导图社区 临床理论知识串联-呼吸系统-慢性支气管炎
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编辑于2024-10-17 16:52:15慢性支气管炎
概
气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症
特征
咳嗽、咳痰或伴有喘息等反复发作
常并发
肺气肿、COPD,甚至肺源性心脏病。
属于中医学“咳嗽”、“喘证”范畴。
病因/机
西
外因
1.吸烟
最重要的环境发病因素。
2.感染因素
发生发展的重要因素。
3.职业粉尘和化学物质接触。
4.空气污染。
内因
中老年人自身免疫力下降
中
1.外邪侵袭
2.肺脏虚弱
3.脾虚生痰
4.肾气虚衰
病位
在肺,涉及脾、肾。
病理变化
1.纤毛
—黏液排送系统受损与修复
(1)损伤
(炎性介质释放):
①纤毛
粘连、倒伏、脱落
②黏膜上皮
变性、坏死、脱落
(2)修复
①鳞状上皮化生
(纤毛柱状上皮向鳞状上皮化生)
②杯状细胞增多
(分泌大量粘液,咳嗽咳痰)
2.支气管腺体改变
①黏液性腺体增生、肥大
②浆液性腺体黏液化
③晚期腺泡萎缩、消失
3. 支气管壁充血水肿、炎细胞浸润
4. 其他
(1)管壁平滑肌断裂、萎缩
(2)软骨萎缩、钙化、骨化
临床病理联系
临床症状
咳嗽、咳嗽、气喘
晚期
①粘膜及腺体的萎缩
→分泌物
→痰量↓
②管壁组织的炎性破坏
→弹性及支撑力↓
③慢性咳嗽
→支气管吸气时被动扩张
④呼气时不能充分回缩
②③④
→支气管扩张
→肺气肿
→慢性肺源性心脏病并发支气管肺炎
临表/并发症
症
咳嗽
早期
咳声有力,白天多于夜间
随病情发展
咳声变重浊,痰量增多。
咳痰
多数为白色黏液痰和浆液性泡沫痰
清晨及夜间较多。
喘息
征
无明显体征。
并
1.阻塞性肺气肿
最常见
2.支气管扩张症
3.支气管肺炎
检查
1.血常规
2.痰液
痰培养可发现致病菌。
3.X线
肺纹理增多、变粗
呈网状或条索状阴影
向肺野周围延伸
以两肺中下野明显。
4.肺功能
诊断/鉴别
诊
要点
咳、痰为主要症状或伴有喘息
每年发病持续3个月
并连续2年或以上。
除外
具有咳、痰、喘症的其他疾病
eg
支哮、支扩、肺结核
尘肺、肺脓肿、心功不全等。
分型
单纯型
主要表现为咳嗽、咳痰。
喘息型
咳、痰+喘息、哮鸣音。
分期
急性加重期
1周内出现脓性或黏液脓性痰,痰量明显增加
或伴有发热等炎症表现;
或在1周内“咳”“痰”或“喘”等症状中任何一项明显加剧 。
慢性迁延期
不同程度的“咳”“痰”“喘”症状,迁延1个月以上。
临床缓解期
症状明显缓解或基本消失保持2个月以上。
鉴
支扩
大量脓性痰/咯血
+X线呈串珠改变
+支气管碘油造影确诊。
支哮
发作性+过敏史
+哮喘
+解痉药缓解
肺结核
低热+咳血+消瘦
+结核菌素试验
支气管肺癌
吸烟+干咳+胸部X线
尘肺
粉尘接触史
特发性肺纤维化
干咳
+听诊双肺下后侧爆裂音(Velcro啰音)
+血氧分压降低
治疗
西
急性加重/慢性迁延期
控感染
抗生素使用原则及时、有效,感染控制后停用。
祛痰、镇咳
解痉平喘
缓解期
锻炼;戒烟;免疫调节剂
中
二风
+寒饮小青龙,痰湿痰热蕴,二三清金化
+肺虚玉屏,肺脾补肺,肺肾沙参六味
实证
风寒犯肺证
宣肺散寒,化痰止咳
三拗汤合止嗽散加减。
风热犯肺证
