导图社区 内科学-胸腔积液
任何因素造成胸膜腔内液体产生过快或 / 和吸收过缓,即产生胸腔积液(pleural effusion),俗称胸水。
编辑于2024-10-25 20:59:49这是一篇关于新生儿黄疸的思维导图,主要内容包括:定义,新生儿胆红素代谢特点,分类。因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染,是新生儿期最常见的临床问题。
正常足月儿(normal term infant)是指 37 周≤胎龄<42 周,2 500g≤出生体重≤4 000g,无畸形或疾 病的活产婴儿。早产儿(preterm infant)又称未成熟儿(premature infant)。
慢性肾衰竭CRF:慢性肾脏病引起的 GFR 下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征,汇总了尿毒症症状的发生机制、危险因素、临床表现、诊断、鉴别诊断、预防与治疗等详细内容。
社区模板帮助中心,点此进入>>
这是一篇关于新生儿黄疸的思维导图,主要内容包括:定义,新生儿胆红素代谢特点,分类。因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染,是新生儿期最常见的临床问题。
正常足月儿(normal term infant)是指 37 周≤胎龄<42 周,2 500g≤出生体重≤4 000g,无畸形或疾 病的活产婴儿。早产儿(preterm infant)又称未成熟儿(premature infant)。
慢性肾衰竭CRF:慢性肾脏病引起的 GFR 下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征,汇总了尿毒症症状的发生机制、危险因素、临床表现、诊断、鉴别诊断、预防与治疗等详细内容。
内科学-胸腔积液
定义
任何因素造成胸膜腔内液体产生过快或 / 和吸收过缓,即产生胸 腔积液(pleural effusion),俗称胸水
发病机制
胸膜毛细血管静水压升高
充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻
胸膜毛细血管胶体渗透压降低
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿
胸膜通透性增加
胸膜炎症(肺结核、肺炎旁胸腔积液)、 结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、 胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、胸膜间皮瘤)、 肺梗死、 膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)
壁胸膜淋巴回流受阻
癌性淋巴管阻塞、先天性发育异常致淋巴管引流异常,外伤致淋巴回流障碍
损伤
主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂
医源性
药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过重、冠状动脉旁路移植手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析
临床表现
与积液量有关,与原发病有关
症状
积液量少于 0.3~0.5L 时症状多不明显
大量积液时,呼吸困难最常见,多伴有胸痛、咳嗽
积液量增加,胸痛可缓解,胸闷、气促加重
原发病症状
体征
少量积液,无明显体征,或触及胸膜摩擦感、闻及胸膜摩擦音
中至大量积液,患侧胸廓饱满,触觉语颤减弱,局部叩诊呈浊音,呼吸音减低或消失,伴有气管、纵隔向健侧移位
原发病体征
辅助检查
影像学
X线
小量的游离性胸腔积液,正位片肋膈角变钝或消失
积液量增多时呈向外侧、向上的弧形上缘的积液影
大量积液,患侧胸部致密影,气管和纵隔向健侧推动; 平卧时积液散开,整个肺野透亮度降低
液气胸时有气液平面
包裹性积液不随体位改变而变动,边缘光滑饱满,多局限于叶间或肺与膈之间
肺底积液可仅有膈肌升高或形状的改变
CT
可显示少量胸腔积液
分辨包裹性积液及位置
可显示肺内、胸膜、膈肌、肺门和纵隔等部位的病变,有助于病因诊断
评估积液量
超声
超声引导下胸腔穿刺
MRI
协助鉴别良、恶性胸腔积液
PET-CT
实验室检查
外观
漏出液多为淡黄色,透明清亮,静置不凝固,比重<1.016~1.018
渗出液稍混浊,易有凝块,比重>1.018
¨血性胸腔积液,呈洗肉水样或静脉血样——肿瘤、结核、肺栓塞 ¨乳状胸腔积液——乳糜胸,由肿瘤、寄生虫、外伤(胸科手术、胸部外伤)或结核等原因导致胸导管压迫或破裂 ¨巧克力色胸腔积液——阿米巴肝脓肿破溃入胸腔 ¨黑色胸腔积液——曲霉感染 ¨黄绿色胸腔积液——类风湿关节炎 ¨胸腔积液有臭味——厌氧菌感染,脓胸 ¨积液有尿味——“尿胸”(urinothorax),胸腔积液的肌酐水平常高于血清肌酐水平
细胞
漏出液细胞数少于100×10^6/L
渗出液的有核细胞数常超过 500×10^6/L
¨中性粒细胞增多——急性炎症。 ¨淋巴细胞为主——结核、充血性心力衰竭、恶性肿瘤 ¨嗜酸性粒细胞占比≥10% ——寄生虫感染、嗜酸性粒细胞增多症、石棉肺病、药物、肿瘤
pH
正常胸腔积液 pH 接近 7.6
pH 降低——脓胸、食管破裂、类风湿关节炎、结核、恶性胸腔积液
