腰部外伤+血尿→肾外伤
胸部闭合性损伤 (肋骨骨折、血胸和气胸)
胸外伤+骨擦音+胸部挤压征阳性→肋骨骨折
胸外伤+广泛皮下气肿(或握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体→张力性气胸
胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+助膈角消失+弧形高密度影→胸腔积液(血胸)
腹部疾病
腹外疝
腹股沟疝
老年男性+腹压增高+右下腹肿物(站立明显,平卧缩小)+不能还纳+进入阴囊→腹股沟斜疝
幼儿+可复性腹股沟包块进入阴囊→腹股沟斜疝
老年男性+腹股沟区半球形包块+不进入阴囊→腹股沟直疝
股疝
40 岁以上妇女+股区包块+不进入阴囊+肠梗阻→股疝
切口疝
腹部损伤
肝破裂
右腹部外伤+腹膜刺激征→肝破裂
脾破裂
左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血→脾破裂
肾损伤
腰部损伤+血尿→肾损伤
胰腺损伤
十二指肠损伤
腹中部外伤+腹膜刺激征→肠破裂
小肠损伤
结肠损伤
直肠损伤
急性化脓性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎
腹腔脓肿
腹腔间隔室综合征
胸部疾病
肋骨骨折
气胸
血胸
肺癌
食管癌
贲门失弛缓症
原发性纵隔肿瘤
骨折
反常活动+骨擦音(感)+畸形+外伤史+X线→骨折
上肢
①腕
枪刺手、银叉手
腕舟骨骨折
②前臂
前臂双骨折
孟氏(Monteggia):尺骨上1/3骨折、合并桡骨头脱位 盖氏(Galeazzi):桡骨下1/3骨折、合并尺骨小头脱位
桡骨远端骨折
桡骨远端骨折
伸直型桡骨远端骨折
Colles骨折→多见
跌倒时,腕关节背伸,手掌小鱼际着地
远折端:向手背侧、桡侧移位 近折端:向掌侧移位
手法复位+小夹板或石膏外固定 手术——严重粉碎骨折移位明显、手法复位失败
侧面银叉样畸形,正面枪刺样畸形
屈曲型桡骨远端骨折
Smith、反Colles 骨折→少见
跌倒时,腕关节屈曲,手背着地
向手掌侧、桡侧移位 向背侧移位
——
手法复位+小夹板或石膏外固定 手术——外固定不能维持者
桡骨远端骨折
老年人+腕部受伤+侧面“餐叉样”畸形+正面“枪刺样”畸形→Colles骨折
特殊类型:桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位 (Barton骨折)
③肘:肱骨髁间骨折 (关节内骨折)→骨化肌炎
肱骨近端骨折
肩部受伤+肩部活动障碍→肱骨外科颈骨折
肱骨干骨折
上臂活动障碍+垂腕→肱骨干骨折 伤侧疼痛、肿胀及功能障碍+桡神经或肱动脉损伤
肱骨髁上骨折
儿童+手掌着地+肘后三角正常+爪形手→肱骨髁上骨折
④肩-肘:肱骨髁上骨折
伸直型:骨筋膜综合征
屈曲型:开放骨折
⑤肩:关节脱位、方肩畸形
锁骨骨折
下肢
股骨颈骨折
髋部外伤+患肢外旋畸形→股骨颈骨折
股骨转子间骨折
股骨干骨折
股骨远端骨折
髌骨骨折
胫骨平台骨折
胫腓骨干骨折
踝部骨折
脊柱
脊柱骨折
脊髓损伤
骨盆(后尿道损伤:膜部、球部)
骨盆骨折
髋臼骨折
关节内骨折: ①肱骨髁间骨折 ②胫骨平台骨折 ③三踝骨折 ☞解剖(切开)复位
肋骨骨折
关节脱位
妈妈拉儿子/外强力牵拉上肢+桡骨头处有压痛+X线检查阴性→桡骨头半脱位
公共汽车+二郎腿+剧烈疼痛+患肢明显畸形+股骨大粗隆上移征象(一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形)→髋关节后脱位
手掌着地受伤+杜加征阳性→肩关节前脱位
神经
周围神经损伤
病因
临床
治疗
上肢神经损伤
桡神经(浅支:垂腕征)
肘关节上方
①深支(肌支)及桡骨小头脱位伤: →拇指不能背伸、2~5指不能背伸
②浅支(皮支):感觉、伸腕作用 →仅表现为手背桡侧区感觉异常
垂腕征
肘下:深支
尺神经(爪形手)
正中神经()
正中神经合并尺神经(猿手)
尺神经损伤:呈爪形手畸形, Colles骨折:呈银叉/刺刀畸形, 肩关节脱位:呈方肩畸形。
下肢神经损伤
股神经
坐骨神经
胫神经
腓总神经
Tinel征
指叩击神经损伤部位或其远侧, 出现其支配皮区(放电样麻痛感/蚁走感), 代表神经再生水平或神经损害部位
周围神经卡压综合征
腕管综合征:正中神经
(最常见),屈腕试验阳性(Phalen征阳性)
肘管综合征:尺神经
迟发性尺神经炎
旋后肌综合征:桡神经深支
(只有)Tinel征阴性,单纯运动功能障碍
梨状肌综合征:坐骨神经
4字试验阳性(椎间盘突出症患者:阴性)
腰腿痛和颈肩痛
颈椎病
颈、肩部疼痛向上肢放射+颈部僵硬、上肢麻木+上肢牵拉试验阳性+压头试验阳性→神经根型颈椎病
颈性眩晕、突然摔倒+视觉障碍+耳鸣、听力降低→椎动脉型颈椎病
肩关节周围炎
50岁人群+肩部进行性疼痛向颈部和上臂中部发射(早期)+夜间明显+肩关节僵硬、活动受限(晚期)+X线摄片→肩关节周围炎
腰椎间盘突出
腰痛及坐骨神经痛+直腿抬高试验及加强试验阳性→腰椎间盘突出症
腰椎管狭窄
40岁(+)+神经源性间歇性跛行+腰腿痛+马尾神经受压症状→腰椎管狭窄症
急腹症
(急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔)
转移性右下腹痛+麦氏点压痛+ WBC↑、N↑→ 急性阑尾炎
阴道出血+绒毛膜促性腺激素(+)+停经史+剧烈腹痛→宫外孕(异位妊娠)
溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体→溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
腹痛、吐、胀、闭+香蕉/液平→肠梗阻
女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物→卵巢囊肿蒂扭转
刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)→急性盆腔炎
生殖系统/妇产科
乳房疾病
急性乳腺炎
初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑→急性乳房炎
急性乳房炎+波动感→脓肿形成
乳腺囊性增生病
月经周期前乳房胀痛+扪及肿块→乳房囊性增生症
乳腺癌
无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿大→乳腺癌
乳腺纤维腺瘤
乳腺肿物 +肿物质无痛硬韧边界清,表面光滑,易于推动→乳腺纤维腺瘤
妇科肿瘤
育龄女性+月经量多/经期延长(周期正常)+子宫增大+贫血+超声结节→子宫肌瘤
早婚+阴道排液、接触性/不规则出血+宫颈赘生物+活检:菜花样赘生物 →宫颈癌
(Ib期局限于宫颈, Ib1期 径线<=4cm)
老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CA125→盆腔包块,卵巢癌可能性大
老年女性+腹胀+腹部包块+直肠子宫凹处可触及囊实性包块——卵巢癌
老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦→卵巢肿瘤
其他
中年妇女+体位改变+突发下腹痛+囊性肿物——卵巢囊肿蒂扭转
已婚妇女—+停经史+阴道出血+HCG 阳性——异位妊娠
已婚妇女+人流史/剖宫产术后+白带增多+下腹痛+宫颈举痛+脓性分泌物——急性盆腔炎
儿科
小儿常见发疹性疾病
发热+上感+全身丘疹+麻疹黏膜斑-淋病毒感染→麻疹
低热+上感+红色丘疹+耳后巴结肿大触痛-淋病毒感染→风疹
急诊=突起高热+热退后出疹-淋病毒感染
低热+瘙痒性水泡疹+向心性分布-淋病毒感染→水痘
发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮肤皱褶易受摩擦部位更密集-细菌感染→猩红热
小儿腹泻
发热+蛋花汤+季节/日期→急性轮状病毒肠炎
眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿→重型
血钾<3.5mmol/L→低钾血症
其他
小儿性情烦躁+颅骨软化/秃枕→营养性维生素D缺乏性佝偻病
传染病
化脓性脑膜炎 (流行性脑脊髓膜炎)
患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液→化脑
破伤风
肌强直、发硬+全身肌群阵发性强烈痉挛+破伤风杆菌→破伤风
一氧化碳中毒
火炉+樱桃红→一氧化碳中毒
有机磷中毒
农药接触史+大蒜味+瞳孔呈针尖+肌颤→有机磷中毒
水痘
