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妊娠合并内外科疾病
这是一个关于妊娠合并内外科疾病的思维导图，内容丰富，要点梳理，结构清晰，非常值得学习！让你事半功倍，学习更高效！
编辑于2024-10-30 13:52:26- 妇产科
- 内外科疾病
- 41胰腺疾病
这是一个关于41胰腺疾病的思维导图，急性胰腺炎( AP )：是多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者为轻型，预后良好。10%-20％为重型，临床经过凶险，死亡率高。
- 35小肠疾病
这是一个关于35小肠疾病的思维导图，小肠疾病是指发生在小肠的各种疾病，包括小肠损伤出血性疾病、小肠血管相关性疾病、小肠炎性疾病、肠梗阻、小肠肿瘤等。这些疾病可能由多种原因引起，如腹部外伤、感染、粘连等。
- 33急性化脓性腹膜炎
这是一个关于33急性化脓性腹膜炎的思维导图，急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔，分为继发性和原发性腹膜炎，介绍了概述、病理、分类、临床表现、辅助检查、治疗等。
妊娠合并内外科疾病
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- 41胰腺疾病
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- 33急性化脓性腹膜炎
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妊娠合并内外科疾病
心脏病
妊娠合并心脏病包括妊娠前已有心脏病及妊娠后新发生的心脏病
妊娠、分娩期对心脏病的影响
妊娠32~34周，分娩期（心脏负担最重），产后三天——最危险的三个时期
分类
先天性心脏病
左向右分流型——能否妊娠与缺损面积有关
房间隔缺损（最常见）
①房间隔缺损面积＜1cm2——多无症状 ②缺损面积较大者（肺循环阻力＋，体循环阻力＋易致右向左分流，发生心衰）——早期人流 ③房间隔缺损面积＞2cm2——宜在孕前手术矫治
室间隔缺损
①室间隔缺损面积s1.25cm2既往无心衰、无其他并发症者很少发生心衰 ②室间隔缺损较大、未行手术修补者（常合并肺高压、心衰、细菌性心内膜炎）——宜在孕前手术矫治
动脉导管未闭
①未闭动脉导管口径较小、肺动脉压正常者——妊娠期无症状，可继续至妊娠足月 ②口径较大、分流较大、未行手术矫治的动脉导管未闭，已有肺动脉高压或有右向左分流者——建议不宜妊娠，如妊娠宜早期人流
右向左分流型
法洛四联症（肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨，右心室肥大）、艾森门格综合征等：不宜妊娠；早期终止
无分流型
肺动脉口狭窄、主动脉狭窄及马方综合征：不宜妊娠；早期终止
风湿性心脏病
二尖瓣狭窄最多见，占2/3~3/4 二尖瓣关闭不全 主动脉关闭不全及狭窄
妊娠期特有的心脏病
妊娠期高血压性心脏病
在妊娠期高血压疾病基础上，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭
严重者心肌酶学和 B 型利钠肽（ BNP )--异常升高 ＞妊娠期高血压疾病性心脏病﹣﹣是妊娠期高血压疾病发展至严重阶段的并发症 ＞易误诊为上感和呼吸道感染，早期诊断极为重要 ＞病因消除后多能恢复
围产期心肌病
指既往无心血管疾病病史的孕妇，在妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张性心肌病。心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭
与妊娠分娩密切相关 妊娠晚期至产后6个月之间首次发生 再次妊娠可能复发既往无心脏病病史
以累及心肌为主的扩张型心肌病 以心功能下降、心脏扩大为主要特征 常伴有心律失常和附壁血栓形成 通过发病时间、病变特征及辅助检查明确
诊断
病史——妊娠前有心脏病史 症状——有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、胸痛等 体征——发绀、杵状指、颈静脉怒张，慢性缺氧的体征及心脏查体异常 心电图——异常 X 线超声——心脏结构异常等
体征、辅助检查： 1、发绀、持续性颈静脉怒张； 2、舒张期 II 级以上杂音（ DM )或全收缩期 II 级以上杂音（ SM ); 3、严重心律失常，心房颤动、扑动， II ° AVB 、舒张期奔马律（ DG ); 3、 X - ray ：心界扩大； 4、 ECG ：心肌受累、心律失常； 5、 UG （超声心动图）:心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形 6、运动试验：6分钟步行距离＜150米﹣重度心力衰竭；150~450米为中度心力衰竭；>450米为轻度心力衰竭 7、 NT - proBNP ( N 末端脑钠肽前体）<30Cpg/ ml , BNP <100pg/ ml -﹣排除急性心衰 NT - proBNP >5000pg/ ml ﹣短期死亡风险 NT - proBNP >1000pg/ ml ﹣长期死亡风险
心功能分级
I级：一般体力活动不受限 II：一般体力活动轻度受限 III：一般体力活动显著受限 IV：一般体力活动严重受限
处理
评估与咨询
可以妊娠
(1）心脏病变较轻 (2）心功能 I ~ II 级 (3）既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者
不宜妊娠
(1）心脏病变较重 (2）心功能 III ~ IV 级 (3）既往有心力衰竭史 (4）肺动脉高压，右向左分流型先天性心脏病 (5）严重心律失常，风湿热活动期 (6)>35岁，病史长 对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗，术后再行妊娠风险评估
妊娠期
决定能否继续妊娠
