【内科】03消化系统疾病-胃排空障碍

这是一篇关于胃排空障碍的思维导图，主要内容包括：概念，病因及机制，临床表现，辅助检查，诊断与鉴别，分级，治疗。

胃排空障碍

• 概念
  • 胃排空：是指胃内容物进入到十二指肠的过程，此过程是自主神经系统、平滑肌细胞和肠神经元在中枢神经系统的调控下协调完成的。胃排空的动力来源于胃的收缩活动，同时受十二指肠内压及幽门阻力的影响，各方面的调控异常均会导致胃排空障碍。 胃排空障碍：包括胃排空延迟和胃排空加速。胃排空延迟可由幽门、小肠、结肠的机械性梗阻造成，也可在没有机械性出口梗阻的状态下发生。没有机械性出口梗阻但存在客观的胃排空延迟证据的一组综合征称为胃瘫，属于胃动力性疾病，以固体胃排空延迟为主要特点。胃排空加速可发生在十二指肠溃疡、Zollinger-Elli-son综合征、胃大部切除术后和吸收不良患者，表现为不同程度的固体(&)液体排空加快。
  • 胃排空
    • 指胃内容物进入到十二指肠的过程，此过程是自主神经系统、 平滑肌细胞和肠神经元在中枢神经系统的调控下协调完成的。
  • 胃排空障碍
    • 胃排空延迟
      • 可由幽门、小肠、结肠的机械性梗阻造成， 也可在没有机械性出口梗阻的状态下发生。
    • 胃排空加速
      • 可见于十二指肠溃疡、胃泌素瘤、胃大部切除术后 和吸收不良者：不同程度的固体(&)液体排空加快。
  • 胃瘫
    • 没有机械性出口梗阻但存在客观的胃排空延迟证据的一组综合征 称为胃瘫，属于胃动力性疾病，以固体胃排空延迟为主要特点。
  • 病理
    • 【病理】 糖尿病患者和特发性胃瘫患者的迷走神经出现不同程度的髓鞘变性，神经细胞胞体、神经节细胞和神经纤维减少，伴或不伴淋巴细胞浸润，结缔组织增多，伴有平滑肌纤维化，间质Cajal细胞数量减少，形态异常。特发性胃瘫患者的神经元一氧化氮合成酶显著降低。
    • 糖尿病和特发性胃瘫患者的迷走神经出现不同程度的髓鞘变性， 神经细胞胞体、神经节细胞和神经纤维减少(伴)淋巴细胞浸润， 结缔组织增多，伴有平滑肌纤维化，间质Cajal细胞数量减少。
• 病因及机制
  • 病因
    • 胃瘫的病因有很多，包括： 内分泌疾病(糖尿病、甲状腺功能减退和亢进、甲状旁腺功能减退、Addison病等)、神经系统疾病(帕金森病、脑血管意外、多发性硬化症、脊髓损伤、多发性神经纤维瘤、周围神经病变、Chagas病等)、风湿免疫疾病(硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮)、恶性肿瘤和副肿瘤综合征、腹部手术、病毒感染、胃淀粉样变、克罗恩病、胰腺疾病、神经性厌食症、药物(阿片类麻醉药、抗胆碱能药物、抗胰高血糖素样肽-1、α₂肾上腺素激动剂和三环类抗抑郁药)等，尿毒症、酸中毒、低钾血症、低钙血症、全身或腹腔内感染、剧烈疼痛、严重贫血也可致本病。其中主要病因有特发性(36%)、糖尿病(29%)、腹部手术后(13%)。
    • 内分泌疾病
      • 糖尿病、甲亢和甲减、甲状旁腺功能减退、Addison病等
    • 神经系统疾病
      • 帕金森病、脑血管意外、多发性硬化症、脊髓损伤、 多发性神经纤维瘤、周围神经病变、Chagas病等
    • 风湿免疫疾病
      • 硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮
    • 药物
      • 阿片类麻醉药、抗胆碱能药物、抗胰高血糖素样肽-1、 α₂肾上腺素激动剂、三环类抗抑郁药
