导图社区 肺血栓栓塞症
这是一个关于肺血栓栓塞症的思维导图,PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所引起的疾病。其病因主要包括血流淤滞、静脉血管壁损伤和高凝状态。容易发生血栓的高危因素有下肢肢体静置不动(如长期卧床、长时间坐位旅行、骨折后石膏固定等)、外科大手术后、充血性心力衰竭、肥胖、恶性肿瘤、分娩产后,以及某些抗凝因子缺乏等。
这是一个关于41胰腺疾病的思维导图,急性胰腺炎( AP ):是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者为轻型,预后良好。10%-20%为重型,临床经过凶险,死亡率高。
这是一个关于35小肠疾病的思维导图,小肠疾病是指发生在小肠的各种疾病,包括小肠损伤出血性疾病、小肠血管相关性疾病、小肠炎性疾病、肠梗阻、小肠肿瘤等。这些疾病可能由多种原因引起,如腹部外伤、感染、粘连等。
这是一个关于33急性化脓性腹膜炎的思维导图,急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,分为继发性和原发性腹膜炎,介绍了概述、病理、分类、临床表现、辅助检查、治疗等。
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肺血栓栓塞症
概述
肺栓塞:各种栓子阻塞肺动脉及其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞 引起PET的血栓主要来自深静脉血栓形成DVT 肺血栓栓塞症( PTE )和深静脉血栓形成( DVT )共同称为静脉血栓栓塞症( VTE ),发病率高,病死率高
危险因素
任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素( Virchow 三要素)均为 VTE ( DVT 和 PTE )的危险因素,包括遗传性和获得性两类
PTE 的病理特点
肺动脉血栓栓塞的栓子来源
①下肢和盆腔静脉系统(主要为下肢深静脉) ②其他体静脉系统 ③右心房/右心室
栓子的分布
多发多于单发,双侧多于单侧,右肺多于左肺,下肺多于上肺
肺梗死少见原因(肺栓塞发生时只有15%病人出现肺梗死):肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉、肺泡内气体三重供氧
病理生理改变
临床表现
症状(缺乏特异性,需提高警惕)
①不明原因的呼吸困难及气促,活动后出现或加重(以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别胸痛) ②胸痛:胸膜炎性胸痛,心绞痛样胸痛(先排除心肌梗死、气胸、主动脉夹层等致死性疾病) ③晕厥:可为首发症状和唯一症状,急、慢性肺栓塞均可发生——为 PTE 或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成 ④咯血 ⑤烦躁不安、惊恐、濒死感 ⑥咳嗽 ⑦腹痛 ⑧其他,深静脉血栓表现等 PTE 症状缺乏特异性,临床上有时出现所谓"三联征"即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血,但仅见于约20%的病人
体征(非特异性)
呼吸系统体征
①呼吸急促(最常见) ②发绀 ③细湿啰音、哮鸣音、肺野血管杂音 ④肺不张/胸腔积液的体征
循环系统体征
①窦性心动过速、心律失常 ②肺动脉瓣区第二心音亢进(P2>A2)或分裂,三尖瓣区收缩期杂音 ③颈静脉充盈或异常搏动 ④右心衰竭体征 ⑤血压变化
其他:可伴有发热、低热
DVT 的症状与体征: DVT 是 PTE 的提示标志
①1/2到2/3的 DVT 无症状 ②水肿——双下肢非对称性水肿 ③ DVT 堵塞部位 胭静脉:小腿肿胀 骼外或骼总静脉:全下肢肿胀急性期患肢疼痛或压痛 慢性期皮肤色素沉着、溃烂 ④50%以上的下肢 DVT 病人物理检查正常
诊断策略
根据临床情况疑诊 PTE
危险因素、临床征象(不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克,或伴有单侧或双侧不对称下肢水肿、疼痛)
血浆 D ﹣二聚体:特异性纤溶过程标志物,对血栓形成有高度敏感性,酶联免疫吸附法(ELISA)测定,界值500ug/L
动脉血气分析:常常表现为低氧血症、低碳酸血症,大部分病人血气分析结果可正常
心电图:最常改变为窦性心动过速
胸部 X 线平片
①肺动脉阻塞征:区域肺纹理变细,肺野透亮度增加 ②肺动脉高压征,右心扩大征:右下肺动脉干增宽或截断征,肺动脉段膨隆,右心室扩大 ③肺组织继发改变:肺野局部片状阴影,肺不张或膨胀不全,偶有少量胸腔积液
超声心动图:右心室功能障碍
(高危人群中出现相关症状,经初步检查提示 PTE ) 合理安排进一步检查确诊 PTE ,其中一项阳性即可诊断为PTE
CTPA(CT肺动脉造影):PTE确诊手段,肺动脉内低密度充盈缺损,血流轨道征(血流阻断)
肺动脉造影( PAA ):诊断金标准,肺动脉内造影剂充盈缺损
放射性核素肺通气/血流灌注( V / Q ):肺段分布的肺血流灌注缺损,与通气显像不匹配
磁共振成像和磁共振肺动脉造影(MRI/ MRPA ):直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区
寻找 VTE 的成因和危险因素——求因
明确有无DVT:下肢深静脉加压超声 寻找诱因:制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等
治疗
处理原则:早期诊断,早期干预,根据病人的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程
急性 PTE 的治疗
一般处理
监测(呼吸,心率,血压,心电图,血气) 对症治疗:镇静、止咳、镇痛 通便,抗感染,绝对卧床休息
呼吸循环支持治疗
>经鼻导管或面罩吸氧 >呼吸支持:无创通气;勿做气管切开 >血管活性药物:多巴酚丁胺,去甲,异丙,间羟胺,液体负荷疗法
抗凝治疗(PTE 与 DVT 的基础治疗手段)
目的:防止血栓再形成和复发 药物:普通肝素,低分子肝素,华法林、新型抗凝药物 治疗时机:临床疑诊 PTE 时即开始使用 禁忌证:活动性内出血,凝血功能障碍,未控制的严重高血压 并发症:出血(颅内出血最严重)
溶栓治疗
适应证:高危,部分中危 药物:尿激酶(UK),链激酶(SK),重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA) 作用: ①血液动力学和气体交换迅速改善 ②清除静脉血栓,减少复发 ③防止肺动脉高压的发生 ④减少不良体液反应对肺血管和气道的作用
其他治疗方法
介入治疗
肺动脉导管吸栓碎栓术 腔静脉滤器植入术(阻止脱落的血栓上行,防止 PTE 发生)
手术治疗
急诊手术:血栓摘除术 CTEPH 治疗:肺动脉血栓内膜剥脱术
预防(降低 VTE 发病率的关键)
药物预防:低分子量肝素,磺达肝葵钠,低剂量普通肝素,华法林 机械预防:加压弹力袜,间歇充气压缩泵,静脉足泵