pH<7.0 ——仅见于脓胸、食管破裂
葡萄糖
正常胸腔积液中葡萄糖含量和外周血中含量相近
葡萄糖降低——结核性胸膜炎、恶性肿瘤、狼疮性胸膜炎
葡萄糖水平明显降低(<3.3mmol/L)——复杂性肺炎旁胸腔积液、脓胸、类风湿关节炎
蛋白质
渗出液蛋白质含量较高(>30g/L),胸腔积液 / 血清蛋白比值>0.5
漏出液的蛋白质含量较低(<30g/L),以白蛋白为主,黏蛋白实验(Rivalta 试验)阴性
酶
LDH
渗出液乳酸脱氢酶(LDH)含量增高,胸腔积液 / 血清 LDH 比值>0.6
LDH>500IU/L 常提示为恶性肿瘤或胸腔感染
ADA
结核性胸膜炎—— ADA 多超过 45IU/L
艾滋病病人并发结核性胸膜炎——ADA 低于 40IU/L
ADA 升高——脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮引起的胸腔积液、恶性胸腔积液
淀粉酶
升高——急性胰腺炎、食管破裂、恶性肿瘤
类脂
乳糜性胸腔积液——苏丹Ⅲ染色呈红色,含较多甘油三酯(>1.24mmol/L),胆固醇含量正常
假性乳糜性胸腔积液——苏丹Ⅲ染色阴性,甘油三酯正常,胆固醇含量高(>5.18mmol/L)——陈旧性结核性胸腔积液、类风湿关节炎性胸腔积液
肿瘤标志物
癌胚抗原(CEA)、癌抗原 CA125、细胞角蛋白19 片段(CYFRA 21-1)、神经元特异性烯醇化酶
免疫学检查
结核性胸膜炎胸腔积液——γ- 干扰素、IL-27 水平增高
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎——补体成分(C3、C4)降低
类风湿关节炎胸腔积液——类风湿因子>1∶320
病原学
涂片、培养、核酸扩增、mNGS
脱落细胞学
恶性胸腔积液——可检出恶性细胞
胸膜活检
开胸活检
支气管镜
诊断
确定有无胸腔积液
确定胸腔积液的性质
渗出液与漏出液一般性状
寻找胸腔积液的原因
漏出液
①充血性心力衰竭: N 末端 B 型利钠肽原(NT-proBNP)>1 500pg/ml ——心力衰竭所致胸腔积液 ②肾病综合征:发生于双侧胸腔,可随着蛋白质丢失的纠正而改善。 ③肝硬化:多伴腹腔积液,胸腔积液大多在右侧胸腔 ④其他:如急性肾小球肾炎、缩窄性心包炎、腹膜透析、黏液性水肿、药物过敏、放射反应
渗出液
肺炎旁胸腔积液
由肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液
单纯性肺炎旁胸腔积液——胸膜反应性渗出,随着肺炎好转而吸收
复杂性肺炎旁胸腔积液——细菌侵入胸膜腔
急性脓胸——高热、胸痛 慢性脓胸——胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵指(趾)
结核性胸膜炎
胸痛、气短,可伴有潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状
结核菌素试验阳性或强阳性
胸腔积液多呈黄色,少数为血性,淋巴细胞为主,间皮细胞<5%, ADA、γ- 干扰素、IL-27 水平增高
胸膜穿刺活检——结核分枝杆菌 DNA 检测、抗酸染色、培养
恶性胸腔积液
胸膜原发恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液
晚期肿瘤的常见并发症
呈血性、量大、增长迅速,CEA 或其他肿瘤标志物升高,LDH 多大于 500IU/L
治疗
肺炎旁胸腔积液
单纯性肺炎旁胸腔积液一般积液量少,经抗生素治疗可吸收
复杂性肺炎旁胸腔积液、脓胸——控制感染、引流胸腔积液、营养支持治疗
疗程一般为 2~6周
基于胸腔积液生化检测(pH、LDH、葡萄糖等)和影像学特征(超声、CT)来综合判断是否引流——胸腔穿刺抽液、胸腔置管引流
慢性脓胸——改进原有的脓腔引流、胸膜剥脱术、胸廓成形术
一般支持治疗——高能量、高蛋白及富含维生素的食物,纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡
结核性胸膜炎
一般治疗——休息、营养支持和对症治疗
抽液治疗
尽快,防止胸膜黏连
首次抽液不要超过 800ml,以后每次抽液量不应超过 1 000ml
抽液不宜过快,以免胸腔压力骤降引起休克及复张后肺水肿 ——剧咳、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布湿啰音,PaO2 下降,X 线或CT 显示肺水肿征
吸氧,控制液体入量,严密监测病情与酸碱失衡,有时需气管插管机械通气
胸膜反应——抽液过程中病人出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、四肢发凉 ——立即停止抽液,平卧,必要时皮下注射 0.1% 肾上腺素 0.5ml,密切观察病情、血压变化
抗结核治疗
早期、规律、全程、足量、联合
糖皮质激素
全身毒性症状严重,在抗结核治疗的同时加用
泼尼松
一般疗程为 4~6周
结核性脓胸、脓气胸、胸膜支气管瘘
外科手术治疗,术前可在全身治疗的同时行胸腔闭式引流
恶性胸腔积液
积极治疗原发肿瘤
病人无呼吸困难症状,则不需要行胸腔积液引流
存在呼吸困难,建议行胸腔穿刺排液 以助于明确病人的症状是否与胸腔积液有关,并判定肺是否可复张
可复张——胸腔置管引流、胸膜固定术
不可复张——胸腔置管引流
胸腔内可注入化疗药、抗血管生成药物、生物制剂以协助控制积液