椭圆形小水泡+疱液先透明后浑浊+2-3日溃败结痂+皮疹向心性分布→水痘
流行性腮腺炎
腮腺肿大+食酸性食物胀痛加剧+血清特异性IgM抗体阳性→流行性腮腺炎
流行性乙型脑炎
高热+头痛、恶心、呕吐+脑实质受损→流行性乙型脑炎
发热+咽峡炎+皮疹+咽拭子检测到溶血性链球菌→流行性乙型脑炎
病毒性肝炎(甲乙丙型)
发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)→急性黄疸型肝炎
发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)→黄疽原因待查:急性黄症型肝炎可能性大
甲肝=发热+黄疸+HAV(+)+粪口传播 乙肝=发热+黄疸+HBV (+)+体液传播 丙肝=发热+黄疸+HCV (+)+血液传播
细菌性痢疾
脓血便+里急后重+发热→腹泻(原因待查,慢性菌痢可能性大)
艾滋病
发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)→艾滋病
神经系统
口炎
白色乳凝块样块物+不易拭去+无全身症状→鹅口疮
发热+黄白色纤维素性渗出物+累及上腭及咽部+局部疼痛→疱疹性口腔炎
发热+灰白色假膜+易拭去→溃疡性口腔炎
颅脑损伤
急性硬膜外血肿
脑外伤+中间清醒期(昏迷→清醒→昏迷)+CT圆形/梭形血肿→硬膜外血肿
外伤史+伤后持续昏迷→急性硬膜下血肿
脑血管疾病(脑出血、脑梗死)
老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位偏瘫+头晕呕吐+ CT高密度影→脑出血
老年患者+高血压病史+TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶→脑梗死
偏瘫、偏身感觉障碍、失语+意识清楚/短暂性意识障碍+发病急+心脏栓子(风心病、心内膜炎、房颤等)→脑栓塞
偏瘫/偏盲 +意识清楚+高血压病史+安静状态发病(冠心病、高脂血症) →脑血栓
外伤史+瞳孔散大:瞳孔不等大+呼吸心跳骤停→脑疝
外伤史+短暂意识丧失(几分钟)+逆行性遗忘→脑震荡
脑膜刺激征+皮肤黏膜瘀点淤斑→流脑
颅底骨折
熊猫眼征(兔眼征)+鼻漏→颅前窝骨折
耳后乳突区瘀斑+耳、鼻漏→颅中窝骨折
耳后及枕下部、咽后壁瘀斑→颅后窝骨折
综合征
肾炎综合征
肾病综合征
腹膜刺激征
膀胱刺激征
尿路刺激征
尿频尿急尿痛
心衰
左心衰
右心衰
呼衰
Ⅰ型
Ⅱ型
急性
慢性
胸腔积液体征
三联征
1、胆道出血三联征:胆绞痛,梗阻性黄疸,消化道出血(每次 200-300ml,每隔 1 -2W 一次)。
2、Mirizzi 三联征:胆囊炎,胆管炎,梗阻性黄疸。
3、肛裂三联征:前哨痔,肛裂,肛乳头肥大。
4、肠套叠三联征:果酱色便,回盲部空虚,蜡肠样包块。
5、碱性返流性食管炎三联征:上腹或胸骨后烧灼痛,胆汁性呕吐物,体重减轻。
6、G+细菌脓毒征三联征:昏迷,脓肿转移,心肌炎。
7、G-细菌三低:低体温,低白细胞,低血压。
8、Alport 三联征:球星晶状体,神经性耳聋,肾功能异常。
9、肝肺综合征(三联征):严重肝病,肺内血管扩张,动脉血氧含量低。
10、Back 三联征:静脉压升高,动脉压降低,心音遥远。→急性心脏压塞(心包积液,颈静脉怒张,奇脉)
11、主动脉狭窄三联征:呼吸困难,心绞痛,晕厥。
12、房颤三联征: 第一心音强弱不等, 心律绝对不齐, 脉率不等。
13、慢性胰腺炎五联征: 腹痛,脂肪泻,糖尿病,胰腺钙化,胰腺假囊肿。
14、动脉栓塞 5P 征:疼痛,感觉异常,麻痹,无脉,苍白。
15、Whipple 三联征:低血糖症状,发作时血糖低于2.8mmol/L,供糖后症状缓解。
16、急性化脓性胆管炎Charcot 三联征:腹痛,寒战高热, 黄疸。
17、Reynold 五联征:Charcot 三联征,休克,神经系统受抑制。
18、法洛四联症(tetralogy of Fallot):是联合的先天性心脏血管畸形,包括肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、主动脉右位(骑跨于缺损的心室间隔上)、右心室肥大等四种情况,其中主要的是心室间隔缺损和肺动脉口狭窄。
本病是最常见的紫绀型先天性心脏血管病,在成人中约占10%.只有心室间隔缺损、肺动脉口狭窄和右心室肥大而无主动脉骑跨的病人,被称为非典型的法洛四联症。典型的法洛四联症伴房间隔缺损者为法洛五联症。如肺动脉口狭窄合并房间隔缺损为法洛三联症。
19、颅内高压三联症:喷射状呕吐,剧烈头痛,视乳头水肿
症状与体征不一致
1,胆道蛔虫症:剧烈腹痛与轻微体征不符
2 肾挫伤时,血尿与病情不相关
3,急性骨萎缩时疼痛与损伤程度不一致
4 血清中 Mg2+的含量与机体是否缺 Mg2+不相关
5 泌尿系统损伤后血尿量与病情不相关
6 骨巨细胞瘤的病理分级与其生物学行为以及良恶性不完全一致
7 支原体肺炎患者严重症状与轻微体征不符、其胸部体检与肺部病变程度不一致
8 支气管扩张患者咯血量与病情程度、范围大小不一致
9 急性粟粒型肺结核患者,其严重症状与轻微体征不符,少见呼吸困难(空洞型 肺结核多见呼吸困难)
10 室性早搏的频发程度与患者的症状无相关性
11 病毒性心肌炎患者心动过速与其发热程度不一致
12 氢氯噻嗪(DTH)治疗心衰量效曲线不呈线性
13 人群中幽门螺杆菌患病率与慢性胃炎患病率及胃癌患病率平行,但与 B 型胃 炎患病率不一定平行
14 急性胰腺炎时,血浆淀粉酶升高,但升高程度与病情程度不相关
15 慢性胰腺炎患者,其重度腹痛与轻度压痛不符
16 急性肾小球肾炎的血尿程度与病情不相关
17 患者上呼吸道感染的严重程度与该患者因此并发急性肾小球肾炎的程度不相 关
18 化学因素导致再生障碍性贫血(AA),包括氯霉素类、磺胺类、杀虫剂,均 为非剂量依赖型
19 甲亢时,游离 T3(FT3),游离 T4(FT4),TSH 虽可以作为诊断标准,但 与病情程度不相关
内科
呼吸系统
慢性阻塞性肺疾病
慢支
老年人+咳、喘→慢性支气管炎
肺气肿
桶状胸+过清音→肺气肿
COPD
老年患者+咳、病、喘+桶状胸+过清音+肺功能→COPD
中老年,多有吸烟史;长期慢性咳嗽咳痰,喘息;活动后气短;呼吸音低,双肺少许湿啰音;桶状胸
肺炎
链球菌
青壮年+受凉+高热+湿哪音+铁锈色样痰→大叶性肺炎
中青年;受凉后出现寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰;口周及鼻周单纯疱疹、肺部叩诊浊音,可闻及支气管呼吸音
金葡菌
婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)一支气管肺炎
有基础疾病者;寒战、高热、胸痛、咳黄色脓痰、可带血丝;全身肌肉酸痛;肺部实变影,液气囊腔
军团菌
中老年;咳嗽、少痰、肌痛、寒战、高热、脉缓、腹泻和神经症状(头痛、神情淡漠)
支原体
儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼→支原体肺炎
儿童、青少年;外出旅游史;头痛、咽痛、肌肉酸痛、低热、咳嗽,少痰;肺部斑片影
克雷伯肺炎
老年;高热、胸痛、咳嗽、咳砖红色胶冻样痰;肺部实变,蜂窝状改变,叶间隙下坠
病毒性肺炎
流行季节发病;起病急,发热、头痛、肌痛,咳嗽,咳少量白色黏液痰;白细胞计数可正常;肺纹理增粗、磨玻璃状阴影
过敏性肺炎
养鸟病史;畏寒、发热伴胸闷、呼吸困难、咳嗽;肺部磨玻璃样影合并小结节,CD4/CD8<1
哮喘
支气管哮喘
青少年+过敏性鼻炎+发作性喘+满肺哮鸣音→支气管哮喘
中青年;咳嗽,喘息,双肺哮鸣音,双肺野透亮度增加,支气管舒张试验(+)
支气管哮喘加重期
端坐呼吸,大汗淋漓,意识障碍,口唇发绀,奇脉,沉默肺
支气管扩张
幼年起病,百日咳/麻疹病史;咳嗽、咳大量脓痰、咯血;肺部固定持久湿啰音
(吸入性)肺脓肿
意识障碍(饮酒/麻醉后),出现高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、痰出温降;叩诊浊音,听诊呼吸音减低,有气液平面出现,可有杵状指
肺结核
低热、盗汗、乏力、体重下降→结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转→肺结核
胸廓影隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清→胸腔积液体征
结核中毒症状+胸腔积液体征→胸腔积液(结核性胸膜炎可能性大)
胸腔积液+心包积液+腹腔积液一→多浆膜腔积液
肺结核病史+心包炎体征→结核性心包炎可能性大
颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝→心包积液
心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝→缩窄性心包炎
陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏→泌尿系结核
膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛
干性咳嗽、咳少量痰、痰中带血或见咯血;长期午后低热、盗汗、体重减轻;叩诊浊音、语颤增强;X线见云雾状阴影;原发综合征
肺癌
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(或痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)→肺癌
间质性肺疾病
特发性肺纤维化(IPF)
中老年;进行性呼吸困难,干咳,乏力;杵状指、Volero啰音;肺蜂窝状改变;肺泡灌洗液中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增加
结节病
中青年女性;双肺门纵隔淋巴结肿大、关节炎、结节性红斑、干咳、发热、肌肉痛;C4/CD8>3.5;支气管镜检查示气管内弥漫结节状肉芽肿
过敏性肺炎
肺血栓栓塞症
肺栓塞
手术史/长期卧床病史;突发胸痛、呼吸困难、咯血,脉率↑、血压↓;颈静脉怒张、肺动脉听诊区P₂亢进、P₂>A₂
深静脉血栓形成
静脉血栓栓塞症
肺动脉高压
慢性肺心病
慢性呼吸系统病史+右心衰体征→肺心病
发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及咽鸣音及湿哕音+呼吸快、心率快→左心衰
肝大+双下肢水肿→右心衰
老年慢阻肺病史;咳嗽、咳痰、气促、劳动耐力下降;P₂>A₂、剑突下心搏动增强、肺型P波
胸膜、腹膜疾病
胸腔积液
气胸
血胸
急性化脓性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎
腹腔脓肿
腹腔间隔室综合征
心包炎体征
颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝→心包积液
心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝→缩窄性心包炎
陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏→泌尿系结核
胸膜、腹膜疾病
气胸
胸外伤+广泛皮下气肿(或握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体→张力性气胸
胸腔积液
老年+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失,叩诊浊音→恶性胸腔积液
年青+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失,叩诊浊音→结核性胸腔积液
液/血胸
胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+助膈角消失+弧形高密度影→胸腔积液(血胸)
急性化脓性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎
腹腔脓肿
腹腔间隔室综合征
急性呼吸窘迫综合症(ARDS)
重症胰腺炎/严重感染病史;呼吸增快、进行性加重呼吸困难、发钳、通常氧疗不能改善氧合;可闻及水泡音,肺部出现磨玻璃样实变浸润影,Pa0₂/Fi0₂≤300mmHg
呼衰
老年患者+慢性呼吸系统病史+发绀+血气→呼吸衰竭
呼衰
PaO2<6 mmHg I型呼衰
PaO2<60mmHg+PaCO2>50 mmHg Il型呼衰
pH<7.35酸中毒
pH>7.45碱中毒
慢性呼吸系统病史+意识障碍→肺性脑病
循环系统
高血压病
按患者的心血管 危险绝对水平分层
危险因素和病史1级
SBP140-159或DBP90-99 2级
SBP160-179或DBP100-109 3级
SBP≥180或DBP≥110
Ⅰ:无其他危害因素 低危 中危 高危
Ⅱ:1-2个危险因素 中危 中危 很高危
III:≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危
IV:并存临床情况 很高危 很高危 很高危
高血压危象
高血压病史+血压显著增高(收缩压≥200mmHg)+靶器官功能障碍→高血压危象
靶器官损害
(1)左心室肥厚; (2)蛋白尿和(或)血肌酐轻度升高; (3)有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉) (4)视网膜动脉局灶或广泛狭窄。
并发症
(1)心脏病(心绞痛,心肌梗死,冠状动脉血运重建术后、心力衰竭) (2)脑血管病; (3)肾脏疾病 (4)血管疾病(主动脉夹层,外周血管病); (5)重度高血压性视网膜病变(出血或渗出,视乳头水肿)
休克
出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小→失血性休克
P>100次/分+R>20次/分+Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg→休克早期
P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉→休克体征
左心衰+休克体征→心源性休克
心衰
心衰
左心衰
高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿音+左心扩大+咳粉红色泡沫样痰→左心衰
慢性
老年;活动后心悸、气短,劳力性呼吸困难、咳嗽、咳痰;肺部湿啰音、第一心音低钝、心界左下扩大
急性
突发严重呼吸困难、端坐呼吸、发绀、大汗淋漓、烦躁、咳粉红色泡沫痰;BP↓,双肺满布湿啰音,S₁↓
右心衰
水肿(踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)→右心衰
心功能分级 (心衰,NYHA分级)
I级 日常不受限II级 活动轻度受限III级 活动明显受限IV级 休息时出现症状
心功能
劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧→左心功能不全
颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉回流征阳性+双下肢水肿→右心功能不全
心功能Killip分级: 评估急性心肌梗死患者
I级:无肺部罗音 II级:肺部罗音小于50%肺野 III级:肺部罗音大于50%肺野(肺水肿) IV级:心源性休克
心律失常
窦性心律
心动过速
心动过缓
停搏
病态窦房结综合征
房性
期前收缩(房早)
心悸+二联律(三联律)+第一心音增强+P波提早出现(QRS波提早出现)→期前收缩
房颤
(心律绝对不齐+第一心音强弱不等+脉搏短促)心悸眩晕+气短+胸部不适+短绌脉+窦性P波消失→心房颤动
发作性心悸,第一心音强弱不等、心室率绝对不齐、脉短绌(脉率≠心率)
室性
期前收缩(室早)
心动过速(室速)
室颤
交界性
期前收缩(交界性早搏)
心动过速(阵发性室上速)
心悸、胸闷,突发突止+QRS波群多正常+心室率绝对规则
青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG(BS波室上型+未见明显P波)→阵发性室上速
青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ ECG (QRS波室上型+未见明显P波:II、III、aVF导联逆行P波)→阵发性室上速
房室传导阻滞
二度Ⅰ型房室传导阻滞
P波规律出现,PR间期进行性延长,直至P波受阻脱落一个QRS波群
二度Ⅱ型房室传导阻滞
PR间期恒定,部分P波后无QRS波群
预激综合征(WPW综合征)
动脉粥样硬化
冠心病
中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高→心梗
V1:-V6广泛前壁心梗
V1-V3,前间壁心梗
V3-V5,局限前壁心梗
Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗
中老年患者+吸烟史+胸痛3-5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移→心纹痛
心绞痛
稳定型心绞痛
中老年患者+吸烟史+胸痛3-5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移→心纹痛
既往心血管病史;外因刺激后发作性胸痛,呈压迫性、紧缩性(服用硝酸甘油或休息后自行缓解),心率增快、血压增高、表情焦虑
变异型心绞痛
无诱因夜间静息型心绞痛、ST段一过性抬高、硝酸酯类药物不缓解
不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死(心肌梗死)
(急性)ST段抬高型心肌梗死
前驱乏力、心惊、胸部不适;突发压榨性胸痛、持续加重,口服药物不能缓解,濒死感;S₁藏弱、BP↓、A₂>P₂;ST段抬高呈弓背向上、宽而深的Q波(病理性Q液、T波倒置
心肌梗死后综合征
心梗病史;发热、胸痛、呼吸音减弱、心包摩擦音、血沉↑
心肌疾病
心肌病
扩张型心肌病(扩心病)
充血性心力衰竭+心脏扩大+心律失常→扩张型心肌病
进行加重性劳力后耐量减少、食欲下降、下肢水肿、顽固性低血压;心界扩大、肺部湿啰音、肝颈静脉反流(+)、左室运动弥漫性减弱
肥厚性心肌病
青壮年+心悸+易疲劳、晕厥+胸骨左缘收缩中晚期喷射性杂音+心室壁不对称性肥厚→肥厚型心肌病
中青年男性,家族遗传史;劳力性呼吸困难和乏力,可出现晕厥、猝死;心尖区收缩期杂音,服用硝酸甘油后加重;B超显示以室间隔为著的心肌肥厚表现
限制性心肌病
活动耐量↓、呼吸困难、腹腔积液、全身水肿;肝颈静脉回流征(+)、移动性浊音(+);双心房明显增大,室壁增厚
病毒性心肌炎
青年+上感染症状+急性左心衰+心大→心肌炎
前驱感染史——发热(发热程度与心率加快程度不成正比),肌内酸痛、心悸胸痛、呼吸困难;房性/室性期前收缩,可闻及第三/第四心音奔马律
心脏瓣膜病
乳头肌功能失调
心梗病史;心尖部收缩吹风样杂音、新近出现的收缩中晚期喀喇音
室壁瘤
心梗病史+ST段持续抬高+心室反常搏动
二狭:隆隆样舒张中晚期杂音,伴震颤, 心尖区第一音亢进和开瓣音
呼吸困难+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+ 隆隆样杂音→二狭
中年女性,多有风湿病史;呼吸困难、咳嗽、左心房显著扩大;双颧绀红、剑突下抬举样搏动、S₁亢进、心尖区舒张中晚期递增性杂音、Graha-Steel杂音
二闭:全收缩期吹风样高调一贯型杂音, 第一心音减低
呼吸困难+心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音,向腋下或左肩胛下角传导 →二闭
疲乏无力、活动耐量减少、劳力性呼吸困难、腹胀、食欲缺乏;心界向左下扩大,肝颈静脉回流征(+)、心央区全收缩期杂音
主狭:递增—减低型喷射性收缩期杂音, 伴收缩期震颤
呼吸困难+心绞痛+喷射性杂音并向颈部传导→主狭
劳力性呼吸困难、心前区疼痛、晕厥;心界向左扩大、脉压减小,主动脉瓣第二听诊区响亮射流性杂音
主闭:递减型叹息样舒张期杂音
例如:胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)→主动脉瓣关闭不全
呼吸困难+心绞痛+胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+ AustinFliht杂音 +周围血管征→主闭
周围血管征:(水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征)
心前区不适,头颈部强烈波动感;心界左下扩大、S₁↓、主动脉瓣区舒张期叹息样杂音、Austin-Flint 杂音,点头征,水冲脉
主要瓣膜杂音 出现时期 开关瓣 杂音性质 二狭 舒张期 开 隆隆样 二闭 收缩期 关 吹风样 主狭 收缩期 开 喷射样 主闭 舒张期 关 叹气样
先天性心脏病
小儿+胸骨左缘2-3肋间收缩期喷射性杂音+第二心音增强或亢进+肺门“舞蹈症” →房间隔缺损
小儿+胸骨左缘第3-4肋间能扪及收缩期震颤+3-4肋间Ⅲ~Ⅳ级反流性杂音;第二心音(P2)增强+左房、左右室增大→室间隔缺损
小儿+胸骨左缘第2肋间响亮的连续性机器样杂音+ P2亢进+左、右心室增大→动脉导管未闭
青紫+杵状指(趾)+蹲踞现象+缺氧发作+靴形心影→法洛四联症
心包疾病
急性心包炎
胸痛+呼吸困难+心包压塞+心包摩擦音+心包积液→急性心包炎
发热,胸骨后/心前区疼痛与呼吸运动有关;心界不大、心前区心包摩擦音(纤维素性心包炎)、心音低弱而遥远(渗出性心包炎)
缩窄性心包炎
劳力性呼吸困难+颈静脉怒张+肝大腹水+Kussmaul征+收缩压降低、脉压变小+窦性心律→缩窄性心包炎
心包炎病史,心悸、劳力性呼吸困难、肝大、下肢水肿;脉压↓、心尖搏动减弱、心尖区负性搏动,可有心包叩击音
感染性心内膜炎
发热+非特异性症状(脾大、贫血、杵状指)+动脉栓塞+心脏杂音+周围体征+“耳垂组织细胞”现象→感染性心内膜炎
发热、头痛、肌肉痛、关节痛;主动脉瓣区舒张期叹息样杂音、指甲下线性出血、轻中度贫血。
急性特点:Janevay 损害
亚急性特点:①瘀点、②指和趾甲下线状出血③Roth斑④Osler结节
心包积液
呼吸困难,低血压、心音低弱、颈静脉怒张;心尖搏动减弱,叩诊浊音界向两侧扩大,心音低弱而遥远,左肩胛下叩诊浊音,奇脉,X线示烧瓶心
消化系统
胃食管返流病
反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带→反流性食管炎
反流、胸骨后突剑下的烧感、间歇性吞咽困难、胸骨后胸痛;可有咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎
慢性胃炎
饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀+除外其他典型腹部疾病→急性胃炎
体重减轻+大龛影+黏膜僵硬粗糙→胃癌
消化性溃疡
胃溃疡
周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便→胃溃疡
反复上腹痛、餐后加重,抑酸剂治疗有效;可有黑便、上腹胀、厌食、嗳气
十二指肠溃疡
周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便+夜间痛或空腹痛→十二指肠溃疡
反复上腹痛、饥饿/夜间多发、餐后缓解,抑酸剂治疗有效;可有黑便、反酸、嗳气
炎症性肠病
肠结核
结核病史(长期低热、盗汗);右下腹痛间歇发作、餐后加重,排气后缓解,大便呈糊状无脓血,右下腹较固定肿块;钡灌肠:激惹征;肠镜:回盲部黏膜充血水肿、溃疡形成
溃疡性结肠炎
脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡,多发息肉”→溃结
左下腹反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛;低中度发热,消瘦、贫血;外周关节炎、结节性红斑;肠镜可见连续分布的多发浅溃疡,黏膜粗糙呈颗粒状
克罗恩病(Crohn病)
右下腹脐周间歇性发作腹痛、腹泻,右下腹脐周包块;低中度发热,体重下降伴贫血、口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑;肠镜可见纵行裂隙和卵石样变
肠易激综合征
反复发作左下腹痛,排气排便后缓解,极少睡眠中痛醒;糊状粪便,可有黏液绝无脓血;腹泻或便秘均可出现,肠镜下无异常改变
肝性脑病
肝硬化病史,上消化道出血或大量利尿操作诱发;行为异常、肌张力腱反射亢进,可有扑翼样震颤,后期嗜睡,意识障碍,各种反射消失
结核性腹膜炎
中青年女性;低热、盗汗、脐周阵发性隐痛;腹部触诊揉面,腹胀伴腹部膨隆,脐周肿块,腹泻大便多呈糊状
急性重症胰腺炎
饮酒/暴饮暴食后恶心、呕吐、左上腹剧烈腹痛向腰背部放射,呕吐后不缓解;可出现腹胀、肌紧张、压痛、反跳痛;移动性独音(+),血清淀粉酶升高,腹水中出现淀粉酶;Grey-Turner征、Cullen征
暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST↑→急性胰腺炎
胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿(洗肉水样)→急性胰腺炎(出血坏死型)
暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+淀粉酶检测→急性胰腺炎(轻型)
