临床理论知识串联-呼吸系统-慢性支气管炎

该系列知识，结合教材内科学、药理学、病理学等，每个疾病相关药理学知识一一罗列，涉及临床常用药及其医嘱开立，更有中医方剂辩证相关知识，适用于实习、规培、初入临床的小伙伴巩固知识，理论结合临床实际。不定时更新中！

慢性支气管炎

• 概
  • 气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症
  • 特征
    • 咳嗽、咳痰或伴有喘息等反复发作
  • 常并发
    • 肺气肿、COPD，甚至肺源性心脏病。
  • 属于中医学“咳嗽”、“喘证”范畴。
• 病因/机
  • 西
    • 外因
      • 1.吸烟
        • 最重要的环境发病因素。
      • 2.感染因素
        • 发生发展的重要因素。
      • 3.职业粉尘和化学物质接触。
      • 4.空气污染。
    • 内因
      • 中老年人自身免疫力下降
  • 中
    • 1.外邪侵袭
      • 2.肺脏虚弱
    • 3.脾虚生痰
      • 4.肾气虚衰
    • 病位
      • 在肺，涉及脾、肾。
• 病理变化
  • 1.纤毛
    • —黏液排送系统受损与修复
    • （1）损伤
      • （炎性介质释放）：
      • ①纤毛
        • 粘连、倒伏、脱落
      • ②黏膜上皮
        • 变性、坏死、脱落
    • （2）修复
      • ①鳞状上皮化生
        • （纤毛柱状上皮向鳞状上皮化生）
      • ②杯状细胞增多
        • （分泌大量粘液，咳嗽咳痰）
  • 2.支气管腺体改变
    • ①黏液性腺体增生、肥大
    • ②浆液性腺体黏液化
    • ③晚期腺泡萎缩、消失
  • 3. 支气管壁充血水肿、炎细胞浸润
  • 4. 其他
    • （1）管壁平滑肌断裂、萎缩
    • （2）软骨萎缩、钙化、骨化
  • 临床病理联系
    • 临床症状
      • 咳嗽、咳嗽、气喘
    • 晚期
      • ①粘膜及腺体的萎缩
        • →分泌物
          • →痰量↓
      • ②管壁组织的炎性破坏
        • →弹性及支撑力↓
      • ③慢性咳嗽
        • →支气管吸气时被动扩张
      • ④呼气时不能充分回缩
      • ②③④
        • →支气管扩张
        • →肺气肿
        • →慢性肺源性心脏病并发支气管肺炎
• 临表/并发症
  • 症
    • 咳嗽
      • 早期
        • 咳声有力，白天多于夜间
      • 随病情发展
        • 咳声变重浊，痰量增多。
    • 咳痰
      • 多数为白色黏液痰和浆液性泡沫痰
      • 清晨及夜间较多。
    • 喘息
  • 征
    • 无明显体征。
  • 并
    • 1.阻塞性肺气肿
      • 最常见
    • 2.支气管扩张症
    • 3.支气管肺炎
• 检查
  • 1.血常规
  • 2.痰液
    • 痰培养可发现致病菌。
  • 3.X线
    • 肺纹理增多、变粗
    • 呈网状或条索状阴影
    • 向肺野周围延伸
    • 以两肺中下野明显。
  • 4.肺功能
• 诊断/鉴别
  • 诊
    • 要点
      • 咳、痰为主要症状或伴有喘息
      • 每年发病持续3个月
        • 并连续2年或以上。
      • 除外
        • 具有咳、痰、喘症的其他疾病
        • eg
          • 支哮、支扩、肺结核
          • 尘肺、肺脓肿、心功不全等。
    • 分型
      • 单纯型
        • 主要表现为咳嗽、咳痰。
      • 喘息型
        • 咳、痰+喘息、哮鸣音。
    • 分期
      • 急性加重期
        • 1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加
        • 或伴有发热等炎症表现；
        • 或在1周内“咳”“痰”或“喘”等症状中任何一项明显加剧 。
      • 慢性迁延期
        • 不同程度的“咳”“痰”“喘”症状，迁延1个月以上。
      • 临床缓解期
        • 症状明显缓解或基本消失保持2个月以上。
  • 鉴
    • 支扩
      • 大量脓性痰/咯血
      • ＋X线呈串珠改变
      • ＋支气管碘油造影确诊。
    • 支哮
      • 发作性＋过敏史
        • ＋哮喘
          • ＋解痉药缓解
    • 肺结核
      • 低热＋咳血＋消瘦
        • ＋结核菌素试验
    • 支气管肺癌
      • 吸烟＋干咳＋胸部X线
    • 尘肺
      • 粉尘接触史
    • 特发性肺纤维化
      • 干咳
      • ＋听诊双肺下后侧爆裂音（Velcro啰音）
      • ＋血氧分压降低
