导图社区 内科学-肺结核
肺结核是由结核分枝杆菌感染人体肺部引起的一种慢性传染病。该病不受年龄、性别、种族、职业、地区的影响,且人体许多器官、系统均可患结核病,其中以肺结核最为常见。
编辑于2024-10-19 11:00:56这是一篇关于新生儿黄疸的思维导图,主要内容包括:定义,新生儿胆红素代谢特点,分类。因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染,是新生儿期最常见的临床问题。
正常足月儿(normal term infant)是指 37 周≤胎龄<42 周,2 500g≤出生体重≤4 000g,无畸形或疾 病的活产婴儿。早产儿(preterm infant)又称未成熟儿(premature infant)。
慢性肾衰竭CRF:慢性肾脏病引起的 GFR 下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征,汇总了尿毒症症状的发生机制、危险因素、临床表现、诊断、鉴别诊断、预防与治疗等详细内容。
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这是一篇关于新生儿黄疸的思维导图,主要内容包括:定义,新生儿胆红素代谢特点,分类。因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染,是新生儿期最常见的临床问题。
正常足月儿(normal term infant)是指 37 周≤胎龄<42 周,2 500g≤出生体重≤4 000g,无畸形或疾 病的活产婴儿。早产儿(preterm infant)又称未成熟儿(premature infant)。
慢性肾衰竭CRF:慢性肾脏病引起的 GFR 下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征,汇总了尿毒症症状的发生机制、危险因素、临床表现、诊断、鉴别诊断、预防与治疗等详细内容。
内科学-肺结核
定义
由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病,最常累及肺部
概述
结核菌
细长稍弯,两头钝,抗酸阳性,需氧,抵抗力强
四怕
紫外线 10min-2h
加热 50-100℃ 10min以上
乙醇 70%-75%
抗痨药物(异烟肼、利福平等)
四不怕
干冷
酸
碱性染料
青霉素等抗生素
传染源
痰涂片阳性者
传播途径
飞沫传播
消化道、皮肤等(罕见)
传染性
取决于:
病人排除结核菌量的多少
空间中结核菌气溶胶的密度及通风情况
接触的密切程度和时间长短
个体免疫力
发生发展
细胞免疫+迟发型变态反应(24-48小时)
病理学
基本病理变化
炎性渗出
炎症初期或病变恶化复发阶段
中性粒细胞浸润,后由巨噬细胞和淋巴细胞取代
增生
机体抵抗力较强、病变恢复阶段
典型的结核结节:由淋巴细胞、上皮样细胞、郎汉斯巨细胞、成纤维细胞构成,中间可出现干酪样坏死。
郎汉斯巨细胞:由多个上皮样细胞互相聚集融合而成的多核巨细胞
干酪样坏死
结核菌毒力强、感染菌量大,机体超敏反应强、抵抗力低下等情况下
镜检红染、无结构的颗粒状物,含脂质多,肉眼淡黄色,状似奶酪,故称干酪样坏死
转归
无抗结核药物应用
吸收愈合缓慢、病情反复恶化、播散
干酪样坏死常发生液化坏死、形成空洞,经支气管播散到同侧肺其他位置或对侧肺,引起新的病灶
化学治疗后
早期渗出可完全吸收,或仅留少量纤维条索
一些增生病变或较小的干酪样坏死病变可吸收缩小逐渐纤维化,或纤维组织增生将病变包围,形成散在的小硬结灶
干酪样病变中的大量结核分枝杆菌被杀死,病变逐渐吸收缩小或形成钙化
临床表现
症状
呼吸系统
咳嗽、咳痰两周以上或咯血
胸痛,为胸膜性胸痛
呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液
全身症状
午后低热、乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻
育龄期女性可有月经不调
体征
多寡不一,取决于病变性质和范围
病变范围较小时,可以没有任何体征
渗出性病变范围较大或干酪样坏死时——肺实变体征
结核性胸膜炎——胸腔积液体征: 气管向健侧移位,患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失
支气管结核——局限性哮鸣音
结核性风湿症:类似风湿热样表现,常累及四肢大关节,在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑,间歇出现
诊断
诊断原则
病史+临床表现+影像学表现+病原学
辅助检查
影像学检查
特点: 多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段; 呈多态性,即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在
胸部 X 线检查——常规首选方法
胸部 CT ——提高分辨率,发现病变细微特征
