【鉴别与诊断】腹痛

这是一篇关于腹痛的思维导图，主要内容包括：常见急腹症 特点与处理，不明确腹痛 处理原则，急诊处理，病史采集，分类。

腹痛

• 病史采集
  • 一般资料
    • 年龄、性别、职业、毒物接触史等
  • 现病史
    • 腹痛诱因，起病方式，部位、性质、节律、 程度、放射、伴随症状，加重缓解因素
    • 既往史及月经史
  • 查体
    • 重点查生命体征、腹部查体、直肠检查
  • 检查
    • 实验室检查，必要时手术探查
• 分类
  • 部位
    • ♦急性腹痛 ♦慢性腹痛（病程＞6个月）
  • 炎症性腹痛
    • 腹痛+发热+压痛 +腹肌紧张
    • ①急性阑尾炎
      • •脐周痛，数h转移至右下腹，伴恶心呕吐等 •右下腹麦氏点附近固定性压痛， 可有腹肌紧张及反跳痛，WBC、NEU↑
    • ②急性胆囊炎
      • •饱胀后或夜间，右上腹或剑突下压痛， 放射至右肩，伴恶心呕吐，T↑ •右上腹压痛，无明显的肌紧张、反跳痛， 墨菲征(+)，触及肿大胆囊
    • ③急性胰腺炎
      • •酗酒、饱食数h突发持续性上腹剧痛，阵发性加剧， 伴频繁呕吐，呕吐后疼痛不减轻，T38-39℃， 呼吸急促、烦躁不安、神志模糊、谵望等 •血尿淀粉酶↑，CT示胰腺肿大、边缘不清、胰周积液
    • ④急性坏死性肠炎
      • •起病急，高热、腹痛、腹泻、血便， 伴频繁呕吐及腹胀，腹膜刺激征
    • ⑤急性盆腔炎
      • •子宫内膜炎→中下腹痛；附件炎→病侧露窝处； 急性盆腔腹膜炎→下腹部；伴阴道分泌物增多 •妇检不同程度触痛，子宫直肠窝炎性积液， 彩超见盆腔积液。包块。
  • 穿孔性腹痛
    • 突发的持续性腹痛 +腹膜刺激征+气腹
    • ①胃十二指肠溃疡穿孔
      • •突发刀割样剧烈腹痛，由上腹部迅速扩散到全腹 •腹膜刺激征明显，板状腹，肝浊音界缩小/消失， 肠鸣音消失，立位腹平片见膈下游离气体
    • ②伤寒肠穿孔
      • •夏秋季，1-2发热、头痛、腹泻病史，腹痛突然发作， 迅速扩散至全腹，•查体：弥漫性腹膜炎，肠鸣音消失， 下胸部、上腹部见玫瑰疹 •腹部平片见膈下游离气体；发病1-3周内做血/尿/便 培养可发现沙门伤寒菌，部分患者肥达试验(+)
  • 梗阻性腹痛
    • 阵发性腹痛+呕吐 +腹胀+排泄障碍
    • ①肠梗阻
      • 阵发性腹痛到持续性腹痛，阵发性加重， 痛、吐、胀、闭。腹平片见胀气的肠祥和气液平。
    • ②肠套叠
      • 婴幼儿，突发无明显诱因的大哭，安静15-30min后 又开始哭闹，症状反复发作， 肛门不排气，果酱样稀烂便或指套上果酱样血迹， 右中上腹实性的腊肠样包块，部分腹部闻及 高调的肠鸣音，腹部平片及空气灌肠检查。
    • ③小肠扭转
      • 青壮年，饱食后剧烈运动，发作剧烈腹部绞痛， 脐周，持续性疼痛阵发加重。
    • ④乙状结肠扭转
      • 老年男性，长期便秘，左腹部膨胀，可见肠型， 叩诊鼓音，压痛、肌紧张不明显， 腹平片见马蹄形巨大双腔充气肠祥，立位见2个液平
    • ⑤嵌顿性腹股沟疝
      • 男性，右侧腹股沟区可复性肿物史， 突发腹股沟区肿物不能还纳、体积增大，伴剧痛， 发病后数小时出现完全肠梗阻的症状。
    • ⑥胆道梗阻
      • 肝内、肝外， 上腹部剑突下偏右方剧烈疼痛，向右肩部放射， 合并频繁恶心呕吐，寒战高热，皮肤巩膜黄染， 剑突下、右上腹压痛、肌紧张，触及增大胆囊， 彩超提示肝外胆管系统扩张，胆管腔内强回声团。
    • ⑦胆道蛔虫
      • 骤发剑突下偏右方剧烈绞痛，钻顶样，向右肩放射， 疼痛时喜弯腰屈膝、辗转不安、大汗淋漓， 甚至四肢厥冷、面色苍白等休克表现， 腹痛突然缓解，疼痛发作数天后，可出现 皮肤巩膜黄染、寒战高热等急性胆道梗阻感染症状， 腹痛症状重而体征轻，彩超发现胆总管蛔虫。
    • ⑧肾、输尿管结石