清热解表,止咳平喘
桑菊饮加减。
痰湿蕴肺证
燥湿化痰,降气止咳
二陈汤合三子养亲汤加减。
痰热郁肺证
清热化痰,宣肺止咳
清金化痰汤加减。
寒饮伏肺证
温肺化饮,散寒止咳
小青龙汤加减。
虚证
肺气虚证
补肺益气,化痰止咳
玉屏风散加减。
肺脾气虚证
补肺健脾,止咳化痰
补肺汤加减。
肺肾气阴两虚证
滋阴补肾,润肺止咳
沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。
常用药
西医
控感染
祛痰
碘酒氯愈粘液泌,恶心稀释空腹服
粘泌无效需溶解,溴糜乙氨羧泰洛
痰液稀释剂
恶心性祛痰药
机制
刺激胃粘膜通过迷走神经促进支气管腺体分泌增加
提高呼吸道管腔渗透压,保留水分稀释痰液
氯化铵
※
易恶心呕吐
长期可致酸中毒、低血钾
溃疡、肝肾功能不全慎用
愈创甘油醚、碘化钾
刺激性祛痰药
刺激支气管分泌,促进痰液稀释排出
愈创甘油醚
溶解黏痰药
黏痰形成原因
黏蛋白
炎症细胞DNA
黏痰溶解药
乙酰半胱氨酸
溶解黏蛋白二硫键,降解炎症细胞DNA
吸入溶液
3ml + NS 雾化 qd-bid
片剂
0.6g(1片) po qd-bid
颗粒
0.2g po tid
福多司坦
优势
控制痰源
唯一可抑制杯状细胞增生减少黏蛋白分泌
溶解黏液
通过水解蛋白分子间的二硫键溶解痰液
调节黏液
调节浆液和黏液分泌,降低痰液黏滞性
促进排痰
促进气道黏膜纤毛摆动,促进痰液排出
抗炎/抗氧化
显著抑制炎症反应和氧化应激状态
口服液
5ml po tid
片剂
0.4g(2片) po tid
粘痰调节药
机制
促进气管、支气管分泌粘性低的分泌物
使呼吸道分泌物流变恢复正常,痰液变稀易咳出
溴己新
盐酸溴己新
片剂
8-16mg po tid
氨溴索
盐酸氨溴索
片剂
30-60mg po tid
雾化
2ml/15mg+NS 5ml 雾化 qd-bid
羧甲司坦
片
0.5g po tid
口服液
10ml po tid
镇咳
镇咳中枢右喷可,外周反射苯苯那
中枢性
直接抑制延髓咳嗽中枢
包括右美沙芬、喷托维林、可待因等。
外周性
通过抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经、传出神经
中任何一个环节而发挥镇咳作用
有苯丙哌林、苯佐那酯、那可定等。
可待因
用于各种原因引起的剧烈干咳
干咳无效胸膜痛
喷托维林
(咳必清)
干咳阵咳百日咳。
有镇咳、局麻及轻度阿托品样作用。
用于
呼吸道炎症引起的干咳、阵咳
尤其用于小儿百日咳。
解痉平喘
支气管扩张药
肾上腺素受体激动药
β2受体
※
①心脏:心律失常
②肌肉震颤
③代谢紊乱
乳酸、丙酮酸、酮体↑
DM患者
低钾血症
常用
非选择性
异丙肾上腺素
少用
选择性
短效
沙丁胺醇
特布他林
长效
福莫特罗
丙卡特罗
雾化 0.5ml +NS bid
≤4次/天
茶碱类
平喘、强心、利尿、扩血管、兴奋中枢
※
①胃肠道:腹痛、恶心、呕吐
②中枢兴奋
失眠、震颤
③急性中毒
心律失常、心脏骤停、横纹肌溶解致肾衰
氨茶碱
片剂
0.1-0.2g(1-2片) po tid
甘氨酸茶碱钠缓释片
0.1-0.2g(1-2片) po bid
抗过敏平喘药
炎症细胞膜稳定剂
色甘酸钠
H1受体阻断剂
阻断H1受体+加强β2受体作用
※
嗜睡、疲倦、头晕、口干
酮替芬片剂
1mg(1片) po bid