    • 其他病因
      • 恶性肿瘤和副肿瘤综合征、腹部手术、病毒感染、 胃淀粉样变、克罗恩病、胰腺疾病、神经性厌食症
    • 少见病因
      • 尿毒症、酸中毒、低钾血症、低钙血症、剧烈疼痛、 全身或腹腔内感染、严重贫血等
  • 主要病因
    • 其中主要病因有特发性(36%)、糖尿病(29%)、腹部手术后(13%)。 (一)特发性胃瘫：特发性胃瘫是最常见的类型。女性为多，部分特发性胃瘫患者存在严重的焦虑和抑郁。19%的患者存在前驱感染，如急性胃肠炎、食物中毒或者呼吸道感染。病毒感染后发生的胃瘫，病程常呈自限性，1年左右症状可改善，但少部分巨细胞病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒感染导致自主神经病变，这些患者症状缓解较慢，可历经数年。轮状病毒可能是儿童胃瘫的病因。 (二)糖尿病胃瘫：长期高血糖是1型糖尿病患者胃排空延迟的独立危险因素。2型糖尿病对胃排空的作用尚不清楚。除高血糖本身的影响外，糖尿病神经病变亦与胃瘫有关。研究发现，糖尿病患者迷走神经受损，自主神经病变严重程度与胃排空时间相关。线粒体DNA3243位点突变促使2型糖尿病患者出现胃瘫。 糖尿病的胃肠道并发症通常发生于疾病持续5年以上的患者。糖尿病患者的胃排空过程可以有多种异常，包括餐后近端胃容受性和收缩异常，以及胃窦收缩频率下降。 (三)手术后胃瘫：手术后胃瘫常常在毕Ⅱ式胃切除术、胃底折叠术、肺或心脏移植等手术后出现，少见原因包括静脉曲张硬化治疗、贲门失弛缓症注射肉毒毒素及射频消融治疗心房颤动。胃大部切除术后残胃排空障碍的发生率约8.5%，高危因素有糖尿病、腹膜炎、高龄、营养不良、消化道出血、胆胰漏、吻合口痿等并发症，通常在4周内恢复，个别患者需要6周。
    • 特发性胃瘫
      • 特点
        • 最常见，女性为多，部分存在严重的焦虑和抑郁。 前驱感染(19%)：急性胃肠炎、食物中毒或呼吸道感染
      • 感染
        • 病毒感染后发生的胃瘫，病程常呈自限性(1年左右)， 少数巨细胞病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒感染
    • 糖尿病胃瘫
      • 1型糖尿病胃排空延迟的独立危险因素：长期高血糖 2型糖尿病胃瘫：糖尿病神经病变、线粒体DNA3243位点突变
    • 手术后胃瘫
      • 术后
        • 毕Ⅱ式胃切除术、胃底折叠术、肺或心脏移植等 通常在4周内恢复，个别患者需要6周。
      • 高危因素
        • 糖尿病、腹膜炎、高龄、营养不良、胆胰漏、 消化道出血、吻合口痿等并发症
  • 发病机制
    • 胃瘫的发病机制主要包括胃底张力异常、幽门十二指肠不协调、胃窦排空障碍、胃节律异常、异常十二指肠反馈等。
    • 主要包括：胃底张力异常、幽门十二指肠不协调、 胃窦排空障碍、胃节律异常、异常十二指肠反馈等
• 临床表现
  • 【临床表现】 胃瘫可发生于任何年龄，女性多见。各种原因引起的胃瘫的表现类似，通常表现为恶心、呕吐、早饱、餐后持续性上腹胀满，与胃排空延迟相关，呕吐后症状可以暂时获得缓解。腹痛也是胃瘫的常见表现，如钝痛、绞痛或烧灼痛，但仅在18%的患者中表现突出。随着疾病进展，可以出现食管炎、贲门食管黏膜撕裂、消化性溃疡、胃石等表现。急性患者可致脱水和电解质代谢紊乱；慢性患者病程较长，可有营养不良和体重减轻。严重或长期呕吐者，因胃酸和钾离子的大量丢失，可引起碱中毒，并致手足抽搐。 体格检查可见脱水表现，可有上腹部或者不确定部位的压痛，振水音阳性有提示作用，但也可能体检没有阳性发现。另一些检查可能发现与患者基础疾病相关的情况，如系统性硬化患者的肢端雷诺现象、大关节挛缩等。