      • 运动后突发患侧腹部绞痛，放射至会阴或患侧腹股沟区， 合并频繁恶心呕吐，腹痛发作后可出现血尿， 患侧输尿管走行处深压痛，尿常规见镜下血尿， 彩超发现肾盂积水，结石征象。
  • 出血性腹痛
    • 腹痛+隐性/显性 出血+失血性休克
    • ①异位妊娠破裂
      • 育龄期妇女，停经史，突发腹痛、虚脱， 常有脉搏细速、血压下降。
    • ②腹主动脉瘤破裂
      • 突发腹痛，腰背部撕裂样头痛，伴濒死感， 迅速发生休克、血压急剧下降， 出现面色苍白、发绀、全身冷汗、心动过速等， 腹部压痛明显，可触及明显的搏动性肿块。
    • ③胆道出血
      • 突发右上腹阵发性绞痛， 随后出现呕血、黑便、皮肤巩膜黄染， 即夏克三联征，1-2周后再次出现，呈周期性发作， 合并胆道感染者出现寒战高热、剑突下右上腹 明显腹膜刺激征，彩超见肝内外胆管扩张。
    • ④肝癌自发破裂
      • 腹腔压力增高或轻度腹部外伤为诱因， 突发剧烈腹痛，伴腹胀、恶心呕吐，面色苍白、 冷汗、心悸等内出血症状，甚至休克， 腹膜刺激征范围广泛，腹部叩诊移动性浊音(+)， 诊断性腹穿抽出不凝血样的腹腔液， 彩超发现肝脏不规则低密度占位病灶
  • 缺血性腹痛
    • 肠系膜血管缺血性疾病： 急性肠系膜上动脉闭塞（最常见）、非闭塞性急性肠缺血、肠系膜上静脉血栓形成、慢性肠系膜血管闭塞缺血。
    • 腹痛+随缺血坏死 出现的腹膜刺激征
    • ①急性肠系膜上动脉闭塞
      • •有冠心病、房颤病史，初始即剧烈腹部绞痛 •难以用一般药物缓解，症状重体征轻
    • ②非闭塞性急性肠缺血
      • ♦心脏病，肝肾疾病，休克，利尿引起的血液浓缩等潜在诱因，过度持久的血管收缩使血管塌陷，继而累及黏膜及肠壁深层，病变广泛，累及整个结肠和小肠， ♦早期症状重体征轻，发生肠坏死后，腹膜刺激征明显，伴呕吐、休克，腹泻、血便。
      • •诱因：心脏病，肝肾疾病，休克，利尿等引起血液浓缩 •早期症状重体征轻，发生肠坏死后，腹膜刺激征明显， 伴呕吐、休克，腹泻、血便。
    • ③肠系膜上静脉血栓形成
      • •继发于血液凝血病，真红细胞增多症、抗凝血Ⅲ缺乏、 C蛋白缺乏等，常有其他部位血栓形成， •逐渐加重的腹部不适、腹胀、食欲缺乏、大便习惯改变， 持续1-2周，突发剧烈腹痛、呕吐、腹泻、血便。
    • ④慢性肠系膜血管闭塞缺血
      • •中老年+冠脉硬化、脑血管硬化、主动脉瘤、周围动脉 闭塞疾病等病史，进食后弥漫性腹部绞痛 •餐后15-30min出现，2-3h后达到高峰
    • ⑤卵巢囊肿蒂扭转
      • •持续性绞痛，四肢发凉、面色苍白、脉搏细速等症状， 下腹部触及压痛性肿块，破裂则出现急性腹膜炎体征
  • 损伤性腹痛
    • 外伤+出血+腹膜炎 或内出血症候群
    • 外伤史
      • •动态观察腹部损伤，确定损伤脏器、有无多发损伤
      • •了解受伤时间、地点、致伤条件、伤情、 受伤至就诊之间病情变化和就诊之前的急救处理
  • 功能紊乱/其他疾病
    • 腹痛无明确定位+ 精神因素+全身性病史
    • 肠易激综合征，结肠肝曲综合征，胆道功能障碍， 慢性铅中毒，腹型癫痫，急性溶血，腹型紫癫， 糖尿病酮症酸中毒
• 急诊处理
  • 总原则
    • ♦评估全身情况判断是否危重，观察腹部情况进行初步诊断 ♦同时考虑是否有急诊手术指征，若暂无急诊手术指征， 应在观察过程中把握中转手术指征
    • •评估全身情况判断是否危重，进行初步诊断 •考虑有无急诊手术指征，把握中转手术指征
  • 危重情况评估
    • ①血压、休克，急性弥漫性腹膜炎，脉速＞130次/分、 T＞39℃或T＜36℃、烦躁、冷汗等脓毒症症状， WBC＞20E+9/L，NEU%↑
    • ②黄疸伴高热，胆道系统严重感染，可能发生感染性休克。
