【内科】03消化系统疾病-胃癌-临床与诊断

这是一篇关于胃癌临床与诊断的思维导图，主要内容包括：临床表现，辅助检查，诊断与鉴别。知识梳理清楚，非常实用，值得收藏。

胃癌 临床与诊断

• 临床表现
  • (一)症状：70%以上的早期胃癌无症状，病情发展到一定程度才出现自觉症状，如有上腹不适、反酸、嗳气、早饱等非特异性消化不良症状。进展期胃癌常见症状如下： 1.上腹疼痛：最常见，疼痛逐渐加重，与进食无明确关系或餐后加重，部分患者疼痛与消化性溃疡相似，进食或应用抗酸剂可有一定程度的缓解。癌肿侵及胰腺或横结肠系膜时可呈持续性剧痛，向腰背部放射。极少数癌性溃疡穿孔时可出现腹膜刺激征。 2.食欲减退和消瘦：多见，往往进行性加重，晚期呈恶病质状态。 3.呕血和黑粪：1/3的胃癌患者经常有少量出血，10～15%的患者表现为呕血，可伴有贫血。 4.胃癌：位于贲门附近可引起咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻。 5.癌肿扩散转移引起的症状：如腹水、黄疸及肝、肺、脑、卵巢、骨髓等转移引起相应症状。 (二)体征：早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征以上腹压痛最为常见。1/3的患者可扪及上腹部肿块，质地坚硬而不规则。其他体征如肝大、黄疸、腹水、左锁骨上淋巴结肿大、直肠前隐窝肿块常提示远处转移。并发Krukenberg瘤时，阴道指检可扪及两侧卵巢肿大。 (三)并发症：胃癌可发生出血、穿孔、梗阻、胃肠痿管、胃周围粘连及脓肿形成等并发症。 (四)副肿瘤综合征：有些胃癌可以分泌某些特殊激素或具有某些生理活性的物质而引起某些特殊的临床表现，被称为副肿瘤综合征。①皮肤表现：Les-er-Trelat综合征，即突然出现并迅速加重的脂溢性角化病、黑棘皮病等；②神经综合征：多发性神经炎、小脑变性等；③反复发作的血栓静脉炎(Trousseau征)；④血液病综合征：微血管病性贫血等；⑤膜性肾病等。
  • 症状
    • (一)症状：70%以上的早期胃癌无症状，病情发展到一定程度才出现自觉症状，如有上腹不适、反酸、嗳气、早饱等非特异性消化不良症状。进展期胃癌常见症状如下： 1.上腹疼痛：最常见，疼痛逐渐加重，与进食无明确关系或餐后加重，部分患者疼痛与消化性溃疡相似，进食或应用抗酸剂可有一定程度的缓解。癌肿侵及胰腺或横结肠系膜时可呈持续性剧痛，向腰背部放射。极少数癌性溃疡穿孔时可出现腹膜刺激征。 2.食欲减退和消瘦：多见，往往进行性加重，晚期呈恶病质状态。 3.呕血和黑粪：1/3的胃癌患者经常有少量出血，10～15%的患者表现为呕血，可伴有贫血。 4.胃癌：位于贲门附近可引起咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻。 5.癌肿扩散转移引起的症状：如腹水、黄疸及肝、肺、脑、卵巢、骨髓等转移引起相应症状。
    • 早期胃癌
      • 70%以上无症状，可有非特异性消化不良症状： 如上腹不适、反酸、嗳气、早饱等
    • 上腹疼痛(最常见)
      • 疼痛逐渐加重，与进食无明确关系或餐后加重， 部分与PU相似，进食或抗酸剂可有一定程度的缓解
    • 食欲减退和消瘦
      • 多见，往往进行性加重，晚期呈恶病质状态。
    • 呕血和黑粪
      • 1/3经常有少量出血，10～15%表现为呕血，可伴贫血
    • 胃癌
      • 位于贲门附近：咽下困难，位于幽门附近：幽门梗阻
    • 扩散转移症状
      • 如腹水、黄疸及肝、肺、脑、卵巢、骨髓等转移
  • 体征
    • (二)体征：早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征以上腹压痛最为常见。1/3的患者可扪及上腹部肿块，质地坚硬而不规则。其他体征如肝大、黄疸、腹水、左锁骨上淋巴结肿大、直肠前隐窝肿块常提示远处转移。并发Krukenberg瘤时，阴道指检可扪及两侧卵巢肿大。