  • 发病
    • 胃瘫可发生于任何年龄，女性多见。
  • 症状
    • •恶心呕吐、早饱、餐后持续性上腹胀满，呕吐后缓解 •腹痛(18%)：如钝痛、绞痛或烧灼痛； •进展：食管炎、贲门食管黏膜撕裂、PU、胃石等
  • 特点
    • 急性患者：可致脱水和电解质代谢紊乱； 慢性患者：病程较长，可有营养不良和体重减轻； 严重或长期呕吐者：可引起碱中毒，并致手足抽搐。
  • 体征
    • 脱水表现：上腹部或不确定部位的压痛，振水音阳性 基础疾病：系统性硬化-肢端雷诺现象、大关节挛缩等
• 辅助检查
  • 【辅助检查】 可见不同程度的贫血、低白蛋白血症、电解质与酸碱平衡紊乱和肾前性氨质血症等。常规的实验室检查一般难以确诊胃瘫，但可以帮助排除其他疾病。X线钡餐检查可见钡剂胃排空减慢，未发现胃流出道有器质性梗阻病变。内镜能够排除上消化道器质性疾病，可能发现患者胃内有隔夜食物残留，严重者可有胃石。如果内镜无异常发现，应该进一步检查评估患者的胃排空状态并测定胃内压。 胃排空检查是评价胃运动功能的重要方法，有助于提供胃排空延迟的依据。胃瘫的症状与胃排空状态可以不一致。胃排空的检查方法有插管法、吸收试验、X线、超声、核素显像、胃阻抗图、胃磁图、呼气试验、MRI和无线动力胶囊内镜等。目前推荐核素闪烁扫描技术、无线动力胶囊内镜和呼气试验，其中核素闪烁扫描技术具体方法为：在进食固体的标记餐后定时扫描胃容量来反映胃内残留的食物量，在进食含锝-99m(⁹⁹ᵐTc)的鸡蛋三明治后即刻、1h、2h和4h的时候扫描。如果1h胃残留超过90%、2h超过60%、4h超过10%，则认为胃排空延迟，其中4h残留率超过10%是主要评价标准。 在检查之前须控制其他会影响胃排空的因素，停止服用减缓胃排空的药物(如抗胆碱能药物、阿片类止痛药、肾上腺素能药物、三环类抗抑郁药物等)和促进胃排空的药物(如甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素、莫沙必利等)48h以上，控制血糖水平。
  • 血液检查
    • 不同程度的贫血、低白蛋白血症、电解质与酸碱 平衡紊乱和肾前性氨质血症等。
  • X线钡餐
    • 钡剂胃排空减慢，未发现胃流出道有器质性梗阻病变
  • 内镜检查
    • 能够排除上消化道器质性疾病，可能发现胃内 有隔夜食物残留，严重者可有胃石。
  • 胃排空检查
    • 胃残留1h＞90%、2h＞60%、4h＞10%：胃排空延迟， 其中4h残留率＞10%是主要评价标准。
• 诊断与鉴别
  • 【诊断与鉴别诊断】 胃瘫的诊断需要结合以下三个标准：①具有胃瘫症状；②排除胃出口梗阻或溃疡病变；③存在胃排空延迟的依据。需要除外其他引起恶心、呕吐、腹痛等症状的疾病才能诊断本病，包括食管炎、消化性溃疡、肿瘤、肠梗阻、克罗恩病和胰腺、胆道疾病等，还要与药物的不良反应和尿毒症等全身性疾病进行鉴别。胃瘫尚需要与功能性消化不良相鉴别。胃瘫诊断的建议步骤如下： 第一步：详细询问病史，有典型症状的年轻女性多为特发性胃瘫；有长期胰岛素依赖的患者，需考虑糖尿病胃瘫；腹部手术术后，尤其是迷走神经被切断或损害者要考虑胃瘫。振水音阳性对诊断有帮助。脱水或体重下降预示着病程迁延和程度重。 第二步：内镜或上消化道钡餐检查进一步排除机械性梗阻或溃疡等病变。小肠钡餐造影发现十二指肠水平部扩张可提示肠系膜上动脉压迫综合征。