    • ③呕吐、腹泻、尿少，脱水征明显，电解质、酸碱平衡紊乱， 血Na＜130mmol/L、K＜3.5mmol/L、CO2结合力＜18或＞32mmol/L、 碱剩余＞4mmol/L、氧分压＜60mmHg，氧合指数低，警惕ARDS。
    • ④腹部手术后出现急性腹痛，与多次手术有关， 如出血、吻合口痿、肠梗阻，或腹腔爆发感染、 术后急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等， 病情重且复杂。
  • 保守内科治疗， 同时动态评估
    • 危重病人
      • •危重者行血流动力学监测， •必要时转ICU，吸氧、补液，留置尿管，记24h出入量 •对有手术指征或输血指征者，做输血前准备
        • 查血常规、凝血功能、 血型+血交叉、感染八项， 填写输血同意书、申请单， 同时联系血库
    • 一般治疗
      • •禁食水，必要时胃肠减压，予胃肠外营养 •半卧位(减轻腹肌紧张，利于腹腔液体引流至盆腔) •补液：纠正水电/酸碱平衡(因禁食状态，注意见尿补钾) •抗生素(抗G-杆菌和抗厌氧菌) •对症治疗：止痛、退热、抑制消化液分泌、通便、灌肠等
• 不明确腹痛 处理原则
  • 诊断明确腹痛
    • 急诊手术
      • 急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆总管炎、 化脓性或坏疽性胆囊炎、 溃疡病急性穿孔伴弥漫性腹膜炎、 绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等。
    • 非急诊手术
      • 单纯性急性胆囊炎、单纯性肠梗阻、 空腹下的溃疡急性穿孔而腹膜炎局限者
      • 密切观察病情进展，根据病情变化随时 调整治疗方案，必要时中转手术。
  • 诊断不明确腹痛
    • ①无明显腹膜炎者， 监测生命体征、重要脏器功能、腹部体征变化情况。 对症治疗为主，纠正水电/酸碱平衡，积极寻找病因
    • ②诊断明确之前，慎用吗啡，适当选用解痉药， 未排除肠穿孔/肠坏死者禁用泻药、灌肠。
    • ③病情重者住院留观
  • 剖腹探查指征
    • ①弥漫性腹膜炎病因不明； ②腹膜刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者； ③腹部症状体征局限，但非手术治疗后范围不断扩大和加重者 ④腹腔穿刺抽出不凝血，伴失血性休克或休克再度出现者； ⑤怀疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且明显移动性浊音者； ⑥腹膜刺激征不典型，观察中腹痛腹胀加重、体温↑、WBC↑、脉速、全身反应严重者； ⑦脏器绞窄者； ⑧腹内病变明确，伴感染性休克，难以纠正或逐渐加重。
    • ①弥漫性腹膜炎病因不明； ②腹膜刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者； ③腹部症状体征局限，但内科治疗后无效/加重者 ④腹腔穿刺抽出不凝血，伴失血性休克或再次休克者； ⑤怀疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且明显移动性浊音者 ⑥腹膜刺激征不典型，观察中腹痛腹胀加重、 体温↑、WBC↑、脉速、全身反应严重者； ⑦脏器绞窄者； ⑧腹内病变明确，伴感染性休克，难以纠正或逐渐加重
• 常见急腹症 特点与处理
  • 急性胃炎
    • 部位
      • •应激所致者以胃体、胃底为主， •NSAIDs或酒精者以胃窦为主。
    • 临床特点
      • 急性发病，上腹不适、隐痛，无症状， 因突发呕血、黑便就诊。
    • 急诊胃镜
      • 弥漫分布的多发性糜烂、出血灶、浅表溃疡 为特征的急性胃黏膜损伤。
    • 处理
