各类错颌畸形的矫治

复习。考研，涵盖了牙列拥挤、牙列间隙双颌前突、前牙反牙合前牙深覆盖等相关知识点，内容丰富，要点梳理，非常值得学习！

各类错颌畸形的矫治

• 牙列拥挤
  • 基本原则
    • ① 应用各种正畸手段增加骨量或/和减少牙量，使牙量与骨量趋于协调，同时兼顾牙、颌、面三者之间的协调性、稳定性及颜面美观。
    • ② 增加骨量的方法包括扩展牙弓的长度与宽度，比如通过功能性矫治器刺激颌骨及牙槽骨生长，通过骨牵张成骨术等外科手段使牙槽骨生长延长，通过开大腭中缝扩展上颌骨的宽度等。
    • ③ 减少牙量的方法包括通过拔牙减少牙的数量或通过邻面减径减小牙的近远中宽度。
  • 考虑因素
    • ① 牙量骨量不调的发生机制∶可能是单纯牙量过大，或者单纯骨量过小，也可能两者同时存在。
    • ② 牙列拥挤严重程度∶牙列拥挤越严重，越倾向于拔牙矫治。
    • ③ 合并的错牙合畸形类型：同样的牙列拥挤量，伴随不同类型的错牙合畸形可能采取不同的治疗方案。例如，同样上颌前牙拥挤，在安氏Ⅰ类错牙合可能采取减数治疗，而在安氏 Ⅱ类 2 分类错牙合则往往采用上颌前牙唇向开展，再配合上下颌骨及牙弓关系的调整建立正常上下颌牙弓矢状向关系。
    • ④ 牙体健康状况∶如有额外牙、严重畸形牙或严重龋坏牙时，则先考虑拔以上牙。
    • ⑤ 颌面部生长发育状态∶常规的快速扩弓及刺激颌骨生长的方法适宜在生长发育阶段实施
  • 牙弓扩展（arch expansion）
    • 包括牙弓长度扩展和宽度扩展，是增加骨量的主要措施。 牙弓长度扩展主要包括推磨牙向远中、切牙唇向移动等。 牙弓宽度扩展主要有腭中缝扩展、正畸牙弓扩展及牙弓-牙槽骨功能性扩展。
    • 牙弓长度扩展
      • 推磨牙向远中
        • 【定义】通过各种矫治装置向远中整体移动或直立恒磨牙以获得牙弓间隙，同时矫治磨牙关系，一般上颌牙弓每侧可以获得 3～6mm 的间隙，具体可获得间隙的量需要通过 CBCT 进行估计。
        • 【适应证】 1. 适用于轻度牙列拥挤病例； 2. 部分中度牙列拥挤病例，必要时配合其他牙弓扩展方法； 3. 磨牙呈远中尖对尖关系； 4. 推上颌第一磨牙向远中最好在第二磨牙未萌或初萌尚未建牙合，且无第三磨牙的情况使用。
        • 【注意点】 1. 除了远中移动上颌磨牙外，直立或远中移动下颌磨牙也可扩展下颌牙弓长度或调整近中磨牙关系。 2. 高角或开牙合趋势的患者，应慎用推磨牙向远中，在推磨牙向远中的过程中，需特别注意垂直向的控制。
      • 方式： 上颌：口外弓，活动矫治器，腭侧固定矫治器，微螺钉种植体推磨牙 下颌：下颌舌弓，下颌唇档，透明矫治器
  • 牙弓宽度扩展
    • 牙弓宽度扩展有三种方式∶矫形扩展、正畸扩展和功能性扩展
    • 矫形扩展（orthopaedic expansion）
      • 【定义】即扩展上颌腭中缝，刺激骨缝内新骨沉积。对大多数患者来说，在 15 岁以前扩展腭中缝都是有效的，但个体反应程度不一，且随着年龄的增长，腭中缝骨融合更加致密，扩开腭中缝变得更困难。
      • 【适应证】
        • ① 年龄∶一般情况下，小于 15 岁的患者均适合矫形扩展，少数患者直到 18 岁仍有腭中缝扩展效果；
        • ② 拥挤度∶主要用于因骨性牙弓狭窄造成的中重度牙列拥挤或者伴有后牙反牙合的病例；
        • ③ 牙列拥挤合并骨性矢状向不调：对于上颌发育不足进行前方牵引的骨性Ⅲ类错牙合患者和上颌宽度发育不足戴用功能性矫治器治疗的骨性Ⅱ类错牙合患者，可以合并使用腭中缝扩展以协调上下颌牙弓宽度；