• 治疗
  • 西
    • 急性加重/慢性迁延期
      • 控感染
        • 抗生素使用原则及时、有效，感染控制后停用。
      • 祛痰、镇咳
      • 解痉平喘
    • 缓解期
      • 锻炼；戒烟；免疫调节剂
  • 中
    • 二风
      • +寒饮小青龙，痰湿痰热蕴，二三清金化
      • +肺虚玉屏，肺脾补肺，肺肾沙参六味
    • 实证
      • 风寒犯肺证
        • 宣肺散寒，化痰止咳
          • 三拗汤合止嗽散加减。
      • 风热犯肺证
        • 清热解表，止咳平喘
          • 桑菊饮加减。
      • 痰湿蕴肺证
        • 燥湿化痰，降气止咳
          • 二陈汤合三子养亲汤加减。
      • 痰热郁肺证
        • 清热化痰，宣肺止咳
          • 清金化痰汤加减。
      • 寒饮伏肺证
        • 温肺化饮，散寒止咳
          • 小青龙汤加减。
    • 虚证
      • 肺气虚证
        • 补肺益气，化痰止咳
          • 玉屏风散加减。
      • 肺脾气虚证
        • 补肺健脾，止咳化痰
          • 补肺汤加减。
      • 肺肾气阴两虚证
        • 滋阴补肾，润肺止咳
          • 沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。
• 常用药
  • 西医
    • 控感染
    • 祛痰
      • 碘酒氯愈粘液泌，恶心稀释空腹服
      • 粘泌无效需溶解，溴糜乙氨羧泰洛
      • 痰液稀释剂
        • 恶心性祛痰药
          • 机制
            • 刺激胃粘膜通过迷走神经促进支气管腺体分泌增加
            • 提高呼吸道管腔渗透压，保留水分稀释痰液
          • 氯化铵
            • ※
              • 易恶心呕吐
              • 长期可致酸中毒、低血钾
              • 溃疡、肝肾功能不全慎用
          • 愈创甘油醚、碘化钾
        • 刺激性祛痰药
          • 刺激支气管分泌，促进痰液稀释排出
          • 愈创甘油醚
      • 溶解黏痰药
        • 黏痰形成原因
          • 黏蛋白
            • 炎症细胞DNA
        • 黏痰溶解药
          • 乙酰半胱氨酸
            • 溶解黏蛋白二硫键，降解炎症细胞DNA
            • 吸入溶液
              • 3ml + NS 雾化 qd-bid
            • 片剂
              • 0.6g（1片） po qd-bid
            • 颗粒
              • 0.2g po tid
          • 福多司坦
            • 优势
              • 控制痰源
                • 唯一可抑制杯状细胞增生减少黏蛋白分泌
              • 溶解黏液
                • 通过水解蛋白分子间的二硫键溶解痰液
              • 调节黏液
                • 调节浆液和黏液分泌，降低痰液黏滞性
              • 促进排痰
                • 促进气道黏膜纤毛摆动，促进痰液排出
              • 抗炎/抗氧化
                • 显著抑制炎症反应和氧化应激状态
            • 口服液
              • 5ml po tid
            • 片剂
              • 0.4g（2片） po tid
        • 粘痰调节药
          • 机制
            • 促进气管、支气管分泌粘性低的分泌物
            • 使呼吸道分泌物流变恢复正常，痰液变稀易咳出
          • 溴己新
            • 盐酸溴己新
              • 片剂
                • 8-16mg po tid
          • 氨溴索
            • 盐酸氨溴索
              • 片剂
                • 30-60mg po tid
              • 雾化
                • 2ml/15mg+NS 5ml 雾化 qd-bid
          • 羧甲司坦
            • 片
              • 0.5g po tid
            • 口服液
              • 10ml po tid
    • 镇咳
      • 镇咳中枢右喷可，外周反射苯苯那
      • 中枢性