    • 早期胃癌
      • 可无任何体征
    • 中晚期癌
      • 上腹压痛(最常见)，上腹部肿块(1/3)，质地坚硬而不规则
    • 其他体征
      • 如肝大、黄疸、腹水、左锁骨上淋巴结肿大、直肠前 隐窝肿块常提示远处转移。 并发Krukenberg瘤时，阴道指检可扪及两侧卵巢肿大。
  • 并发症
    • 出血、穿孔、梗阻、胃肠痿管、胃周围粘连及脓肿形成等
  • 副肿瘤综合征
    • (四)副肿瘤综合征：有些胃癌可以分泌某些特殊激素或具有某些生理活性的物质而引起某些特殊的临床表现，被称为副肿瘤综合征。①皮肤表现：Leser-Trelat综合征，即突然出现并迅速加重的脂溢性角化病、黑棘皮病等；②神经综合征：多发性神经炎、小脑变性等；③反复发作的血栓静脉炎(Trousseau征)；④血液病综合征：微血管病性贫血等；⑤膜性肾病等。
    • 定义
      • 有些胃癌可以分泌某些特殊激素或具有某些生理活性 的物质而引起某些特殊的临床表现。
    • 临床表现
      • ①皮肤表现：Leser-Trelat综合征，即突然出现 并迅速加重的脂溢性角化病、黑棘皮病等；
      • ②神经综合征：多发性神经炎、小脑变性等；
      • ③反复发作的血栓静脉炎(Trousseau征)；
      • ④血液病综合征：微血管病性贫血等；
      • ⑤膜性肾病等
• 辅助检查
  • 内镜检查
    • (一)内镜：内镜检查和活检，是诊断胃癌最重要、最可靠的方法。目前内镜诊断的先进水平体现在早期胃癌的诊断率上。 1.胃镜：明确肿瘤是否存在及其部位，并对可疑病灶进行活检，是诊断胃癌最重要的方法。 2.染色内镜(可选)：常规内镜检查完成后，建议对于临床疑诊早期胃癌、高危人群、年龄＞40岁的受检者应常规行染色内镜，以提高早期胃癌的检查率。 3.放大内镜(可选)：放大内镜结合电子染色技术，更有助于提高小癌灶、微小癌灶及异型增生的检出率。 4.超声内镜检查：提高对病变性质和累及深度的判断能力。诊断浸润深度的准确性为65～92%，淋巴结转移的准确性为50～90%。是内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)的必要检查。 5.其他：荧光内镜、智能分光比色内镜、蓝激光显像技术、激光共聚焦内镜等新技术可协助诊断。
    • 胃镜+活检(确诊)
      • 明确肿瘤是否存在及其部位：最重要的方法
    • 染色内镜(可选)
      • 对临床疑诊早期胃癌、高危人群、年龄＞40岁 的受检者应常规行染色内镜
    • 放大内镜(可选)
      • 提高小癌灶、微小癌灶及异型增生的检出率， 放大内镜结合电子染色技术。
    • 超声内镜检查
      • 诊断浸润深度(65～92%)，淋巴结转移(50～90%)： 内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)
    • 其他
      • 荧光内镜、智能分光比色内镜、蓝激光显像技术、 激光共聚焦内镜等新技术
  • 影像学检查
    • (二)影像学检查 1.X线检查：上消化道气钡双重对比造影是诊断胃癌的重要方法。宜用于不能开展胃镜检查的医疗机构或无法耐受胃镜检查者。 2.CT检查：CT扫描已常规应用于胃癌患者术前分期，对肿瘤分期的准确性达到43～82%。 3.正电子发射计算机断层扫描仪(PET/CT)：在术前分期方面，PET/CT的精确度(68%)高于CT(53%)和PET(47%)。在区域淋巴结受累检查中，PET/CT的特异度高于CT(92%vs.62%)，但敏感度低于CT(56%vs.78%)。PET/CT也有助于预测胃癌患者术前化疗疗效及评估复发可能性。