水肿(轻)型症状+腹膜刺激征→急性胰腺炎(重型)
无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张+陶土色大便→梗阻性黄疸:胰头癌可能性大
食管癌
消化系统肿瘤(食管癌、胃癌、结肠癌直肠癌、肝癌、胰腺癌)
喜食热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食噎感→食管或贲门癌
体重减轻+大龛影+黏膜僵硬粗糙→胃癌
体重下降+排便习惯改变+便潜血+CEA→结肠癌
乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+AFP↑+B超占位→肝癌
无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张→梗阻性黄疸:胰头癌可能性大
贲门失弛缓症
原发性纵隔肿瘤
胃十二指肠疾病
溃疡
穿孔
出血
瘢痕性幽门梗阻
呕吐宿食+振水音→幽门梗阻
胃癌
胃淋巴瘤
胃肠道间质瘤
小肠疾病
肠炎性疾病
急性出血性肠炎
克罗恩病
肠梗阻
绞窄性肠梗阻
腹痛+呕吐(呕吐物为肠及十二指肠内容物)+停止排便排气→高位肠梗阻
腹痛+呕吐(呕吐物为粪样)+腹胀明显+肠鸣音亢进→低位肠梗阻
黏连性肠梗阻
肠扭转
肠套叠
肠系膜血管缺血性疾病
阑尾炎
结肠、直肠、肛管病
结肠癌
体重下降+排便习惯改变+便潜血+CEA→结肠癌
直肠癌
直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形→直肠癌
肛裂
疼痛、便秘和出血→肛裂
痔
内痔
无痛性血便+便鲜血+静脉样团块→内痔
外痔
肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬→血栓性外痔
肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物→外痔
直肠肛管周围脓肿
肛周持续性跳痛+坐卧不安→直肠肛管周围脓肿
肛瘘
间歇少量脓血黏液+直肠肛管周围脓肿病史 →肛瘘
直肠脱垂
腹部损伤
肝破裂
脾破裂
胰腺损伤
十二指肠损伤
小肠损伤
结肠损伤
直肠损伤
泌尿系统
肾小球肾炎
急性肾小球肾炎
咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+水肿(眼瞼颜面)+血压高补体C3↓→急性肾小球肾炎
青少年;前驱感染2周左右出现肉眼血尿,可伴轻中度蛋白尿,晨起眼睑或下肢水肿、BP↑;C3及补体下降,8周内恢复正常
急进型肾小球肾炎
前驱感染后1周内快速出现血尿、蛋白尿、高血压、水肿、无尿、肾功能损害进行性加重;可出现中度贫血
慢性肾小球肾炎
血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年→慢性肾小球肾炎
中青年;长期乏力疲倦、腰部疼痛、血尿、尿蛋白(+)、下肢浮肿、BP↑;可见管型、贫血
无症状血尿/蛋白尿
微小病变型肾病(脂性肾病)
光镜下无明显病变,电镜下广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合;T细胞免疫、足突融合消失、小管脂肪变性、罕见血尿、无电子致密物、肾间质重度水肿、发病急、极易复发、易肾衰
膜性肾病
老年男性居多,缓慢起病、广泛足突融合、睫毛状改变、钉突形成、基底膜上皮侧颗粒状致密物沉积
局灶节段性肾小球硬化
节段性IgM和C3致密物沉积、足突消失、GBM塌陷、系膜增生
系膜增生性肾小球肾炎
系膜细胞和系膜基质增生、基底膜损伤、系膜区/血管壁致密物、C3颗粒状沉积于系膜区
系膜毛细血管性肾小球肾炎
系膜细胞和系膜基质重度增生、“双轨征”、系膜区IgG和C3颗粒状沉积,电镜下系膜区和内皮下电子致密物沉积
lgA肾病
儿童、青少年;前驱感染后3天内快速出现无痛性肉眼血尿、BP↑
肾炎综合征
血尿、蛋白尿、高血压、水肿
肾病综合征
大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血症(血清白蛋白<30g/L)、高度水肿、高脂血症
尿路感染
上尿路感染
下尿路感染
已婚女性+发热+膀胱刺激征→下泌尿道感染
急性膀胱炎
女病人+膀胱刺激征→急性膀胱炎
膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛)、排尿困难、耻骨上方疼痛或压痛、无肾区叩击痛,全身体温不高
急性肾盂肾炎
中年女性+腰痛+发热+脓性尿、管型尿→肾孟肾炎
女病人+膀胱刺激征+发热+肾区叩痛+脓尿→急性肾盂肾炎
起病急,寒战高热、尿频尿急尿痛、排尿困难、腰痛、肾区叩击痛
慢性肾盂肾炎
尿路结石+反复膀胱刺激征+静脉肾盂造影+肾小管损害→慢性肾盂肾炎
尿路损伤史+尿路刺激症状反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC→慢性肾盂肾炎急性发作
肾静脉血栓形成
中老年男性;肾病综合征病史、突发腰痛或腹痛、伴恶心呕吐、血尿/蛋白尿加重、尿量减少
急性肾衰(肾损伤)
慢性肾衰
乏力,厌食+尿蛋白(+)RBC(+)++影像学表现→慢性肾衰竭
原发病+加重诱因+GFR下降+实验室代谢紊乱=慢性肾衰
肝疾病
肝硬化
中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性→肝硬化
中年患者+上消化道出血+肝硬化→食管胃底静脉曲张破裂出血
门静脉高压症
肝性脑病
肝脓肿
肝肿瘤
原发性肝癌
乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+AFP↑+B超占位→肝癌
继发性肝癌
肝海绵状血管瘤
肝囊肿
胆道疾病
胆道畸形
胆道闭锁
先天性胆管扩张症
三联征:腹痛+腹部肿块+黄疸
胆石病
胆囊结石
肝外胆管结石
Charcot三联征:腹痛+寒战高热+黄疸
Charcot三联征+B超(强回声光团)→胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸
肝内胆管结石
胆道感染
急性胆囊炎
慢性胆囊炎
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
Reynolds五联征:Charcot三联征+休克+神经精神症状
胆道蛔虫病
胆道肿瘤
胆道息肉
胆囊癌
胆管癌
胰腺疾病
急性胰腺炎
慢性胰腺炎
胰腺癌
壶腹周围癌
胰岛素瘤
胃泌素瘤
泌尿系统
外伤
肾外伤
尿道外伤
尿路感染
上(肾盂肾炎、输尿管炎)
下(膀胱炎、尿道炎)
前列腺炎
急性细菌性前列腺炎
慢性前列腺炎
尿路梗阻
肾积水
良性前列腺增生
老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+满沥+直肠指检→良性前列腺增生
尿石症
上(肾结石、输尿管结石)
活动后血尿+腰部较痛+B超/X线→输尿管结石
腰痛,活动后血尿+腰区疼痛+B 超+血、尿尿酸升高=尿路结石
下(膀胱结石、尿道结石)
肿瘤
肾细胞癌(肾癌)
肾母细胞瘤(Wilms瘤)
膀胱癌
肾盂癌
前列腺癌
血液系统
35.病例:白血病
34.病例:特发性血小板减少性紫癜
33.病例:贫血(缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血)
贫血
缺铁贫
青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓→缺铁性贫血
慢性出血病史或需铁量增加;乏力、食欲缺乏、面色苍白、注意力不集中、异食癖、匙状甲;MCV<80f1、MCHC<32%
巨幼贫
面色苍白、乏力、头晕、心悸、全血细胞减少、牛肉样舌、口腔黏膜萎缩,对称性远端肢端麻木;MCV/MCH ↑
再障
贫血+出血+三系减少+NAP→慢性再生障碍性贫血可能性大
面色苍白、乏力、头晕、心悸、伴发热,可有皮肤紫癜、口腔黏膜出血;血细胞三项减低、网织红细胞计数减少
溶血贫
贫血表现、脾大+巩膜黄染+HB、网织红细胞增多=溶血性贫血
血管内溶血
急骤起病、严重腰痛及四肢痛、伴头痛、呕吐、寒战,随后出现寒战、高热、血红蛋白尿、黄疸(血型不合输血、PNH、冷抗体型自身免疫性溶血、蚕豆病)
血管外溶血
慢性病程,贫血、黄疸、肝脾肿大(遗传球细胞增多症、α地中海贫血、温抗体型自身免疫型溶血)
温抗体自身免疫性溶贫
贫血表现+黄染+ Coombs试验(+)→自身免疫性贫血
阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)
出血