        • 直接抑制延髓咳嗽中枢
        • 包括右美沙芬、喷托维林、可待因等。
      • 外周性
        • 通过抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经、传出神经
        • 中任何一个环节而发挥镇咳作用
        • 有苯丙哌林、苯佐那酯、那可定等。
      • 可待因
        • 用于各种原因引起的剧烈干咳
        • 干咳无效胸膜痛
      • 喷托维林
        • （咳必清）
        • 干咳阵咳百日咳。
        • 有镇咳、局麻及轻度阿托品样作用。
        • 用于
          • 呼吸道炎症引起的干咳、阵咳
          • 尤其用于小儿百日咳。
    • 解痉平喘
      • 支气管扩张药
        • 肾上腺素受体激动药
          • β2受体
          • ※
            • ①心脏：心律失常
            • ②肌肉震颤
            • ③代谢紊乱
              • 乳酸、丙酮酸、酮体↑
                • DM患者
              • 低钾血症
          • 常用
            • 非选择性
              • 异丙肾上腺素
                • 少用
            • 选择性
              • 短效
                • 沙丁胺醇
                • 特布他林
              • 长效
                • 福莫特罗
                • 丙卡特罗
                  • 雾化 0.5ml +NS bid
                  • ≤4次/天
        • 茶碱类
          • 平喘、强心、利尿、扩血管、兴奋中枢
          • ※
            • ①胃肠道：腹痛、恶心、呕吐
            • ②中枢兴奋
              • 失眠、震颤
            • ③急性中毒
              • 心律失常、心脏骤停、横纹肌溶解致肾衰
          • 氨茶碱
            • 片剂
              • 0.1-0.2g（1-2片） po tid
          • 甘氨酸茶碱钠缓释片
            • 0.1-0.2g（1-2片） po bid
      • 抗过敏平喘药
        • 炎症细胞膜稳定剂
          • 色甘酸钠
        • H1受体阻断剂
          • 阻断H1受体+加强β2受体作用
          • ※
            • 嗜睡、疲倦、头晕、口干
          • 酮替芬片剂
            • 1mg（1片） po bid
        • 白三烯阻断药
          • ※
            • 头疼、咽炎、鼻炎、胃肠道、转氨酶升高
          • 孟鲁司特
            • 片剂
              • 10mg（1片） po qd（qn/哮喘睡前）
    • 抗炎
      • 糖皮质激素
        • 分类
          • 短效
            • 可的松和氢化可的松
          • 中效
            • 泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等
          • 长效
            • 地塞米松、倍他米松等。
          • 记忆
            • 激素三类要分清，短的中尼长米松。
        • 药理
          • 1.物代谢
            • 升糖解白脂重布，排钾留钠脱钙质。
          • 2.抗炎
            • 强大、各种炎症、各期炎症；无抗菌、抗病毒作用。
            • （1）
              • 抑制磷脂酶A2
              • 因而减少前列腺素类（PGs）和白三烯类（LTs）
              • 等炎症介质的生成。
            • （2）稳定溶酶体膜
            • （3）降低毛细血管通透性
            • （4）抑制吞噬细胞功能
            • （5）抑制炎症细胞功能
            • （6）抑制炎症后期肉芽组织的增生
            • （7）抑制某些细胞因子及黏附分子的产生
          • 3.免疫抑制与抗过敏
            • ①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；
            • ②破坏和解体淋巴细胞；
          • 4.抗内毒素：
            • 能提高机体对细菌内毒素的耐受力