    • X线检查
      • 上消化道气钡双重对比造影是诊断胃癌的重要方法。 宜用于不能开展胃镜的医疗机构或无法耐受胃镜者。
    • CT检查
      • 应用于胃癌患者术前分期，对肿瘤分期(43～82%)
    • PET/CT
      • 预测胃癌术前分期，区域淋巴结受累、术前化疗疗效 及评估复发可能性。
  • 组织学检查 (确诊依据)
    • (三)组织学诊断：组织病理学是胃癌的确诊依据。对身体状况良好，有远处转移的患者，在姑息处理前行HER-2、MSI/MMR、PD-L1检测。
    • 对身体状况良好，有远处转移者，在姑息处理前 行HER-2、MSI/MMR、PD-L1检测。
  • 肿瘤标记物
    • (四)肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)在40～50%的胃癌病例中升高，在随访而不是普查和诊断中有一定意义。可与其他指标联合应用评价胃癌的预后和化疗疗效。CA19-9是胃癌患者独立预后判定指标，可与其他指标联合应用提示胃癌的腹腔种植、腹膜复发。
    • CA19-9是胃癌患者独立预后判定指标，可与其他指标 联合应用提示胃癌的腹腔种植、腹膜复发。
  • 其他
    • (五)二代测序：可用于晚期患者，个体化地指导治疗方案选择和人组临床试验。但是由于其成本及检测标准性问题，不作为常规推荐。 (六)其他：有非消化道症状且无法除外其他脏器(如脑、骨)转移者，应通过相应检查手段除外远处转移。女性患者需行盆腔相关检查。
    • 二代测序
• 诊断与鉴别
  • 【诊断与鉴别诊断】 凡有下列情况者，应高度警惕并及时进行胃肠钡餐X线检查、胃镜和活检，以明确诊断：①40岁以后出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性并伴明显食欲缺乏和消瘦者；②胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转者；③慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及不典型增生，经内科治疗无效者；④X线检查显示胃息肉直径＞2cm者；⑤中年以上患者，出现不明原因的贫血、消瘦和粪便隐血持续阳性者。 完整的胃癌诊断应包括病变的部位、大小、病理类型、浸润程度、淋巴结及远处转移情况，以及临床病理分期。胃癌需与胃溃疡、胃息肉、胃平滑肌瘤、肥厚性胃窦炎、疣状胃炎、胃黏膜脱垂等良性病变相鉴别，还需与原发性胃恶性淋巴瘤、胃肉瘤等胃部其他恶性肿瘤相鉴别，其他还需与如胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。当上腹部摸到肿块时尚需与横结肠或胰腺肿块相区别，有肝转移者与原发性肝癌者相区别。
  • 高度警惕
    • ①40岁以后出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性并伴 明显食欲缺乏和消瘦者；
    • ②胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转者；
    • ③慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及不典型增生， 经内科治疗无效者
    • ④X线检查显示胃息肉直径＞2cm者；
    • ⑤中年以上，不明原因的贫血、消瘦和粪隐血持续阳性者
  • 鉴别诊断
    • 良性病变
      • 胃溃疡、胃息肉、胃平滑肌瘤、肥厚性胃窦炎、 疣状胃炎、胃黏膜脱垂等
    • 恶性肿瘤
      • 原发性胃恶性淋巴瘤、胃肉瘤等
    • 其他疾病
      • 胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等