        • ④ 下颌平面角正常或偏低，无开牙合趋势。
      • 【影响】 牙弓扩展过程中由于后牙一定程度地向颊侧倾斜，可使咬合升高，尤其对高角型患者， 可引起前牙开牙合及不利的下颌向后下旋转。在扩展过程中可以通过在后牙区戴牙合 垫限制后牙伸长。
    • 正畸扩展（orthodontic expansion）∶
      • 【定义】是指当腭中缝骨改建效应缺乏时，扩弓器主要使两侧后牙向颊侧倾斜而扩大牙弓，每侧可得到 1~2mm的间隙。正畸扩展虽然没有腭中缝效应，但后牙的颊向移动可能在某种程度上能刺激该区域牙槽骨的生长。
      • 【矫治器】正畸扩展的长期效果也是稳定的。常用的上颌牙弓正畸扩展矫治器有螺旋扩弓分裂基托活动矫治器及四眼圈簧扩弓矫治器，也可以采用方丝弓矫治器主弓丝扩展，或配合扩弓辅弓
      • 为了与上颌牙弓匹配，通常在上颌腭中缝开展之前或同时对下颌牙弓进行正畸扩展
    • 功能性扩展（functional expansion）：
      • 牙弓内外的唇颊肌及舌肌功能影响牙弓的生长发育及形态大小。
      • 功能调节器由于其颊屏去除了颊肌对牙弓的压力，在舌体的作用下颌牙弓宽度得以扩大，牙弓宽度增加可达 4mm。
  • 邻面减径
  • 拔牙矫治
    • . 轻度拥挤采用牙弓扩展或邻面减径的方法，重度拥挤则采用拔牙矫治，中度拥挤者多为可拔牙也可不拔牙的边缘病例，此时应结合患者的牙颌面硬软组织形态，经全面测量分析后再决定治疗方案。
• 牙列间隙
  • 矫治原则：是发现并去除病因，关闭间隙或集中间隙用于修复，注意保持，预防复发。
    • ① 发现并去除病因，有利于高效地完成牙列间隙的矫正，也有利于矫治结果的保持。
    • ② 矫治设计是选择关闭间隙还是选择集中间隙修复需要考虑多方面因素，比如间隙形成的原因，间隙所在的部位和间隙量的大小，患者的牙颌颅面硬软组织形态以及拾关系，并结合患者的主诉要求。
  • 去除病因
    • （1）唇系带异常导致的牙列间隙 需配合系带修整术，切除粗壮的牙间纤维组织，行嵴上韧带环切术或峰间韧带切断术。 常见上唇系带纤维组织粗壮并过多嵌入切牙间，从而导致中切牙出现间隙。 手术后瘢痕的形成会阻碍间隙的关闭，如果中切牙之间的间隙较小，建议间隙关闭后行系带修整术； 若间隙较大，建议正畸治疗关闭部分间隙后，行系带修正术，术后立即进行剩余间隙的关闭。
    • （2）舌体过大导致的牙列间隙，必要时可考虑做舌部分切除术，否则需要永久保持。
    • （3）埋伏牙导致的局部间隙，需酌情行埋伏牙牵引术或拔除术。
    • （4）破除吮指习惯、舌习惯、咬唇习惯等口腔不良习惯，引导患者自主纠正为主，必要时使用破除不良习惯矫治器。
    • （5）牙周病导致的牙列散隙，需先行牙周治疗，待牙周病稳定期可进行正畸治疗并关闭间隙，在正畸治疗过程中需定期进行牙周维护。
    • （6）不良发音习惯导致的前牙间隙，让患者进行发音训练、舌肌训练，必要时采用腭刺等矫治器进行纠正。
  • 关闭间隙
    • ① 中切牙之间的间隙关闭可以采用交互支抗法，可在托槽间使用弹簧关闭法、片段弓加橡皮圈牵引滑动关闭法等。需要注意的是，千万不能简单地在存在间隙的中切牙上直接套橡皮筋关闭间隙，否则橡皮筋顺着牙冠滑向牙根尖，引起牙周组织病变而导致牙齿松动脱落。
    • ② 存在牙列间隙，又需要缩短牙弓的患者，可以使用活动矫治器的双曲唇弓内收前牙关闭间隙，也可以使用固定矫治器通过关闭曲法或滑动法关闭间隙。内收前牙关闭间隙时，应注意覆牙合的控制，必要时需要压低前牙或升高后牙打开咬合，同时应注意前牙转矩的控制。
  • 集中间隙修复