白三烯阻断药
※
头疼、咽炎、鼻炎、胃肠道、转氨酶升高
孟鲁司特
片剂
10mg(1片) po qd(qn/哮喘睡前)
抗炎
糖皮质激素
分类
短效
可的松和氢化可的松
中效
泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等
长效
地塞米松、倍他米松等。
记忆
激素三类要分清,短的中尼长米松。
药理
1.物代谢
升糖解白脂重布,排钾留钠脱钙质。
2.抗炎
强大、各种炎症、各期炎症;无抗菌、抗病毒作用。
(1)
抑制磷脂酶A2
因而减少前列腺素类(PGs)和白三烯类(LTs)
等炎症介质的生成。
(2)稳定溶酶体膜
(3)降低毛细血管通透性
(4)抑制吞噬细胞功能
(5)抑制炎症细胞功能
(6)抑制炎症后期肉芽组织的增生
(7)抑制某些细胞因子及黏附分子的产生
3.免疫抑制与抗过敏
①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理;
②破坏和解体淋巴细胞;
4.抗内毒素:
能提高机体对细菌内毒素的耐受力
缓和机体对内毒素的反应
减轻细胞损伤,缓解败血症症状。
5.抗休克
(各种休克)
(1)
降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性
解除小血管痉挛,改善微循环。
(2)
稳定溶酶体膜
减少形成心肌抑制因子(MDF)的酶进入血液。
6.影响血液与造血系统
刺激骨髓造血
(1)吊起:红细胞、中性粒细胞和血小板。
(2)降低:淋巴细胞、嗜酸性粒细胞。
记忆:吊红中白板,降淋酸雨。
7.其它:
(1)退热
主要是抑制中性粒释放致热因子
抑制体温中枢对致热因子的敏感性。
(2)兴奋中枢
用药后患者出现欣快、激动、失眠等
偶可诱发精神失常。
大剂量对儿童可致惊厥或癫痫样发作。
(3)促进消化
能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多
增加食欲,促进消化。
临床
1.肾上腺皮质功能不全
小剂量替代疗法。
如腺垂体功能减退症、肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病)等。
2.严重感染
大剂量突击疗法
用于中毒性感染或同时伴有休克者
如中毒性菌痢、中毒性肺炎
但病毒、肺结核感染一般不用。
3.抗休克
大剂量糖皮质激素对各种休克均有一定的疗效,是抢救休克的重要药物。
(1)感染中毒性休克
早期大剂量短效糖皮质激素治疗。
(2)过敏性休克
糖皮质激素合用肾上腺素。
4.防止某些炎症的后遗症
如结核性脑膜炎、胸膜炎及烧伤等
早期使用糖皮质激素可减轻炎症渗出
减轻由于粘连及瘢痕形成而引起的功能障碍。
5.免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植。
6.治疗某些血液病
治疗急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症等。
7.局部应用:
接触性皮炎(氟氢可的松)、湿疹、肛门瘙痒和银屑病(牛皮藓)等有效。
不良
1.医源性腺皮质功能亢进综合征
长期大剂量应用糖皮质激素时可引起物 质代谢和水盐代谢紊乱
表现为满月脸、痤疮、多毛、高血压、提高血脂、高血糖。
2.诱发和加重感染