CT扫描，特别是小肠CT技术，对小肠梗阻的检出和定位有重要意义。 第三步：通过带有放射性标记的固体餐进行胃排空检查。当胃排空试验正常时，不能完全排除存在胃动力障碍，还应考虑局部动力异常，如胃底松弛障碍，胃窦膨胀或胃节律紊乱。当证实存在胃延迟排空时不应停止其他相关检查评估，除了糖尿病、胃部手术外，神经、肌肉、代谢性、内分泌性因素也要考虑。 术后胃瘫综合征的诊断标准尚不统一，复旦大学附属中山医院普外科提出的术后胃瘫综合征的诊断标准是： ①经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留； ②胃引流量＞800ml/d，并且持续时间＞10天； ③无明显水、电解质、酸碱失衡； ④无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等； ⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史。
  • 诊断
    • ①具有胃瘫症状；②排除胃出口梗阻或溃疡病变； ③存在胃排空延迟的依据。
  • 诊断标准
    • ①经一/多项检查示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留 ②胃引流量＞800ml/d，并且持续时间＞10天； ③无明显水、电解质、酸碱失衡； ④无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等 ⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史。
  • 鉴别诊断
    • 其他引起恶心、呕吐、腹痛等症状的疾病：包括食管炎、 消化性溃疡、肿瘤、肠梗阻、克罗恩病和胰腺、胆道疾病等 与药物的不良反应和尿毒症等全身性疾病、功能性消化不良
• 分级
  • 1级：轻度胃瘫 •症状可控，未影响体重及营养状态 •序贯使用多巴胺受体激动剂、促胃动力药(&)止吐药 2级：中度胃瘫 •症状至少可以在用药时得到部分控制，且体重和营养状态可维持 •加用促胃动力药、高度选择性5-羟色胺受体激动剂；营养支持，必要时禁食并行胃肠减压 3级：重度胃瘫 •使用药物治疗无法控制持续发作的症状；体重和营养在正常进食仍无法维持；反复入院治疗 •静脉用胃动素激动剂和止吐药，按需给予肠内营养，评估幽门痉挛；严重的反复发作的胃瘫者给予全肠外营养，G-PO-EM、胃电刺激治疗
  • 1级：轻度胃瘫
    • 症状可控，未影响体重及营养状态
      • 序贯使用多巴胺受体激动剂、 促胃动力药(&)止吐药
  • 2级：中度胃瘫
    • 症状至少可以在用药时得到部分控制， 且体重和营养状态可维持
      • +促胃动力药、高度选择性5-HT受体激动剂； 营养支持，必要时禁食并行胃肠减压
  • 3级：重度胃瘫
    • 使用药物治疗无法控制持续发作的症状； 体重和营养正常进食仍无法维持；反复入院
      • 静给胃动素激动剂和止吐药，按需肠内营养； 严重者全肠外营养，G-PO-EM、胃电刺激治疗
• 治疗
  • 治疗原则包括：改善症状和营养状态，维持水、电解质平衡，发现和治疗基础疾病，去除病因。停用阿片类麻醉药，监测和控制糖尿病患者的血糖。对于顽固性呕吐、脱水等临床表现严重的患者，应该住院治疗。
  • 饮食与营养