不宜妊娠的心脏病孕妇应于12周前终止 若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠
可以继续妊娠者
加强孕期保健：检查频率、检查内容、胎儿监测 防治心力衰竭：保证充分休息、合理饮食、预防和积极治疗引起心力衰竭的诱因、动态观察心脏功能、积极救治心力衰竭
终止妊娠时机
终止妊娠是人为的让胎儿停止生长，并且娩出体外。终止妊娠包括人工流产，药物流产，引产以及胎儿成熟之后终止妊娠做剖腹产或者是顺产。分娩是正常的经过阴道分娩出体外
分娩期
经阴道分娩及分娩期处理：心功能 I ~ II 级，胎儿不大，胎位正常
宫颈条件良好者 (1）第一产程：消除紧张，密切监测，预防感染 (2）第二产程：缩短第二产程 (3）第三产程：放置沙袋，预防产后出血，限制输液
剖宫产：不宜阴道分娩，限制输液量，硬膜外麻醉，预防感染
产褥期
(1）产后3日内，尤其产后24小时内须充分休息并密切监护。 (2）重点预防产后出血、感染和血栓栓塞。 (3）心脏病妊娠风险低且心功能 I 级者建议哺乳；对于疾病严重的心脏病产妇，即使心功能 I 级，也建议人工喂养；长期服用华法林者建议人工喂养。 (4）不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术
常见并发症
心力衰竭，感染性心内膜炎，肺动脉高压，静脉栓塞和肺栓塞 恶性心律失常 主要死亡原因﹣﹣心力衰竭和感染
识别早期心衰征象
轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次 夜间常因胸闷而做起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气 肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失
对胎儿的影响
1．流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高 2．围产儿死亡率是正常妊娠的2~3倍 3．治疗心脏病的某些药物对胎儿也存在潜在的毒性 4．患先天性心脏病及其他畸形的发生率高
糖尿病
分类
孕前糖尿病（糖尿病合并妊娠）PDGM：占比＜15%，孕前糖尿病的基础上合并妊娠
糖尿病前期合并妊娠：空腹血糖受损及糖耐量受损
妊娠期糖尿病GDM：占比＞85%，妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病
糖代谢的特点
早中期：孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。
中晚期：孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现 GDM
妊娠与糖尿病的相互影响
妊娠对糖尿病的影响
妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生 GDM ，也使原有糖尿病前期患者的病情加重
妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖
分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖
产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少
对孕妇的影响
高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡
发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2~4倍
感染是糖尿病主要的并发症
羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍
因巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高，产程延长易发生产后出血，1型糖尿病孕妇易发生糖尿病酮症酸中毒
GDM 孕妇再次妊娠时，复发率高达33%~69%
对胎儿的影响
巨大胎儿：发生率高达25%~42% 胎儿生长受限：发生率为21% 流产和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产 胎儿窘迫，胎死宫内，胎儿畸形
对新生儿的影响
新生儿呼吸窘迫综合征：发生率增高
新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命
GDM 的高危因素
.1．孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征 -2．家族史：糖尿病家族史 .3．妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、 GDM 史 .4．本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者
临床表现与诊断
孕前糖尿病的诊断（符合下列2项中任意一项可确诊）
①妊娠前已确诊为糖尿病的患者
②妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病（达到以下任何一项标准应诊断为 PGDM ：
空腹血糖≥7.0mmol/ L (126mg/ dl )
75g口服葡萄糖耐量试验：服糖后2小时血糖≥11.1mmol/ L (200mg/ dl )
伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/ L (200mg/ dl )
糖化血红蛋白≥6.5％
妊娠期糖尿病的诊断
①推荐医疗机构对所有尚未被诊断为 PGDM 或 GDM 的孕妇，在妊娠24~28周及28周后首次就诊时行 OGTT