特发性血小板减少性紫癜(ITP)
青年女性+出血+血小板降低→血小板减少原因待查、ITP可能性大
原发免疫性血小板减少症
好发于育龄期女性,反复出现的皮肤瘀点瘀斑、伤后止血不易、牙龈出血;血小板计数减少、平均体积增大,可伴轻度贫血;骨髓象示幼稚巨核细胞增加,产板型巨核细胞显著减少
肿瘤
骨髓增生异常综合症(MDS)
白血病
急性白血病
急性粒细胞白血病
低热、贫血、皮肤瘀斑瘀点、鼻出血、牙龈增生出血;胸骨下段局部压痛,并发绿色瘤;白细胞计数增多,骨髓象示原始细胞比例>20%;MPO(+)、NAP↓、Auer 小体(+)
急性淋巴细胞白血病
低热、贫血、皮肤瘀斑瘀点、鼻出血、牙龈增生出血;白细胞计数增多,骨髓象示原始细胞比例>20%;PAS(+)、MPO(-)、NAP↑、NSE染色(-);淋巴结肿大、一侧睾丸无痛性肿大
慢粒
慢性淋巴细胞白血病
老年男性;乏力、消瘦、低热,无痛性锁骨上淋巴结肿大;B淋巴细胞计数↑、有核细胞增生极度话跃、淋巴细胞比例≥40%
慢性粒细胞白血病
乏力、低热,盗汗、体重减轻、巨脾;白细胞计数明显增高、NAP↓、骨髓增生极度活跃
发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞→白血病
发热+出血+全血细胞减少,早幼粒细胞→早幼粒细胞白血病
早幼粒细胞白血病+多部位出血+PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性→DIC
淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤
青年;无痛性颈部淋巴结进行性肿大,发热、盗汗、皮肤瘙痒、饮酒后淋巴结疼痛;骨髓涂片可见R-S细胞
非霍奇金淋巴瘤
全身性无痛性淋巴结进行性肿大,可出现肠梗阻、吞咽困难、咳嗽、肾肿大等全身症状;骨痛、腰椎/胸椎破坏、皮下结节肿块
多发骨髓瘤
乏力、骨痛、轻中度贫血、本周蛋白尿,鼻出血、皮肤紫癜;红细胞缗钱状、血清中出现M蛋白
血管外科
周围血管疾病
大隐静脉瓣膜功能实验(Trendelenburg试验)阳性→大隐静脉瓣膜功能不全
深静脉通畅实验(Perthes试验)阳性→深静脉不通畅
交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)阳性→交通静脉不通畅
肢体抬高试验(Buerger试验)阳性动脉造影+→血栓闭塞性脉管炎
动脉疾病
动脉硬化性闭塞症(ASO)
血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)
动脉闭塞
雷诺综合征
周围动脉瘤,腹主动脉瘤
静脉疾病
下肢静脉曲张
深静脉血栓形成
内分泌系统
甲状腺、甲状旁腺
甲状腺肿
青年女性+甲状腺肿物+B超结节→甲状腺肿物:甲状腺腺瘤,甲状腺癌除外
甲亢
怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降,甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快,脉压增大→甲亢
代谢亢进、多系统兴奋+甲状腺肿大+甲状腺眼征+T3、T4升高→甲亢
易激动心悸、消瘦、怕热;甲状腺弥漫性肿大、无压痛,可有漫润性突眼;TT₃/TT4↑、FT₃/FT4↑、TSH↓
甲减
畏寒、乏力、嗜睡、记忆力下降、体重增加;表情呆滞、反应迟钝、皮温低,可有胫前黏液性水肿;TSH↑、TT₃/FT4↓
Graves病(GD)
①甲状腺毒症
高代谢综合征
甲状腺激素分泌增加,导致交感兴奋性增高、新陈代谢加速(疲乏、多汗怕热、皮肤湿润,多食善饥)
精神、神经系统
易激动、精神过敏、多言失眠、焦虑烦躁, 也有寡言阴郁者。(舌和双手有细震颤)
心血管系统
心悸气促,活动后加剧
①窦性心动过速,静息/睡眠心率仍快→特征之一 ②心搏有力、第一心音亢进,常可闻收缩期杂音 ③心律失常:房性早搏常见 ④心脏扩大,严重者心衰 ⑤★甲亢性心脏病:高排低阻,脉压大(水冲脉)
消化系统
食欲亢进,稀便、大便不成形、便次增多,肝功异常
运动系统:多种表现
甲状腺毒症周期性麻痹(TPP):累及下肢,低钾血症
慢性/急性甲亢性肌病、重症肌无力、眼肌麻痹
生殖系统
女性月经减少、闭经
血液系统
循环白细胞总数减少,淋巴、单核细胞增多 可伴发血小板减少性紫癜
甲亢:白细胞总数、血小板数↓,血清胆固醇↓ 甲减:血清胆固醇↑ 甲危:白细胞总数、中性粒细胞↑
②弥漫性甲状腺肿
甲状腺弥漫性肿大、质地不均、血管丰富。
上皮细胞增生呈柱状,可增生折皱呈乳头状伸向滤泡腔,滤泡腔胶质少、有空泡
组织内不同程度的淋巴细胞浸润: 以T淋巴细胞为主,伴少数B细胞和浆细胞
③眼症(GD眼病)
眶后组织浸润的淋巴细胞:分泌细胞因子(干扰素-Y) →刺激成纤维细胞分泌粘多糖,堆积在眼外肌和眶后组织 ★→导致突眼和眼外肌纤维化
④径前黏液水肿(少数)
胫骨前下1/3
局部可见:粘蛋白样透明质酸沉积, 肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润
甲减:粘液水肿(非凹陷性)
GD:①②诊断必须③④⑤辅助诊断条件
①甲亢诊断成立 ②甲状腺弥漫性肿大,少数可无增大③眼球突出,和其他浸润性眼征 ④胫前黏液水肿 ⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性 (lgG:TPO、TSH受体,微粒体、甲状腺球蛋白)
甲状腺毒症性周期性瘫痪
青年男性;易激动心悸、消瘦、怕热;甲状腺弥漫性肿大、无压痛;突发对称性双下肢活动不能,血K↓
甲状腺炎
甲状腺癌
甲状腺结节
甲旁亢
甲状腺危象
甲亢患者;感染、手术、创伤等因素诱发;高热或过高热、大汗心动过速、烦躁、谵妄、腹痛、腹泻等
库欣综合征
典型:向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压、骨质疏松(脊柱)
重症:体重减轻、高血压、水肿、低血钾性碱中毒
早期病例:高血压为主,其余不明显,尿游离皮质醇明显增高
低钾性碱中毒:严重库欣病、肾上腺皮质癌、异位ACTH综合征
小剂量地塞米松定性,大剂量地塞米松定因
向心性肥胖、满月脸、皮肤菲薄微血管易见,可有紫纹瘀斑、骨质疏松;皮质醇分泌失去节律、小剂量地塞米松抑制试验(+)
①脂肪重新分布:向心性肥胖、满月脸 ②多血质外貌,皮肤紫纹、色素沉着加深、易感染 ③肌肉系统:肌无力,下蹲后起立困难 ④神经系统:情绪不稳 ⑤心血管系统:高血压 ⑥代谢障碍:类固醇糖尿病,低钾性碱中毒
原发性醛固酮增多症
保钠保水(钠水潴留)
高血压、高血钠(血钠轻度↑)
排钾(尿K↑,血K↓)
低钾血症:肌无力、手足抽搐、心电图可见高U波
低钾性碱中毒:(PH偏高,HCO₃⁻↑)
肾脏浓缩功能减退:多尿、夜尿、口渴多饮
负反馈抑制
醛固酮↑ ⇔ 肾素、血管紧张素↓
血浆醛固酮/肾素活性(ARR):筛查指标 ARR>30原醛症可能性大,>50诊断原醛症
交感→肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (负反馈,作用:保Na保水排K)↑
水肿、高血压、肢端麻木,劳累后出现肌无力及周期性瘫瘓,肾浓缩功能减低伴夜尿增多,心电图可出现U波或T波倒置;低血钾
嗜铬细胞瘤: 儿茶酚胺增多:上战场 (交感神经兴奋)
①CNS兴奋:警觉性提高,反应灵敏
②肌肉血管舒张(有力),内脏血管收缩(供脑)
③心血管系统:心率加快、心缩力增加,血压不稳
阵发性高血压:典型表现,26%(早期) 持续性高血压:最常见表现,60%(晚期) 低血压、休克:少见
④呼吸系统:呼吸频率加快、通气增加
⑤消化系统:肠蠕动减慢、胆囊收缩减弱
便秘,胆结石,肠出血、穿孔、坏死
⑥基础代谢率增加:血糖升高、脂肪分解增加
⑦低钾、(高钙→特殊)
头痛、心悸、发热、消瘦、便秘、S₁增强、受刺激后血压骤升、口服降压药效果不佳;血儿茶酚胺及代谢物增高
①血、尿儿茶酚胺(CA)测定:>正常2倍 ②尿儿茶酚胺代谢物测定:MN、NMN>正常2倍 ③定位:CT/B超/MRI,MIBG(间碘苄胍) 特别适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤
糖尿病: 三多一少
①多饮多尿多食 → 渗透性利尿 体重减轻→糖利用障碍,脂肪分解增多
②血糖:大多升高,也可正常,甚至反应性低血糖
③皮肤瘙痒:尤其外阴瘙痒
④屈光改变:视力模糊
⑤无症状(2型)
+静脉血浆葡萄糖: ①空腹血糖≥7.0 ②OGTT 2h后血糖≥11.1 ③随机血糖≥11.1
三多一少+血糖升高+并发症状=糖尿病