病理学(痰)
痰标本
初诊——至少要送 3 份痰标本,清晨痰、夜间痰和即时痰
复诊——每次送两份痰标本
无痰——可采用痰诱导技术获取
痰涂片
齐 - 尼(Ziehl-Neelsen)染色
阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌,不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌
痰培养
“金标准”
2~8周
药敏试验
核酸检测
实时荧光定量 PCR、等温(恒温)扩增、宏基因组下一代测序(mNGS)
支气管镜
支气管结核——黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄
病灶部位钳取活体组织——病理学检查和结核分枝杆菌培养
分泌物或灌洗液标本——病原体检查
免疫学检查
结核菌素试验(PPD)
72小时后测量皮肤硬结直径
<5mm 阴性
5-9mm 弱阳性
10-19mm阳性
≥20mm 强阳性
阳性
曾有结核感染,不一定发病
体内有活动性结核灶
<3岁阳性患者——新近感染的活动性结核病
阴性
无结核感染
原发感染4-6周以内(潜伏期)
严重的粟粒型肺结核、结核性胸膜炎
应用免疫抑制剂
淋巴细胞免疫系统缺陷(淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病)
年老体弱
γ-干扰素释放试验
结核分枝杆菌抗体检测
诊断程序
可疑症状病人筛选
咳嗽、咳痰持续两周以上和咯血
午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经
有肺结核接触史或肺外结核
是否为肺结核
胸部影像学检查发现肺部有异常阴影
以病原学、病理学结果作为确诊依据
一时难以确定,可经系统抗常见病原体感染治疗 10~14 天后复查: 肺结核病变化不大; 大部分常见病原体感染所致肺炎会有所变化
是否为活动性
活动性结核——边缘模糊不清的斑片状阴影,可有中心溶解或空洞,或出现播散病灶
无活动性肺结核——钙化、硬结或纤维化,痰检查不排菌,无任何症状
是否排菌
痰涂
是否耐药
药敏试验
初治or复治
初治
①尚未开始抗结核治疗的病人; ②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的病人; ③不规则化疗未满 1 个月的病人
复治
①初治失败的病人; ②规则用药满疗程后痰菌又复阳的病人; ③结核病不合理或不规律抗结核治疗≥1个月的病人
活动性结核病-类型
肺结核
原发性
原发综合征: X 线胸片表现为哑铃形阴影,即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结
一般吸收较快,可不留任何痕迹
肺门淋巴结结核可呈: 团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型, 或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型
血行播散性
急性
多见于婴幼儿和青少年(多伴有原发性肺结核),成人也可
起病急,持续高热,中毒症状严重
全身浅表淋巴结肿大,肝、脾大,皮肤淡红色粟粒疹,颈项强直等脑膜刺激征,眼底检查可发现脉络膜结核结节
三均匀(大小、分布、密度)
亚急性、慢性
起病较缓,症状较轻
三不均匀,两肺中上部多
新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存
继发性
浸润性肺结核
上叶尖后段、下叶背段
渗出性病变——小片状或斑点状阴影
空洞性病变—— 干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞; 伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞; 当引流支气管壁出现炎症半堵塞时,因活瓣形成,可出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞
空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖时,痰阴性,“净化空洞”
空洞内仍有干酪组织时,“开放性菌阴性综合征”,仍需随访
干酪性肺炎
大叶性干酪性肺炎——呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,逐渐出现溶解区,呈虫蚀样空洞,可出现播散病灶
小叶性干酪性肺炎——比大叶性干酪性肺炎轻,呈小叶斑片播散病灶,多发生在双肺中下部
结核球
钙化灶或液化坏死形成空洞,周围卫星灶,直径多小于3cm
慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺
病程长,反复进展恶化,肺组织破坏重,肺功能严重受损
纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生,患侧肺组织体积缩小,邻近肺门和纵隔结构牵拉移位——“垂柳征”
