【内科】03消化系统疾病-胃癌-病因及病理

这是一篇关于胃癌病因及病理的思维导图，主要内容包括：概述，病因及机制，病理。知识梳理清楚，非常实用，值得收藏。

胃癌 病因及病理

• 概述
  • 胃癌：是起源于胃上皮的恶性肿瘤。我国属胃癌高发病区，胃癌在我国占恶性肿瘤中排名第二，肿瘤相关死亡中排名第三。近30年，欧美国家及我国部分地区胃癌发病率、死亡率呈下降趋势，食管胃连接处癌发病率升高。
  • 定义
    • 起源于胃上皮的恶性肿瘤。
  • 病理
    • 核心考点 1.诊断关键词：大于50岁中老年患者；慢性上腹部疼痛(无规律)、消瘦、贫血；左锁骨上肿大淋巴结 2.确诊首选检查：胃镜活检 3.首选的治疗：手术治疗 1.胃癌最好发部位：胃窦 2.胃癌最常见的病理类型：腺癌 3.胃癌最主要的转移途径：淋巴转移 4.胃癌血行转移最常见部位：肝脏 5.早期胃癌： 癌仅限于黏膜或黏膜膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移
    • 病理特点
      • •最好发部位：胃窦→腺癌→淋巴道转移(左锁骨上) •胃癌种植转移至卵巢：库肯博瘤(Krukenberg瘤)
        • 早期胃癌： 未侵及肌层
    • 病理分型
      • •早期胃癌：仅限于黏膜层和黏膜下层 •微小胃癌＜5mm；小胃癌＜10mm
        • 只看"深度"，不看广度 (大小和有无淋巴结转移)
    • Borrmann分型
      • Ⅰ型结节型，Ⅱ型溃疡局限型 Ⅲ型溃疡浸润型，Ⅳ型弥漫浸润型
        • 1结2局3浸4弥
  • 临床表现
    • 中老年+上腹不规律疼痛+剑突下肿物+消瘦贫血貌
  • 辅助检查
    • •首选/最有意义：胃镜+活检 •三大法宝：胃液细胞学分析、消化道钡餐、胃镜
  • 治疗
    • •首选治疗→胃癌根治术 •早期胃癌，特别是黏膜内癌→内镜下黏膜切除术 •胃癌致梗阻、穿孔、出血等并发症→姑息性手术
      • 胃癌根治术： 切除范围距离肿瘤边缘5cm 食管下端即距离贲门、幽门3～4cm
• 病因及机制
  • 环境因素
    • (一)环境因素：不同国家与地区发病率有明显差别。胃癌高发区向低发区的第一代移民胃癌发生率与本土居民相似，第二代即有明显下降，第三代胃癌的发生率则与当地居民相似。提示胃癌的发病与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。人类胃液中亚硝胺前体亚硝酸盐的含量与胃癌的患病率明显相关。如腌制食品中含有明显的硝酸盐、亚硝酸盐；萎缩性胃炎患者，由于其胃酸过低，硝酸盐容易还原为亚硝酸盐类物质。 高盐、低蛋白饮食，较少进食新鲜的蔬菜与水果，则可能增加罹患胃癌的危险性。一些抗氧化的维生素如维生素A、C、E和胡萝卜素及绿茶中的茶多酚有一定防癌作用。吸烟者胃癌的发病危险性提高1.5～3.0倍，近端胃癌，特别是食管胃连接处的肿瘤可能与吸烟有关。
    • •饮食因素：硝酸盐的含量、高盐、低蛋白饮食。 •防癌：抗氧化的维生素(A、C、E)和胡萝卜素及茶多酚 •吸烟：近端胃癌，特别是食管胃连接处的肿瘤。
  • 感染因素
    • (二)感染因素 1.幽门螺杆菌(Hp)感染：Hp感染，尤其是儿童期Hp感染与胃癌发病正相关，已被世界卫生组织列为Ⅰ类致癌物。Hp感染的致癌机制复杂，多数学者认为：①Hp感染主要作用于慢性活动性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠化生的癌变起始阶段；②Hp感染导致胃内低酸状态，削弱其清除亚硝酸盐和氧自由基的作用。 2.EB病毒感染：胃癌患者的癌细胞中，大约10%有EB病毒感染，在美国和德国发生率最高，在中国最低。它与未分化胃癌尤其是淋巴上皮样癌关系密切，淋巴结转移较少。但在这些患者中，Hp感染率较低。
    • Hp感染(Ⅰ类)
      • ①作用于慢性活动性/萎缩性胃炎、肠化生的癌变起始阶段 ②导致胃内低酸状态，削弱其清除亚硝酸盐和氧自由基作用
    • EB病毒感染(约10%)
      • 与未分化胃癌(淋巴上皮样癌)密切，淋巴结转移较少
  • 遗传因素
    • (三)遗传因素：5～10%的患者有家族因素，患者的一级亲属发病率升高2～4倍，较多学者认为某些遗传素质使易感者在同样的环境条件下更易致癌。3～5%与遗传性肿瘤易感综合征相关，30～50%的遗传性弥漫性胃癌家族存在抑癌基因CDH1(编码钙黏素黏附蛋白)的突变，平均发病年龄＜40岁，女性易伴发乳腺癌。此外，Lynch综合征、幼年性息肉病综合征、家族性腺瘤性息肉病、Peutz-Jeghers综合征容易伴发胃癌。