    • (一)饮食与营养： 饮食调整仅能轻度改善症状，建议少食多餐，摄入低脂食物且只含可溶性膳食纤维。不能耐受固体食物者使用匀浆膳。戒烟戒酒。中重度患者需要营养支持，必要时禁食并行胃肠减压，无小肠梗阻者可予鼻空肠营养。需要关注体重下降、水和电解质及血糖情况，控制低钾血症和低镁血症，严格控制血糖。
    • •轻度改善：建议少食多餐，低脂饮食，戒烟戒酒； •中重度：营养支持，必要时禁食并行胃肠减压； •控制低钾血症和低镁血症，严格控制血糖。
  • 心理支持
    • (二)心理支持： 胃瘫患者焦虑和抑郁的情况会加重，部分患者会出现厌食等情绪。精神心理医师也需要纳入治疗团队中共同帮助患者明确和克服这些困难。
    • 胃瘫患者焦虑、抑郁加重，部分出现厌食等情绪。
  • 药物治疗
    • (三)药物治疗 1.促胃动力药 (1)多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺是多巴胺D₂受体拮抗剂，能够促进胃排空，但应警惕长期应用引起的帕金森样运动、迟发性运动障碍、肌张力障碍、QT间期延长等。多潘立酮是外周多巴胺受体拮抗剂，可以口服10mg/次，每日3次，但可能会造成QT间期延长，建议随访心电图。 (2)选择性5羟色胺(5-HT)受体激动剂：莫沙必利与依托必利均为5-HT₄受体激动剂，莫沙必利5mg/次，每日3次，依托必利50mg/次，每日3次，也被用于糖尿病胃瘫的治疗。普芦卡必利近年来在一些临床研究中被用于胃瘫患者。 (3)胃动素受体激动剂：研究发现乳糖酸红霉素在q8h给予3mg/kg的剂量(静脉滴注时间＞45min，以避免静脉炎)对糖尿病胃瘫有效，作用可持续数周，但之后可由于胃动素受体的下调而失效，红霉素也可以延长QT间期，需要注意随访心电图。 2.止吐药：止吐药可以用于控制患者呕吐与恶心的症状，但并不影响胃排空情况。氯吡嗪是最常用的用于胃瘫患者的止吐药，其他的包括H₁受体拮抗剂(异丙嗪)和5-HT₃拮抗剂(昂丹司琼)也常用于止吐，但可能会加重胃瘫患者的便秘情况。氯哌啶醇可在急诊患者中改善症状。此外，部分患者通过中药或者针灸治疗亦可取得一定疗效。小剂量的三环类抗抑郁药可以改善恶心、呕吐和腹痛症状，但阿米替林由于有抗胆碱作用不适用于胃瘫患者。
    • 促胃动力药
      • 多巴胺受体拮抗剂
        • •甲氧氯普胺(D₂)：帕金森样运动、肌张力障碍、 迟发性运动障碍、QT间期延长等。 •多潘立酮(外周)：10mg/次，tid→QT间期延长
      • 选择性5-HT受体激动剂
        • 莫沙必利5mg/次，tid，依托必利50mg/次，tid， 也被用于糖尿病胃瘫的治疗。其他：普芦卡必利
      • 胃动素受体激动剂
        • 乳糖酸红霉素：3mg/kg，q8h，对糖尿病胃瘫有效 (静脉滴注时间＞45min，以避免静脉炎)
    • 止吐药
      • •氯吡嗪：是最常用的用于胃瘫患者的止吐药； •其他：H₁受体拮抗剂(异丙嗪)和5-HT₃拮抗剂(昂丹司琼) •氯哌啶醇：可在急诊患者中改善症状。
      • •小剂量的三环类抗抑郁药：改善恶心、呕吐和腹痛症状 但阿米替林由于有抗胆碱作用不适用于胃瘫患者。
  • 侵入性治疗
    • (四)侵入性治疗： 经过长期内科治疗无效时，可以考虑在内镜下于幽门黏膜下层和固有肌层之间注射肉毒素、胃经口内镜下肌切开术、胃电刺激治疗和手术治疗。对无明确原因的胃排空障碍，在等待4周的同时加强支持治疗，如持续无改善，少数患者可慎重考虑手术治疗，如空肠造痿术、减压胃造痿术等。
    • 内镜下于幽门黏膜下层和固有肌层之间注射肉毒素、 胃经口内镜下肌切开术、胃电刺激治疗和手术治疗。