青少年+发病急+易出现酮症酸中毒(烂苹果味)→1型糖尿病
中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒→2型糖尿病
糖尿病酮症酸中毒
三多一少症状加重、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸深快、有烂苹果味、血压下降、四肢厥冷,可有腹痛;尿酮体(+)
高渗高血糖综合征
感染/外伤等因素刺激后,逐渐出现多尿、多饮、严重脱水、食欲减退、反应迟钝、意识淡漠、逐渐昏迷等;血糖超过33.3mmol/1
免疫系统(风湿)
类风湿关节炎
中老年女性+对称性小关节+RF阳性→类风湿关节炎
中年女性;慢性起病,近端手、腕等关节对称性肿痛,伴晨僵、关节滑膜增生、关节腔积液、皮肤无痛对称性类风湿结节;抗CUP抗体(+)
系统性红斑狼疮(SIE)
女性+蝶形红斑+光过敏+口腔溃疡+关节炎+ANA阳性→系统性红斑狼疮
青年女性;低中度发热、疲倦乏力;面部蝶形红斑、关节痛、血尿、蛋白尿、管型尿;抗Sm抗体(+)
强直性脊柱炎
中青年男性;缓慢起病、腰背晨僵、活动后减轻;反复发作强直性脊柱炎的葡萄膜炎或虹膜炎;骶骼关节压痛;X线可见脊柱“竹节样变”
干燥综合征
口干、猖獗性龃齿、睡液腺炎、舌呈镜面样改变;眼干涩、异物感;皮肤紫癜样皮疹、关节疼痛,可有肾损害
原发性血管炎
贝赫切特病(白塞病)
低热、乏力:反复出现的口腔溃疡、结节性红斑、葡萄膜炎;可有右下腹痛、关节肿痛
外科
感染
手外伤与断指再植
骨折感染
急性血源性骨髓炎
慢性血源性骨髓炎
局限性骨脓肿(Brodie脓肿)
软组织急性化脓性感染
疖/痈/脓肿
发热+颈背部红肿热痛+溃破后疮口+多有糖尿病病史——痈
急性蜂窝织炎
外伤后+红肿热痛+波动感+出脓→皮下急性蜂窝织炎
手部急性化脓性感染
指/趾头红肿热痛——脓性指头炎
发热+下肢皮肤红疹,中间色淡,境界清楚+不化脓——丹毒
发热+局部红肿热痛+皮下红线+淋巴结肿大压痛——急性淋巴管炎/淋巴结炎
脓毒症
破伤风
肌强直、发硬+全身肌群阵发性强烈痉挛+破伤风杆菌→破伤风
气性坏疽
创伤与烧伤
损伤
腹部闭合性损伤 (胆、肝、脾、肠、肾损伤)
右上腹外伤史+右上腹腹痛(向右肩放射)+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓→肝破裂
左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血→脾破裂
腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体→腹部闭合性损伤:肠管破裂
腰部外伤+血尿→肾外伤
胸部闭合性损伤 (肋骨骨折、血胸和气胸)
胸外伤+骨擦音+胸部挤压征阳性→肋骨骨折
胸外伤+广泛皮下气肿(或握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体→张力性气胸
胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+助膈角消失+弧形高密度影→胸腔积液(血胸)
腹部疾病
腹外疝
腹股沟疝
老年男性+腹压增高+右下腹肿物(站立明显,平卧缩小)+不能还纳+进入阴囊→腹股沟斜疝
幼儿+可复性腹股沟包块进入阴囊→腹股沟斜疝
老年男性+腹股沟区半球形包块+不进入阴囊→腹股沟直疝
股疝
40 岁以上妇女+股区包块+不进入阴囊+肠梗阻→股疝
切口疝
腹部损伤
肝破裂
右腹部外伤+腹膜刺激征→肝破裂
脾破裂
左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血→脾破裂
肾损伤
腰部损伤+血尿→肾损伤
胰腺损伤
十二指肠损伤
腹中部外伤+腹膜刺激征→肠破裂
小肠损伤
结肠损伤
直肠损伤
急性化脓性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎
腹腔脓肿
腹腔间隔室综合征
胸部疾病
肋骨骨折
气胸
血胸
肺癌
食管癌
贲门失弛缓症
原发性纵隔肿瘤
骨折
反常活动+骨擦音(感)+畸形+外伤史+X线→骨折
上肢
①腕
枪刺手、银叉手
腕舟骨骨折
②前臂
前臂双骨折
孟氏(Monteggia):尺骨上1/3骨折、合并桡骨头脱位 盖氏(Galeazzi):桡骨下1/3骨折、合并尺骨小头脱位
桡骨远端骨折
桡骨远端骨折
伸直型桡骨远端骨折
Colles骨折→多见
跌倒时,腕关节背伸,手掌小鱼际着地
远折端:向手背侧、桡侧移位 近折端:向掌侧移位
手法复位+小夹板或石膏外固定 手术——严重粉碎骨折移位明显、手法复位失败
侧面银叉样畸形,正面枪刺样畸形
屈曲型桡骨远端骨折
Smith、反Colles 骨折→少见
跌倒时,腕关节屈曲,手背着地
向手掌侧、桡侧移位 向背侧移位
——
手法复位+小夹板或石膏外固定 手术——外固定不能维持者
桡骨远端骨折
老年人+腕部受伤+侧面“餐叉样”畸形+正面“枪刺样”畸形→Colles骨折
特殊类型:桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位 (Barton骨折)
③肘:肱骨髁间骨折 (关节内骨折)→骨化肌炎
肱骨近端骨折
肩部受伤+肩部活动障碍→肱骨外科颈骨折
肱骨干骨折
上臂活动障碍+垂腕→肱骨干骨折 伤侧疼痛、肿胀及功能障碍+桡神经或肱动脉损伤
肱骨髁上骨折
儿童+手掌着地+肘后三角正常+爪形手→肱骨髁上骨折
④肩-肘:肱骨髁上骨折
伸直型:骨筋膜综合征
屈曲型:开放骨折
⑤肩:关节脱位、方肩畸形
锁骨骨折
下肢
股骨颈骨折
髋部外伤+患肢外旋畸形→股骨颈骨折
股骨转子间骨折
股骨干骨折
股骨远端骨折
髌骨骨折
胫骨平台骨折
胫腓骨干骨折
踝部骨折
脊柱
脊柱骨折
脊髓损伤
骨盆(后尿道损伤:膜部、球部)
骨盆骨折
髋臼骨折
关节内骨折: ①肱骨髁间骨折 ②胫骨平台骨折 ③三踝骨折 ☞解剖(切开)复位
肋骨骨折
关节脱位
妈妈拉儿子/外强力牵拉上肢+桡骨头处有压痛+X线检查阴性→桡骨头半脱位
公共汽车+二郎腿+剧烈疼痛+患肢明显畸形+股骨大粗隆上移征象(一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形)→髋关节后脱位
手掌着地受伤+杜加征阳性→肩关节前脱位
神经
周围神经损伤
病因
临床
治疗
上肢神经损伤
桡神经(浅支:垂腕征)
肘关节上方
①深支(肌支)及桡骨小头脱位伤: →拇指不能背伸、2~5指不能背伸
②浅支(皮支):感觉、伸腕作用 →仅表现为手背桡侧区感觉异常
垂腕征
肘下:深支
尺神经(爪形手)
正中神经()
正中神经合并尺神经(猿手)
尺神经损伤:呈爪形手畸形, Colles骨折:呈银叉/刺刀畸形, 肩关节脱位:呈方肩畸形。
下肢神经损伤
股神经
坐骨神经
胫神经
腓总神经
Tinel征
指叩击神经损伤部位或其远侧, 出现其支配皮区(放电样麻痛感/蚁走感), 代表神经再生水平或神经损害部位
周围神经卡压综合征
腕管综合征:正中神经
(最常见),屈腕试验阳性(Phalen征阳性)
肘管综合征:尺神经
迟发性尺神经炎
旋后肌综合征:桡神经深支
(只有)Tinel征阴性,单纯运动功能障碍
梨状肌综合征:坐骨神经
4字试验阳性(椎间盘突出症患者:阴性)
腰腿痛和颈肩痛
颈椎病
颈、肩部疼痛向上肢放射+颈部僵硬、上肢麻木+上肢牵拉试验阳性+压头试验阳性→神经根型颈椎病
颈性眩晕、突然摔倒+视觉障碍+耳鸣、听力降低→椎动脉型颈椎病
肩关节周围炎
50岁人群+肩部进行性疼痛向颈部和上臂中部发射(早期)+夜间明显+肩关节僵硬、活动受限(晚期)+X线摄片→肩关节周围炎
腰椎间盘突出
腰痛及坐骨神经痛+直腿抬高试验及加强试验阳性→腰椎间盘突出症
腰椎管狭窄
40岁(+)+神经源性间歇性跛行+腰腿痛+马尾神经受压症状→腰椎管狭窄症
急腹症
(急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔)
转移性右下腹痛+麦氏点压痛+ WBC↑、N↑→ 急性阑尾炎
阴道出血+绒毛膜促性腺激素(+)+停经史+剧烈腹痛→宫外孕(异位妊娠)
溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体→溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
腹痛、吐、胀、闭+香蕉/液平→肠梗阻
女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物→卵巢囊肿蒂扭转
刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)→急性盆腔炎
生殖系统/妇产科
乳房疾病
急性乳腺炎
初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑→急性乳房炎
急性乳房炎+波动感→脓肿形成
乳腺囊性增生病
月经周期前乳房胀痛+扪及肿块→乳房囊性增生症
乳腺癌
无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿大→乳腺癌
乳腺纤维腺瘤
乳腺肿物 +肿物质无痛硬韧边界清,表面光滑,易于推动→乳腺纤维腺瘤
妇科肿瘤
育龄女性+月经量多/经期延长(周期正常)+子宫增大+贫血+超声结节→子宫肌瘤
早婚+阴道排液、接触性/不规则出血+宫颈赘生物+活检:菜花样赘生物 →宫颈癌
(Ib期局限于宫颈, Ib1期 径线<=4cm)
老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CA125→盆腔包块,卵巢癌可能性大
老年女性+腹胀+腹部包块+直肠子宫凹处可触及囊实性包块——卵巢癌
老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦→卵巢肿瘤
其他
中年妇女+体位改变+突发下腹痛+囊性肿物——卵巢囊肿蒂扭转
已婚妇女—+停经史+阴道出血+HCG 阳性——异位妊娠
已婚妇女+人流史/剖宫产术后+白带增多+下腹痛+宫颈举痛+脓性分泌物——急性盆腔炎
儿科
小儿常见发疹性疾病
发热+上感+全身丘疹+麻疹黏膜斑-淋病毒感染→麻疹
低热+上感+红色丘疹+耳后巴结肿大触痛-淋病毒感染→风疹
急诊=突起高热+热退后出疹-淋病毒感染
低热+瘙痒性水泡疹+向心性分布-淋病毒感染→水痘
发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮肤皱褶易受摩擦部位更密集-细菌感染→猩红热
小儿腹泻
发热+蛋花汤+季节/日期→急性轮状病毒肠炎
眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿→重型
血钾<3.5mmol/L→低钾血症
主题
小儿性情烦躁+颅骨软化/秃枕→营养性维生素D缺乏性佝偻病
传染病
化脓性脑膜炎 (流行性脑脊髓膜炎)
患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液→化脑
破伤风
肌强直、发硬+全身肌群阵发性强烈痉挛+破伤风杆菌→破伤风
一氧化碳中毒
火炉+樱桃红→一氧化碳中毒
有机磷中毒
农药接触史+大蒜味+瞳孔呈针尖+肌颤→有机磷中毒
水痘
椭圆形小水泡+疱液先透明后浑浊+2-3日溃败结痂+皮疹向心性分布→水痘
流行性腮腺炎
腮腺肿大+食酸性食物胀痛加剧+血清特异性IgM抗体阳性→流行性腮腺炎
流行性乙型脑炎
高热+头痛、恶心、呕吐+脑实质受损→流行性乙型脑炎
发热+咽峡炎+皮疹+咽拭子检测到溶血性链球菌→流行性乙型脑炎
病毒性肝炎(甲乙丙型)
发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)→急性黄疸型肝炎
发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)→黄疽原因待查:急性黄症型肝炎可能性大
甲肝=发热+黄疸+HAV(+)+粪口传播 乙肝=发热+黄疸+HBV (+)+体液传播 丙肝=发热+黄疸+HCV (+)+血液传播
细菌性痢疾
脓血便+里急后重+发热→腹泻(原因待查,慢性菌痢可能性大)
艾滋病
发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)→艾滋病
神经系统
口炎
白色乳凝块样块物+不易拭去+无全身症状→鹅口疮
发热+黄白色纤维素性渗出物+累及上腭及咽部+局部疼痛→疱疹性口腔炎
发热+灰白色假膜+易拭去→溃疡性口腔炎
颅脑损伤
急性硬膜外血肿
脑外伤+中间清醒期(昏迷→清醒→昏迷)+CT圆形/梭形血肿→硬膜外血肿
外伤史+伤后持续昏迷→急性硬膜下血肿
脑血管疾病(脑出血、脑梗死)
老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位偏瘫+头晕呕吐+ CT高密度影→脑出血
老年患者+高血压病史+TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶→脑梗死
偏瘫、偏身感觉障碍、失语+意识清楚/短暂性意识障碍+发病急+心脏栓子(风心病、心内膜炎、房颤等)→脑栓塞
偏瘫/偏盲 +意识清楚+高血压病史+安静状态发病(冠心病、高脂血症) →脑血栓
外伤史+瞳孔散大:瞳孔不等大+呼吸心跳骤停→脑疝
外伤史+短暂意识丧失(几分钟)+逆行性遗忘→脑震荡
脑膜刺激征+皮肤黏膜瘀点淤斑→流脑
颅底骨折
熊猫眼征(兔眼征)+鼻漏→颅前窝骨折
耳后乳突区瘀斑+耳、鼻漏→颅中窝骨折
耳后及枕下部、咽后壁瘀斑→颅后窝骨折
综合征
肾炎综合征
肾病综合征
腹膜刺激征
膀胱刺激征
尿路刺激征
尿频尿急尿痛
心衰
左心衰
右心衰
呼衰
Ⅰ型
Ⅱ型
急性
慢性
胸腔积液体征
三联征
1、胆道出血三联征:胆绞痛,梗阻性黄疸,消化道出血(每次 200-300ml,每隔 1 -2W 一次)。
2、Mirizzi 三联征:胆囊炎,胆管炎,梗阻性黄疸。
3、肛裂三联征:前哨痔,肛裂,肛乳头肥大。
4、肠套叠三联征:果酱色便,回盲部空虚,蜡肠样包块。
5、碱性返流性食管炎三联征:上腹或胸骨后烧灼痛,胆汁性呕吐物,体重减轻。
6、G+细菌脓毒征三联征:昏迷,脓肿转移,心肌炎。
7、G-细菌三低:低体温,低白细胞,低血压。
8、Alport 三联征:球星晶状体,神经性耳聋,肾功能异常。
9、肝肺综合征(三联征):严重肝病,肺内血管扩张,动脉血氧含量低。
10、Back 三联征:静脉压升高,动脉压降低,心音遥远。→急性心脏压塞(心包积液,颈静脉怒张,奇脉)
11、主动脉狭窄三联征:呼吸困难,心绞痛,晕厥。
12、房颤三联征: 第一心音强弱不等, 心律绝对不齐, 脉率不等。
13、慢性胰腺炎五联征: 腹痛,脂肪泻,糖尿病,胰腺钙化,胰腺假囊肿。
14、动脉栓塞 5P 征:疼痛,感觉异常,麻痹,无脉,苍白。
15、Whipple 三联征:低血糖症状,发作时血糖低于2.8mmol/L,供糖后症状缓解。
16、急性化脓性胆管炎Charcot 三联征:腹痛,寒战高热, 黄疸。
17、Reynold 五联征:Charcot 三联征,休克,神经系统受抑制。
18、法洛四联症(tetralogy of Fallot):是联合的先天性心脏血管畸形,包括肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、主动脉右位(骑跨于缺损的心室间隔上)、右心室肥大等四种情况,其中主要的是心室间隔缺损和肺动脉口狭窄。
本病是最常见的紫绀型先天性心脏血管病,在成人中约占10%.只有心室间隔缺损、肺动脉口狭窄和右心室肥大而无主动脉骑跨的病人,被称为非典型的法洛四联症。典型的法洛四联症伴房间隔缺损者为法洛五联症。如肺动脉口狭窄合并房间隔缺损为法洛三联症。
19、颅内高压三联症:喷射状呕吐,剧烈头痛,视乳头水肿
症状与体征不一致
1,胆道蛔虫症:剧烈腹痛与轻微体征不符
2 肾挫伤时,血尿与病情不相关
3,急性骨萎缩时疼痛与损伤程度不一致
4 血清中 Mg2+的含量与机体是否缺 Mg2+不相关
5 泌尿系统损伤后血尿量与病情不相关
6 骨巨细胞瘤的病理分级与其生物学行为以及良恶性不完全一致
7 支原体肺炎患者严重症状与轻微体征不符、其胸部体检与肺部病变程度不一致
8 支气管扩张患者咯血量与病情程度、范围大小不一致
9 急性粟粒型肺结核患者,其严重症状与轻微体征不符,少见呼吸困难(空洞型 肺结核多见呼吸困难)
10 室性早搏的频发程度与患者的症状无相关性
11 病毒性心肌炎患者心动过速与其发热程度不一致
12 氢氯噻嗪(DTH)治疗心衰量效曲线不呈线性
13 人群中幽门螺杆菌患病率与慢性胃炎患病率及胃癌患病率平行,但与 B 型胃 炎患病率不一定平行
14 急性胰腺炎时,血浆淀粉酶升高,但升高程度与病情程度不相关
15 慢性胰腺炎患者,其重度腹痛与轻度压痛不符
16 急性肾小球肾炎的血尿程度与病情不相关
17 患者上呼吸道感染的严重程度与该患者因此并发急性肾小球肾炎的程度不相 关
18 化学因素导致再生障碍性贫血(AA),包括氯霉素类、磺胺类、杀虫剂,均 为非剂量依赖型
19 甲亢时,游离 T3(FT3),游离 T4(FT4),TSH 虽可以作为诊断标准,但 与病情程度不相关