    • 遗传性肿瘤易感综合征，遗传性弥漫性胃癌家族(30～50%) 存在抑癌基因CDH1的突变，年龄＜40岁，女性易伴乳腺癌。
    • 易伴发胃癌：Lynch综合征、幼年性息肉病综合征、 家族性腺瘤性息肉病、Peutz-Jeghers综合征
  • 分子标志物
    • (四)分子标志物：已发现一批与胃癌早期预警和早期诊断相关的分子标志物。癌基因活化、抑癌基因失活、DNA错配修复缺陷(dMMR)、微卫星不稳定(MSI)、程序性死亡配体-1(PD-L1)等异常参与胃癌的发生。人表皮生长因子受体2(HER2)基因/蛋白在食管胃连接处腺癌和肠型胃癌中表达增高。EB病毒感染状态也是目前比较关注的一个标志物。
    • 人表皮生长因子受体2(HER2)基因/蛋白在食管胃连接处 腺癌和肠型胃癌中表达增高。
  • 胃癌前状态
    • (五)胃癌前状态：包括癌前疾病与癌前病变两个概念。前者是临床概念，后者为病理学概念。 1.胃的癌前状态：胃黏膜萎缩包括生理性萎缩和病理性萎缩，病理性萎缩包括化生性和非化生性萎缩两种类型。胃黏膜腺体有肠化生者称为化生性萎缩，即肠化生，轻者胃黏膜中仅出现少数肠上皮细胞，重者则可形成肠绒毛，病理学证实的化生性萎缩是判断胃黏膜萎缩的可靠指标。多部位弥漫性萎缩、肠化胃癌发生率明显增高。 2.胃的癌前病变：与胃癌发生密切相关的病理变化。上皮内瘤变与异型增生同义，形态学上有细胞学和结构学异常，生物学行为以易进展为有侵袭性的和有转移能力的浸润性癌为特征。分为低级别和高级别上皮内瘤变。
    • 胃癌前状态
      • 胃黏膜萎缩包括生理性萎缩和病理性萎缩， 病理性萎缩包括化生性和非化生性萎缩两种类型。
    • 胃的癌前病变
      • 分为低级别和高级别上皮内瘤变。
• 病理
  • 病理表现
    • 核心考点 1.诊断关键词：大于50岁中老年患者；慢性上腹部疼痛(无规律)、消瘦、贫血；左锁骨上肿大淋巴结 2.确诊首选检查：胃镜活检 3.首选的治疗：手术治疗 1.胃癌最好发部位：胃窦 2.胃癌最常见的病理类型：腺癌 3.胃癌最主要的转移途径：淋巴转移 4.胃癌血行转移最常见部位：肝脏 5.早期胃癌： 癌仅限于黏膜或黏膜膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移
    • 病理特点
      • •最好发部位：胃窦→腺癌→淋巴道转移(左锁骨上) •胃癌种植转移至卵巢：库肯博瘤(Krukenberg瘤)
        • 早期胃癌： 未侵及肌层
    • 病理分型
      • •早期胃癌：仅限于黏膜层和黏膜下层 •微小胃癌＜5mm；小胃癌＜10mm
        • 只看"深度"，不看广度 (大小和有无淋巴结转移)
    • Borrmann分型
      • Ⅰ型结节型，Ⅱ型溃疡局限型 Ⅲ型溃疡浸润型，Ⅳ型弥漫浸润型
        • 1结2局3浸4弥
  • 大体形态
    • (二)大体形态 1.早期胃癌：病变仅限于黏膜及黏膜下层，不论范围大小和有无淋巴结转移。原位癌是指未突破固有膜的癌肿，也属早期胃癌。可分隆起型(息肉型，Ⅰ型)、表浅型(平坦型，Ⅱ型)和深凹陷型(溃疡型，Ⅲ型)。Ⅱ型中又分Ⅱa型(隆起表浅型)、Ⅱb型(平坦表浅型)及Ⅱc型(凹陷表浅型)三个亚型。以上各型可有不同的组合，如Ⅰc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等。 2.中晚期胃癌：也称进展型胃癌，指胃癌浸润深度超过黏膜下层。按Borrmann分型法，有以下几种类型： (1)Ⅰ型(息肉样癌)：癌肿呈息肉样明显突出于黏膜面，呈结节状、息肉状，表面可有糜烂或溃疡，与周围正常黏膜分界清楚。 (2)Ⅱ型(溃疡型癌)：肿瘤呈盘状，中央坏死，常有较大而深的溃疡；边缘隆起呈堤状，与周围正常组织分界清楚。 (3)Ⅲ型(溃疡浸润型癌)：肿瘤呈浸润性生长，常形成向周围及深部浸润的肿块，中央坏死形成溃疡，与周围正常黏膜分界不清。 (4)Ⅳ型(弥漫浸润型癌)：又称皮革胃，癌组织在胃壁内广泛浸润，胃壁厚而僵硬，胃腔变小，浸润区和正常黏膜界限不清。 两种或两种以上病变同时并存者为混合型，其中以Ⅰ型与Ⅲ型混合多见。
    • 早期胃癌
      • 早期胃癌
        • 病变仅限于黏膜及黏膜下层，不论范围大小 和有无淋巴结转移。
      • 原位癌
        • 指未突破固有膜的癌肿，也属早期胃癌。
      • 分型