      • •服用NSAID者应针对原发病和病因进行防治， 予PPI、H2受体拮抗剂、米索前列醇、硫糖铝等 •消化道出血者按照消化道出血处理， 24-48h内行急诊胃镜检查，常规静脉用PPl。
  • 胃十二指肠 急性穿孔
    • 部位
      • 幽门附近附近的胃十二指肠前壁。
    • 临床特点
      • ♦溃疡病史+诱因：情绪波动、疲劳等诱因。 ♦穿孔前数日腹痛加重，夜间空腹或饱食后突然发生剑突下、上腹部剧痛，撕裂样、刀割样，难以忍受，痛苦面容，面色苍白、冷汗出、脉细速，伴恶心呕吐，疼痛快速波及全腹。 ♦仰卧位不愿意变换体位，腹式呼吸减弱、消失，腹肌紧张，板状腹，腹膜刺激征，叩诊移动性浊音（+），肝浊音界消失，肠鸣音减弱/消失，立位腹平片见膈下游离气体。
      • •夜间空腹或饱食后突发剑突下、上腹部剧痛 •腹膜刺激征，移动性浊音(+)，肝浊音界消失， 肠鸣音减弱/消失，立位腹平片见膈下游离气体。
    • 急诊手术
      • 单纯穿孔缝合术、彻底性手术
        • 后者包括：胃大部切、十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断+胃窦切除术、缝合穿孔后行迷走神经切断+胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术。
    • 内科保守治疗
      • 一般情况可、年轻、主要脏器无病变、 溃疡病史短、症状体征轻的空腹穿孔患者
      • 胃肠减压、营养支持、抗生素、抑酸等治疗 治愈后复查胃镜排除胃癌， HP(+)者行四联抗HP方案
  • 急性阑尾炎
    • 分类
      • 急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、 坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿
    • 临床特点
      • 转移性右下腹痛，始于上腹、逐渐至脐周、6-8h转移并局限至右下腹。 ♦单纯性阑尾炎轻度隐痛； ♦化脓性阑尾炎阵发性胀痛、剧痛； ♦坏疽性阑尾炎持续性剧烈腹痛； ♦穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻；腹膜炎者腹痛持续加剧。 发病早期有厌食、恶心呕吐、发热、心率快等症状，阑尾穿孔时体温39-40℃。 麦氏点压痛；阑尾穿孔时疼痛波及全腹； 出现腹膜刺激征、肠鸣音减弱消失提示病情加重； 查体发现右下腹饱满、扪及疼痛性包块，边界不清、固定，考虑阑尾周围脓肿。
      • 转移性右下腹痛，始于上腹、逐渐至脐周、 6-8h转移并局限至右下腹。
    • 处理
      • •确诊后立即手术(腹腔镜)，术前予抗生素。 •穿孔者，切除阑尾、清除腹腔脓液、留置腹腔引流管 •阑尾周围脓肿无局限趋势，手术切开引流； •坏疽穿孔，可行U字缝合关闭阑尾开口盲肠壁。
  • 急性肠梗阻
    • 分类
      • 机械性、动力性、血运性。单纯性、绞窄性。 高位/低位。完全/不完全。肠扭转/肠套叠。
    • 临床特点
      • 痛、吐、胀、闭。肠型、蠕动波、肠鸣音亢进。 梗阻晚期或绞窄性肠梗阻患者可能出现中毒性休克的症状体征。 根据临床特征及辅助检查等进一步明确肠梗阻类型及梗阻原因。
      • 痛、吐、胀、闭。 肠型、蠕动波、肠鸣音亢进。
    • 处理
      • 胃肠减压、补液、纠正水电/酸碱平衡紊乱， 抗生素，解痉剂、镇静剂。
    • 手术
      • 绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形，非手术治疗无效者，尽快手术：粘连松解术、肠切开取出异物、肠套叠/肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、梗阻近端与远端肠祥的短路吻合术、肠造口、肠外置术。