75g OGTT 的诊断标准：空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/ L 、10.0mmol/ L 、8.5mmol/ L 。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM
②孕妇具有 GDM 高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24~28周首先检查 FPG FPG ≥5.1mmol/ L ，可以直接诊断为 GDM ，不必行75g OGTT
GDM 的分型：
A1型：通过医学营养治疗和运动指导可将血糖控制达标者 A2型：需要加用降糖药物才能将血糖控制达标者
处理
孕期血糖管理
医学营养治疗（主）
合理分配三大营养物质，妊娠早期不低于1500kal/d，晚期1800-2200kal/d
营养素的供给——餐次、量分配，少量多餐，定时定量
运动疗法
可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，无禁忌症的孕妇推荐一周内至少5日、每日30分钟中等强度运动
禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等
妊娠期血糖控制目标
GDM患者
餐前及空腹，餐后1h，餐后2h血糖值分别≤5.3mmol/ L ，＜7.8mmol/L，6.7mmol/ L 夜间血糖不低于3.3 mmol / L (60mg/ dl ) 妊娠期HbA1c（糖化血红蛋白）宜＜6.0%
PGDM 患者
妊娠期餐前、夜间血糖及 FPG 宜控制在3.3~5.6 mmol / L (60~99mg/ dl )，餐后峰值血糖5.6~7.1mmol/ L (100~129mg/ dl ),HbA1c<6.0％
血糖监测
药物治疗
口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲
首选胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准。一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平
目前应用最普遍的一种方法是长效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合使用，即三餐前注射超短效或短效胰岛素，睡前注射长效胰岛素。从小剂量开始，逐渐调整至理想血糖标准
孕期母儿监护
孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周
妊娠中期应每两周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每1~2个月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查
妊娠32周以后应每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况
注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院
GDM 患者主要依据病情程度需定期监测其血糖、胎儿发育等
孕妇并发症的监测
妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理
羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行 B 超检查，了解羊水量
DKA症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断
感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测
甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能
其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测
胎儿的监测
胎儿发育的监测： 妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，推荐行胎儿超声心动图检查
胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每4-6周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等
胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠32周起，每周行1次 NST 。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测
促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48h，促胎儿肺成熟。采取肌内注射方式，使用后应监测孕妇血糖变化
分娩时机
无需胰岛素治疗而血糖控制达标的 GDM 孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。
PGDM 及需胰岛素治疗的 GDM 孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机
糖尿病伴微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。
分娩方式
糖尿病不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。
选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。
妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量≥4250g者）或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征
分娩期处理