            • 缓和机体对内毒素的反应
            • 减轻细胞损伤，缓解败血症症状。
          • 5.抗休克
            • （各种休克）
            • （1）
              • 降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性
              • 解除小血管痉挛，改善微循环。
            • （2）
              • 稳定溶酶体膜
              • 减少形成心肌抑制因子（MDF）的酶进入血液。
          • 6.影响血液与造血系统
            • 刺激骨髓造血
            • （1）吊起：红细胞、中性粒细胞和血小板。
            • （2）降低：淋巴细胞、嗜酸性粒细胞。
            • 记忆：吊红中白板，降淋酸雨。
          • 7.其它：
            • （1）退热
              • 主要是抑制中性粒释放致热因子
              • 抑制体温中枢对致热因子的敏感性。
            • （2）兴奋中枢
              • 用药后患者出现欣快、激动、失眠等
              • 偶可诱发精神失常。
              • 大剂量对儿童可致惊厥或癫痫样发作。
            • （3）促进消化
              • 能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多
              • 增加食欲，促进消化。
        • 临床
          • 1.肾上腺皮质功能不全
            • 小剂量替代疗法。
            • 如腺垂体功能减退症、肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）等。
          • 2.严重感染
            • 大剂量突击疗法
            • 用于中毒性感染或同时伴有休克者
            • 如中毒性菌痢、中毒性肺炎
            • 但病毒、肺结核感染一般不用。
          • 3.抗休克
            • 大剂量糖皮质激素对各种休克均有一定的疗效，是抢救休克的重要药物。
            • （1）感染中毒性休克
              • 早期大剂量短效糖皮质激素治疗。
            • （2）过敏性休克
              • 糖皮质激素合用肾上腺素。
          • 4.防止某些炎症的后遗症
            • 如结核性脑膜炎、胸膜炎及烧伤等
            • 早期使用糖皮质激素可减轻炎症渗出
            • 减轻由于粘连及瘢痕形成而引起的功能障碍。
          • 5.免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植。
          • 6.治疗某些血液病
            • 治疗急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症等。
          • 7.局部应用：
            • 接触性皮炎（氟氢可的松）、湿疹、肛门瘙痒和银屑病（牛皮藓）等有效。
        • 不良
          • 1.医源性腺皮质功能亢进综合征
            • 长期大剂量应用糖皮质激素时可引起物 质代谢和水盐代谢紊乱
            • 表现为满月脸、痤疮、多毛、高血压、提高血脂、高血糖。
          • 2.诱发和加重感染
            • 因为其抑制炎症反应和免疫反应，降低机体的防御功能。
          • 3.消化系统并发症：溃疡。
          • 4.骨质疏松（钙）、延缓伤口愈合（蛋白质）
          • 5.肾上腺皮质功能不全。（突然停药）
          • 6.反跳现象
            • 对糖皮质激素依赖，病情未完全控制所致。（突然停药）
          • 7.其它
            • 抑制生长素的分泌和负氮平衡。
            • 个别患者可诱发精神病或癫痫；
            • 诱发青光眼和白内障。
        • 禁忌证
          • 1.抗菌药物不能控制的病毒或真菌等感染、活动性结核病。
          • 2.胃或十二指肠溃疡、严重高血压、动脉硬化、糖尿病、骨质疏松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、心或肾功能不全。
          • 3.严重的精神病和癫痫。
          • 4.当适应证与禁忌证并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。一般来说，当病情危急时，虽有禁忌证存在，仍可慎重使用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。