        • 隆起型(息肉型，Ⅰ型)、 表浅型(平坦型，Ⅱ型)、 深凹陷型(溃疡型，Ⅲ型)
          • Ⅱa型(隆起表浅型) Ⅱb型(平坦表浅型) Ⅱc型(凹陷表浅型)
    • 中晚期胃癌 (Borrmann)
      • 定义
        • 进展型胃癌：指胃癌浸润深度超过黏膜下层。
      • Ⅰ型(息肉样癌)
        • 癌肿呈息肉样明显突出于黏膜面，呈结节状、息肉状， 表面可有糜烂或溃疡，与周围正常黏膜分界清楚。
      • Ⅱ型(溃疡型癌)
        • 肿瘤呈盘状，中央坏死，常有较大而深的溃疡； 边缘隆起呈堤状，与周围正常组织分界清楚。
      • Ⅲ型(溃疡浸润型癌)
        • 肿瘤呈浸润性生长，常形成向周围及深部浸润的肿块 中央坏死形成溃疡，与周围正常黏膜分界不清。
      • Ⅳ型(弥漫浸润型癌)
        • 皮革胃，癌组织在胃壁内广泛浸润，胃壁厚而僵硬， 胃腔变小，浸润区和正常黏膜界限不清。
    • 发生部位
      • (一)胃癌的发生部位：胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部，大弯、小弯及前后壁均可受累，其次在贲门部，胃体部和累及全胃者相对较少。食管胃连接处发病率逐渐升高。
      • ＞50%见于胃窦部，大弯、小弯及前后壁均可受累， 其次在贲门部，胃体部、全胃、食管胃连接处较少。
  • 组织病理
    • (三)组织病理学：90～95%的胃癌是腺癌(肠型和弥散型)，极少数是腺鳞癌、鳞癌、类癌等。按组织结构不同，腺癌包括管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等数种，根据其分化程度可分为高分化、中分化、低分化三种。
    • 特点
      • 90～95%腺癌(肠型和弥散型)＞腺鳞癌、鳞癌、类癌等
    • 分类
      • 腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等 分化程度：高分化、中分化、低分化三种。
  • 转移途径
    • (四)转移途径 1.直接播散：浸润型胃癌可沿黏膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。肿瘤一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷凹等处。胃癌种植于卵巢称Krukenberg瘤。 2.淋巴结转移：占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。也可以有跳跃式淋巴结转移。 3.血行转移：最常受累的脏器是肝和肺，其次是胰腺、骨、肾上腺、脑、皮肤等处。
    • 直接播散
      • 浸润型胃癌
        • 沿黏膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展
      • 侵及浆膜
        • 向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、 空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。
      • 种植传播
        • 种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷凹等处。 胃癌种植于卵巢称Krukenberg瘤。
    • 淋巴结转移 (占70%)
      • 胃下部癌肿
        • 转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结
      • 胃上部癌肿
        • 转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结
      • 晚期癌(跳跃式)
        • 转移至主动脉周围及膈上、左锁骨上淋巴结
    • 血行转移
      • 最常受累的脏器：肝和肺， 其次是胰腺、骨、肾上腺、脑、皮肤等处。
  • 病理分期
    • (五)临床病理分期：常用胃癌分期方法主要有两种，其中日本分期比较精细，另一种是西方国家采用的美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)2018年颁布的《临床肿瘤TNM分期标准(第8版)》。
    • 日本分期
    • TNM分期