一般处理：注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。
阴道分娩：临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注0.9％氯化钠注射液加胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。
剖宫产
在手术日停止皮下注射所有胰岛素，监测血糖及尿酮体，根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注
产后处理：大部分 GDM 患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。产后6~12周行 OGTT 检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。
新生儿出生时处理
留脐血，进行血糖监测。无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是妊娠期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液
妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理
临床表现及诊断
恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛 皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味 病情严重者出现意识障碍或昏迷
实验室检查显示高血糖＞13.9mmol/ L 尿酮体阳性、血酮体＞5 mmol / L 血 pH <7.35、二氧化碳结合力＜13.8mmol/ L 电解质紊乱
发病诱因
妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病 胰岛素治疗不规范 饮食控制不合理 产程中和手术前后应激状态 合并感染 使用糖皮质激素等
治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因
治疗具体步骤及注意事项
血糖过高者（>16.6 mmol / L )
0.9％氯化钠注射液＋胰岛素0.2-0.4 U / kg 静脉滴注，按4-6U/ h 的速度输入。每小时监测一次血糖，要求每小时血糖下降3.9~5.6mmol/ L ，或超过静脉用药前血糖水平的30%
血糖降至13.9 mmol / L 时，改用5％葡萄糖或葡萄糖盐水，每2-4克葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmol/ L 以下，尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下治疗时停止补液
注意事项
补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡
补钾：开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾
纠酸：当 pH <7.1、二氧化碳结合力＜10 mmol / L 、HCO3-<10 mmol / L 时即可补碱，一般用5%NaHCO3100ml＋注射用水400ml,以200ml/ h 的速度静脉滴注，至 PH ≥7.2或二氧化碳结合力＞15 mmol / L 时停止补碱
病毒性肝炎
分类
甲肝﹣消化道传播 乙肝一血液、母婴传播（垂直传播） 丙肝一血液、母婴传播 丁肝﹣ HDV 为缺陷病毒，需依赖 HBV 的存在。血液、体液、性传播 戊肝﹣消化道传播 己肝﹣血液传播
肝炎病毒的传播
宫内传播﹣胎盘 产时传播一血羊水阴道分泌物 产后传播一唾液汗液乳汁
生理变化
妊娠时肝脏的生理变化
血清总蛋白：约半数低于60g/ L 。血清酶活性： ALT 、 AST 升高。血清胆固醇及脂类↑ 凝血功能检查： ①血浆纤维蛋白原增加50%。 ②部分凝血因子均增加。 ③凝血酶原时间正常
妊娠对病毒性肝炎的影响
妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性，重症肝炎及肝昏迷的发生率高
妊娠的生理变化可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重： ①妊娠期大量雌激素在肝内灭活，妨碍肝脏对脂肪的转运影响胆汁的排泄 ②胎儿代谢产物需经母体肝内解毒； ③分娩时体力消耗、缺氧，酸性代谢物质产生增加，产后出血，加重肝脏负担； ④并发妊娠期高血压疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时，极易与急性病毒性肝炎混淆使诊断治疗难度增加 ⑤妊娠基础代谢率升高，营养物质消耗多，肝内糖原储备少
病毒性肝炎对妊娠的影响
对母体的影响
孕早期——加重早孕反应
孕晚期
①可能与肝脏对醛固酮的灭活能力下降有关，妊娠高血压综合征的发生率明显增高，约达30%，与此相关的并发症随之增加。 ②肝炎患者的凝血因子合成功能减退，分娩时容易发生产后出血 ③易并发重症肝炎，增加孕产妇死亡率
对胎儿的影响：
①妊娠早期患病，胎儿畸形及流产发生增高 ②患者食欲不振、营养差、影响胎儿宫内发育 ③妊娠晚期患病时，早产及围产死亡率明显增高 ④病毒可以通过胎盘感染胎儿，也可以在分娩时接触母血、羊水以及产生后接触、母乳喂养等途径使婴儿受感染
诊断
根据病史：与肝炎病人接触史，输血或注射血制品史
近期突然出现消化道症状，如乏力、食欲减退、厌油、恶心呕吐、腹胀、腹泻及肝区疼痛等，尤其无其他原因可解释的以上症状，皮肤、巩膜黄染
体检肝脏肿大，触痛，叩痛，部分病人脾脏肿大，可触及
实验室检查
1.ALT（丙氨酸转氨酶）、 AST （天门冬氨酸转氨酶）、血清胆红素明显升高（孕早期及孕32周常规查肝功能，以便筛出无症状患者）