        • 记忆
          • 升糖解白脂重布
            • 排钾留钠脱钙质
          • 抗毒抗炎抗休克
            • 炎：大剂量；
              • 病毒结核一般不用。
            • 过敏性休克：
              • 合用肾上腺；
            • 感染中毒性：
              • 大剂量短效
          • 抑制免疫全过程 刺激造血：
          • 吊红中白板，降淋酸雨。
          • 退热消化兴中枢
          • 一进一退六诱发，突然停药病复发。
          • 一进
            • 糖皮质激素功能亢进：痤疮，高血压。糖尿病
          • 一退
            • 无精打采。发热
          • 六诱发
            • 溃疡，高血压，糖尿病，骨质疏松，精神病癫痫，感染
  • 中医
    • 实
      • 风寒
        • 三拗汤合止嗽散加减。
        • 三拗汤
          • 麻黄、北杏仁、炙甘草、生姜。
          • 感冒风邪，鼻塞声重，语音不出，或头痛目眩，咳嗽多痰，胸闷气促。
        • 止咳散
          • 紫菀、百部、白前、桔梗、荆芥、炙甘草、陈皮。
          • 咳嗽，喉咙痒，咯痰不爽，微有恶风发热 ，等等外感咳嗽的症状。
        • 加减
          • 1、咽痒痛
            • 射干、蝉蜕
          • 2、热重、痰黄稠
            • 鱼腥草、芦根、地龙
          • 3、鼻塞、声重
            • 辛夷花、苍子
          • 4、胃胀不舒
            • 枳壳、厚朴、苏叶
          • 5、便秘
            • 瓜蒌
      • 风热
        • 桑菊饮加减
          • 桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、苇根
        • 加减
          • ①二三日不解，气粗似喘，燥在气分者
            • 石膏、知母；
          • ②舌绛，暮热甚燥，邪初入营
            • 加元参，犀角以清营分热；
          • ③在血分者
            • 去薄荷、苇根，加细生地、玉竹、丹皮各6克；
          • ④肺热甚，加黄芩，渴甚者，加天花粉以生津止咳；
          • ⑤咽喉红肿疼痛者
            • 加玄参、板蓝根清热利咽；
          • ⑥咳嗽咳血者
            • 加白茅根、茜草根凉血止血。
      • 痰湿
        • 二陈汤合三子养亲汤加减。
        • 二陈汤
          • 法半夏、化橘红
            • 茯苓，炙甘草
        • 三子养亲汤
          • 紫苏子、芥子、莱菔子
        • 加减
          • 咳嗽气喘者
            • 加桔梗、杏仁、枳壳以宣降肺气。
          • 胸闷脘痞者
            • 可加苍术、厚朴健脾燥湿化痰。
          • 若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷
            • 加干姜、细辛以温肺化痰。
          • 脾虚证候明显者
            • 加党参、白术以健脾益气。
          • 兼有表寒者
            • 加紫苏叶、荆芥、防风解表散寒。
      • 痰热
        • 清金化痰汤加减。
        • 黄芩、山栀，桔梗，麦门冬(去心)、桑皮、贝母、知母
        • 瓜蒌仁(炒)、橘红、茯苓，甘草
      • 寒饮
        • 小青龙汤加减。
        • 桂枝，麻黄，干姜，细辛，五味子，半夏，炙甘草，芍药。
    • 虚
      • 肺气虚
        • 玉屏风散加减。
          • 玉屏组合少而精，芪术防风鼎足形。
          • 表虚汗多易感冒，固卫敛汗效特灵
      • 肺脾气虚
        • 补肺汤加减
          • 补肺汤中人参芪，
            • 熟地五味紫桑皮，
          • 气虚劳嗽咳不止，
            • 固本益肺邪自去。
      • 肺肾气阴两虚
        • 沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。
        • 沙参麦冬扁豆桑，
          • 甘草玉粉合成方，
        • 秋燥耗津伤肺胃，
          • 苔光干咳最堪尝。