      • 绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形， 非手术治疗无效者，尽快手术
    • 非手术
      • 单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性/痉挛性肠梗阻、 蛔虫/粪块堵塞、肠结核等炎症引起的不完全肠梗阻， 肠套叠早期。
      • 中医中药、针灸、腹部按摩，颠簸疗法， 胃肠道灌注植物油、低压空气灌肠，钡灌肠
  • 急性胆囊炎
    • 分类
      • 结石性、非结石性。
    • 临床特点
      • 进食油腻食物，上腹剧烈绞痛，伴恶心呕吐，畏寒发热，绞痛发作后转为右上腹疼痛，持续性，放射至右肩、右腰背部。 发展至急性化脓性胆囊炎或合并胆道感染，可出现寒战高热、严重全身感染症状。 大多数患者右上腹压痛、肌紧张、墨菲征（+），部分患者黄疸。
      • 进食油腻食物，上腹剧烈绞痛，伴恶心呕吐， 右上腹压痛、肌紧张、墨菲征(+)，部分黄疸
    • 处理
      • 手术治疗
        • 腹腔镜胆囊切除术或胆囊造瘘术：必要时留置T管引流。
        • ①寒战、高热、WBC＞20E+9/L ②黄疸加重 ③胆囊肿大、张力高 ④局部刺激征 ⑤并发重症急性胰腺炎 ⑥60岁以上老人
      • 非手术治疗
        • 监护，禁食、解痉止痛、营养支持、 纠正水电/酸碱平衡紊乱、抗生素、 溶石(熊去氧胆酸)等，必要时手术
  • 急性化脓性 梗阻性胆管炎
    • 机制
      • 胆管结石和肝内外胆管的炎症性狭窄， 胆道梗阻和感染
    • 临床特点
      • 急性起病、右上腹痛，多合并寒战高热、黄疸，可出现休克和神志障碍，病情进展迅速，T39-40℃，脉搏、呼吸增快，腹膜刺激征，肝大触痛，胆囊肿大。数小时内昏迷、死亡。WBC、NEU↑，胆红素、ALT、ALP、GGT↑。B超、ERCP可确诊。
      • 右上腹痛+寒战高热、黄疸+休克和神志障碍 呼吸增快，腹膜刺激征，肝大触痛，胆囊肿大 WBC、N↑，胆红素、ALT、ALP、GGT↑。 B超、ERCP确诊
    • 手术治疗
      • 尽快胆总管探查+T管引流手术， 解除梗阻、迅速减压、通畅胆汁引流。
    • 一般治疗
      • 输液、输血补充血容量，必要时血管活性药物， 纠正酸中毒、预防急性肾衰及肾上腺皮质激素， 使用广谱抗生素及抗厌氧菌抗生素， 解痉止痛、护肝、补充维生素。
  • 急性胰腺炎
    • 分类
      • 轻型/重型，急性水肿性/急性坏死性， 酒精性/胆源性/高脂血症性/损伤性/ 药物性/妊娠性胰腺炎
    • 临床特点
      • Ranson评分、Glasgow评分、APACHE评分、 APACHE评分、Balthazar评分。
      • 突发剧烈腹痛，伴腹胀、恶心呕吐、发热、黄疸 重者：腹膜刺激征、休克，Grey征、Cullen征 危重：血尿淀粉酶↑、血钙＜2、血糖＞11mmol/L
    • 处理
      • 禁食、胃肠减压，解痉止痛，营养支持治疗， 抑制胰液分泌及抗胰蛋白酶药物，抗感染， 重症监护及重要器官支持，血透。 胆道梗阻者手术。
  • 异位妊娠
    • 分类
      • 输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、宫颈妊娠
    • 临床特点
      • 停经后腹痛、阴道流血，6-8周停经史。 异位妊娠破裂时，突发一侧下腹撕裂样疼痛，伴恶心呕吐，肛门坠胀感，疼痛由下腹部向全腹扩散，导致弥漫性腹膜炎，甚至膈肌刺激征、肩部牵涉痛，不规则阴道流血、色暗红，量少点滴状。严重者出现失血性休克。B超确诊。
      • 停经后腹痛、阴道流血，6-8周停经史
    • 处理
      • 对于育龄期女性必查β-HCG。 积极准备手术探查，做好输血前准备， 酌情保留或切除单侧输尿管。