因为其抑制炎症反应和免疫反应,降低机体的防御功能。
3.消化系统并发症:溃疡。
4.骨质疏松(钙)、延缓伤口愈合(蛋白质)
5.肾上腺皮质功能不全。(突然停药)
6.反跳现象
对糖皮质激素依赖,病情未完全控制所致。(突然停药)
7.其它
抑制生长素的分泌和负氮平衡。
个别患者可诱发精神病或癫痫;
诱发青光眼和白内障。
禁忌证
1.抗菌药物不能控制的病毒或真菌等感染、活动性结核病。
2.胃或十二指肠溃疡、严重高血压、动脉硬化、糖尿病、骨质疏松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、心或肾功能不全。
3.严重的精神病和癫痫。
4.当适应证与禁忌证并存时,应全面分析,权衡利弊,慎重决定。一般来说,当病情危急时,虽有禁忌证存在,仍可慎重使用,待危急情况过去后,尽早停药或减量。
记忆
升糖解白脂重布
排钾留钠脱钙质
抗毒抗炎抗休克
炎:大剂量;
病毒结核一般不用。
过敏性休克:
合用肾上腺;
感染中毒性:
大剂量短效
抑制免疫全过程 刺激造血:
吊红中白板,降淋酸雨。
退热消化兴中枢
一进一退六诱发,突然停药病复发。
一进
糖皮质激素功能亢进:痤疮,高血压。糖尿病
一退
无精打采。发热
六诱发
溃疡,高血压,糖尿病,骨质疏松,精神病癫痫,感染
中医
实
风寒
三拗汤合止嗽散加减。
三拗汤
麻黄、北杏仁、炙甘草、生姜。
感冒风邪,鼻塞声重,语音不出,或头痛目眩,咳嗽多痰,胸闷气促。
止咳散
紫菀、百部、白前、桔梗、荆芥、炙甘草、陈皮。
咳嗽,喉咙痒,咯痰不爽,微有恶风发热 ,等等外感咳嗽的症状。
加减
1、咽痒痛
射干、蝉蜕
2、热重、痰黄稠
鱼腥草、芦根、地龙
3、鼻塞、声重
辛夷花、苍子
4、胃胀不舒
枳壳、厚朴、苏叶
5、便秘
瓜蒌
风热
桑菊饮加减
桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、苇根
加减
①二三日不解,气粗似喘,燥在气分者
石膏、知母;
②舌绛,暮热甚燥,邪初入营
加元参,犀角以清营分热;
③在血分者
去薄荷、苇根,加细生地、玉竹、丹皮各6克;
④肺热甚,加黄芩,渴甚者,加天花粉以生津止咳;
⑤咽喉红肿疼痛者
加玄参、板蓝根清热利咽;
⑥咳嗽咳血者
加白茅根、茜草根凉血止血。
痰湿
二陈汤合三子养亲汤加减。
二陈汤
法半夏、化橘红
茯苓,炙甘草
三子养亲汤
紫苏子、芥子、莱菔子
加减
咳嗽气喘者
加桔梗、杏仁、枳壳以宣降肺气。
胸闷脘痞者
可加苍术、厚朴健脾燥湿化痰。
若寒痰较重,痰粘白如泡沫,怯寒背冷
加干姜、细辛以温肺化痰。
脾虚证候明显者
加党参、白术以健脾益气。
兼有表寒者
加紫苏叶、荆芥、防风解表散寒。
痰热
清金化痰汤加减。
黄芩、山栀,桔梗,麦门冬(去心)、桑皮、贝母、知母
瓜蒌仁(炒)、橘红、茯苓,甘草
寒饮
小青龙汤加减。
桂枝,麻黄,干姜,细辛,五味子,半夏,炙甘草,芍药。
虚
肺气虚
玉屏风散加减。
玉屏组合少而精,芪术防风鼎足形。
表虚汗多易感冒,固卫敛汗效特灵
肺脾气虚
补肺汤加减
补肺汤中人参芪,
熟地五味紫桑皮,
气虚劳嗽咳不止,
固本益肺邪自去。
肺肾气阴两虚
沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。
沙参麦冬扁豆桑,
甘草玉粉合成方,
秋燥耗津伤肺胃,
苔光干咳最堪尝。