    • ① 形态变异的过小牙导致的散隙，如锥形上颌侧切牙，可以使用固定矫治器将间隙集中于变异牙近远中，冠修复牙齿至正常形态，有利于美观和咬合关系的稳定。
    • ② 先天性缺牙、后天因故拔牙未及时修复者，往往容易出现邻牙倾斜移位、对牙合牙伸长等问题，可以通过固定矫治器竖直邻牙、压低伸长的对殆牙、集中间隙用于义齿修复
• 双颌前突
  • 双颌前突（bimaxillary protrusion）指上下颌前牙均前突，可同时伴有上下颌骨前突的错牙合畸形
  • 一般性矫治
    • ①【适应症】对于不存在，或仅存在轻、中度骨性因素的双颌前突，通常采用一般性矫治。
    • ②【治疗目的】正畸治疗的主要目标是减小上下颌前牙的突度，从而减小唇突度，改善侧貌美观和唇闭合功能。
    • ③【治疗方案】由于改善前突往往需上下颌前牙较多内收，所需间隙量较大，因此常采用拔牙方案。多选择拔除 4 颗第一前磨牙，以较粗的不锈钢方丝作为工作丝内收前牙关闭间隙。
    • ④ 若双颌前突程度较轻，则应考虑拔除第二前磨牙，无需额外支抗，以免过度内收前牙；
    • ⑤ 对于拒绝拔除前磨牙者，在确定第二磨牙远中有牙槽骨的前提下，也可选择拔除 4 颗第三磨牙，利用种植体作为支抗整体远移上下颌牙列，达到内收前牙、减小唇突的目的。
    • ⑥【可能影响】双颌前突正畸治疗通常疗程较长，切牙牙根吸收的可能性较大，程度也可能较重；此外，前牙大量内收可能造成舌位后移，需密切关注气道改变。
  • 正畸-正颌联合治疗
    • ① 对于存在较严重骨性因素的双颌前突，需要采用正畸-正颌联合治疗，通过外科手术后退颌骨或牙槽骨。
    • ② 在确立双颌前突的矫治目标时，应充分考虑患者的人种特点和个性化审美，并没有绝对通用的侧貌标准。
    • ③ 还应考虑颅颌面的生长发育规律，其普遍趋势是随年龄增长额部逐渐变突，前牙逐渐直立，唇部后移。
    • ④ 对于较年轻的双颌前突患者，不要追求过多内收前牙，以免造成唇部相对于其实际年龄显得过于后缩
• 前牙反牙合
  • 定义
    • 前牙反牙合（anterior crossbite）可有个别前牙反牙合及多数前牙反牙合。多数前牙反牙合指三个以上的上颌前牙与对颌牙呈反牙合关系，是一种错牙合类型。本节所讨论的指多数前牙反 牙合。前牙反牙合时，磨牙关系多数为近中，称为安氏Ⅲ类错牙合
  • 原则
    • ① 由于前牙反牙合有随生长逐渐加重的趋势，早期矫治尤为重要。
    • ② 前牙反牙合特别是骨性前牙反牙合病例，反牙合矫治后随生长发育有复发的可能，因此不少病例要分阶段治疗，矫治的时间比较长
  • 矫治方案
    • 乳牙期
      • 治疗目的：恢复下颌正常咬合位置，改善骨面型；解除前牙反牙合，促进上颌发育、抑制下颌过度发育。
    • 替牙期
      • 此期前牙反验可能为功能性与骨性的混合，因此要区别患者现有错牙合类型并预估反牙合的发展趋势。
      • 替牙期牙合的治疗复杂而多变，是前牙反拾治疗的关键期。
    • 恒牙早期
      • 【特点】恒牙早期颌骨和牙的发育大部已完成，很难通过改变生长来调整颌骨关系，移动颌骨的可能性也不大。
      • 【正畸治疗的目的】是通过牙齿位置的改变建立适当的覆牙合覆盖关系，掩饰已存在的骨性畸形
• 前牙深覆盖
  • 早期矫治
    • 去除病因
    • 及时处理替牙列期出现的问题
    • 扩弓器矫治
    • 下颌前牙舌倾：可以采用下颌唇挡，撑开下唇，打破下颌前牙的内外力量平衡，舌肌力量促使下颌前牙唇向移动，进而减小深覆盖
    • 生长改良治疗
      • 【最佳治疗时间】在青春生长迸发期开始时