胸廓塌陷,胸膜增厚粘连,其他肺组织代偿性肺气肿
新旧不一的支气管播散病灶
气管、支气管结核
发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层的结核病
气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞
狭窄支气管远端肺组织可出现肺不张或肺实变、支气管扩张; 其他部位支气管播散病灶
结核性胸膜炎
含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸(
肺外结核
记录方式
A.类型 B.部位、范围 C.痰涂 D.初治or复治 E.并发症 F.手术
例:原发性肺结核,右中肺,涂(-),初治
病原学检测阴性肺结核
结核病病原学检测阴性的肺结核
结核病病原学检测,包括结核分枝杆菌涂片、分离培养及核酸检测均阴性
排除其他非结核性肺部疾病,同时符合以下标准:
肺组织结核须满足以下标准: ①典型肺结核胸部影像学表现; ②典型肺结核临床表现; ③符合任一项免疫学检查结果阳性:结核菌素试验中度以上阳性、γ- 干扰素释放试验阳性、结核分枝杆菌抗体阳性; ④肺外组织病理证实为结核病变。 具备①和②~④中任一项即可诊断
气管支气管结核须同时满足: ①典型的胸部影像学表现; ②支气管镜检查镜下改变符合结核病改变。
结核性胸膜炎须同时满足: ①典型的胸部影像学改变; ②胸腔积液为渗出液,腺苷脱氨酶升高; ③符合任一项免疫学检查结果阳性:结核菌素试验中度以上阳性、γ- 干扰素释放试验阳性、结核分枝杆菌抗体阳性。
鉴别诊断
浸润性肺结核——与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别;病史、病原学、治疗反应
结核球——与周围型肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别; 周围型肺癌经皮肺穿刺活检或经支气管肺活检病理检查常能确诊。 炎性假瘤是一种病因不明的炎性肉芽肿病变,常有慢性肺部感染病史,抗感染治疗后病灶可逐渐缩小。 肺错构瘤常为孤立病灶,呈爆米花样阴影。 肺隔离症以年轻人多见,不伴肺内感染时可长期无症状,病变好发于肺下叶后基底段,左下肺多见,血管增强 CT 可见单独血供
血行播散性肺结核——与支气管肺泡癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性间质性肺疾病相鉴别
支气管淋巴结结核——与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别;支气管镜取病理
肺结核空洞——与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别; 癌性空洞洞壁多不规则,空洞内可见结节状突起,空洞周围无卫星灶,空洞增大速度快。 肺囊肿为肺组织先天性异常,多发生在肺上野,并发感染时空腔内可见液平面,周围无卫星灶,未并发感染时可多年无症状,病灶多年无变化。 囊性支气管扩张多发生在双肺中下肺野,病人常有咳大量脓痰、咯血病史,薄层 CT 扫描或支气管碘油造影有助于诊断
肺结核与非结核分枝杆菌肺病
结核性胸膜炎的鉴别
治疗
化学治疗原则
早期、规律、全程、适量、联合
”早恋适当规劝“
药物
治疗方案
初治
2HRZE/4HR: ①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,顿服,2 个月; ②巩固期:异烟肼、利福平,顿服,4 个月
2H3R3Z3E3/4H3R3: ①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,隔日一次或每周 3 次,2个月; ②巩固期:异烟肼、利福平,隔日一次或每周 3 次,4 个月
复治
2HRZSE/4~6HR; 2H3R3Z3S3E3/6H3R3
耐药
药敏指导,至少4种敏感药物,转阴后至少18-24月
二线药物:利福喷丁、利福布丁、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素
其他
对症治疗
咯血——患侧卧位、镇静、垂体后叶素(高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭病人和孕妇禁用,注意低钠血症、低钾血症、腹泻、高血压等不良反应)、窒息抢救
大咯血——支气管动脉栓塞术
糖皮质激素
糖皮质激素——仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用,4~8周
免疫治疗
注射用母牛分枝杆菌、细胞因子(IL-2、γ- 干扰素)、胸腺活性提取物(胸腺肽或胸腺五肽)等
手术
经合理化学治疗后无效 多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大咯血保守治疗无效 怀疑合并肺癌
预防控制
全程督导化学治疗
病例报告和转诊
病例登记和管理
卡介苗接种
预防性化学治疗