2．肝炎病毒抗原抗体系统的检查 (1）甲肝，有临床症状及体征时如 ALT 、 AST 增高，同时血清中抗 HAV - IGM 阳性即可诊断。 (2）乙肝：乙肝各项实验室检查及临床意义 (3）丙肝：患者血中查到丙肝抗体存在即可诊断。 (4）丁肝：需依赖 HBV 存在，故需同时检测 HDV 和乙炎血清学标志物，测到即可诊断。 (5）戊肝： HEV 抗原检查困难，抗体出现较晚，需反复检
妊娠合并重症肝炎诊断要点
1、严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠 2、黄疸迅速加深，血清胆红素≥171umol/ L (10mg/ dl )，或每日升高17umol/ L 3、肝脏进行性缩小（肝细胞大量丧失和自溶），出现肝臭气味，肝功能严重受创，甚至胆红素持续升 4、凝血功能障碍，全身出血倾向，凝血酶原时间百分活度（ PTA )<40%,(80%-100%) 5、肝性脑病 6、肝肾综合征
鉴别诊断
妊娠剧吐
妊娠剧吐消化道症状一般仅限于早孕期；妊娠剧吐经补充足够水分、营养物质，纠正水电解质紊乱酸碱失衡后迅速好转，肝功能恢复正常，肝炎病毒抗原抗体血清标志物检查阴性
妊娠期肝内胆汁淤积症
以中晚期发生瘙痒及胆汁酸升高为特点。表现为皮肤瘙痒，以四肢为重，无皮损，终止妊娠后症状消失；实验室检测：胆汁酸升高、转氨酶不升高或轻中度升高，肝炎病毒抗原抗体血清标志物检查阴性
妊娠期急性脂肪肝
血胆红素升高迅速但尿胆红素阴性 持续严重的低血糖 肝炎病毒抗原抗体血清标志物检查阴性； 彩超可见肝脏缩小，肝区弥散的密度增高区呈雪花状强弱不均。
HELLP 综合征
在妊娠期高血压疾病的基础上发生的以肝酶升高、血管内溶血、血小板减少为特征的综合征，肝炎病毒抗原抗体血清标志物检查阴性
药物性肝损害
有服用药物史，出现黄疸和肝损，常伴有皮疹、皮肤瘙痒等过敏现象，停药后转氨酶可恢复正常，肝炎病毒抗原抗体血清标志物检查阴性
处理
总原则：休息、营养、保肝、对症治疗
孕前处理
进行乙肝两对半、肝功能、 HBV - DNA 检测和肝脏彩超检查（6-12月） 若需抗病毒治疗可采用干扰素或核苷类药物（替诺福韦或替比夫定），干扰素需停药6个月方可妊娠
妊娠期处理
轻症：积极治疗后可继续妊娠 重症：积极护肝、对症、支持治疗，监测肝功能、凝血功能等指标
分娩期处理
非重肝：阴道分娩，肌注维生素K1，备血，防滞产，预防产后出血
产褥期处理
加强营养、预防感染，防止肝炎病情加重，病情严重者不宜哺乳 HBsAg 阳性者，新生儿进行主动、被动免疫（12小时内注射 HBIG 、24小时内注射乙型肝炎疫苗）后可母乳喂养。
重型肝炎的处理
1、卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 2、严密监测生命体征、病情变化情况 3、密切进行胎儿监护 4、促进肝细胞再生，保肝治疗﹣人血白蛋白或血浆凝血因子高血糖素﹣胰岛素﹣葡萄糖门冬氨酸钾镁 5、控制脑水肿降低颅内压防治肝性脑病﹣醋谷胺或精氨酸六合氨基酸左旋多巴新霉素或甲硝唑甘露醇 6、防治凝血功能障碍﹣新鲜血浆冷沉淀维生素K1 7、防治肾衰竭﹣监测血钾限制入液量利尿扩血管 8、防止感染﹣无菌操作口腔护理会阴擦洗广谱抗生素 9、人工肝支持治疗肝移植 10、产科处理﹣病情稳定24小时后尽快终止妊娠（剖宫产），必要时子宫次全切
乙型肝炎病毒垂直传播阻断
①所有孕妇产前应筛查乙型肝炎血清学指标 ②妊娠中晚期HBV-DNA载量＞2×10⁵IK/ml，于妊娠28周开始给予替诺福韦进行抗病毒治疗 ③不推荐剖宫产 ④新生儿需进行HBV母儿阻断（主动免疫和被动免疫）
血液系统疾病
妊娠期贫血的诊断标准
孕妇外周血血红蛋白＜110g/ L 及血细胞比容＜0.33时为妊娠期贫血轻度贫血血红蛋白﹣100~109g/ L 中度贫血血红蛋白﹣70~99g/ L 重度贫血血红蛋白﹣40~69g/ L 极重度贫血血红蛋白＜40g/ L
缺铁性贫血
病因
①妊娠期血容量增加，对铁的需要量明显增加约650~750mg ②胎儿生长发育需铁250~350mg。故孕期需铁1000mg，即每天需铁至少4mg ③每日饮食中含铁10~15mg，吸收利用率仅10%，即1~1.5mg,妊娠中晚期铁的最大吸收率可达40%，仍不能满足孕妇的需要 ④妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。 ⑤孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病
诊断
·病史：慢性失血性疾病史；胃肠功能紊乱；妊娠早期呕吐
·临床表现： 轻者无明显症状，或只有皮肤、口唇黏膜和脸结膜稍苍白 重者有乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻、皮肤粘膜苍白，皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等
实验室检查
血常规：外周血涂片为小细胞低色素贫血。 RBC < 3.5x1012/L, Hb <110g/ L , HCT <0.30, MCV <80f1, MCH <26pg, MCHC <32%。而白细胞计数及血小板计数均在正常范围
血清铁浓度：正常女性7~27μ mol / L ，孕妇＜6.5μ mol / L 可诊断为缺铁性贫血
骨髓象： 骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例
血清铁蛋白：是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标，<30μ g / L 即提示铁耗尽的早期，需及时治疗
治疗
饮食补铁：牛肉，猪肝（含铁），水果、绿叶蔬菜（富含维生素C）
补充铁剂：以口服为主 ．硫酸亚铁0.3g或琥珀酸亚铁0.1g,3次／日，口服。同时服维生素C0.1~0.3g，促进铁吸收。 ．多糖铁复合物150mg,1~2次／日。 ．右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌内注射，第一日50mg若无副作用，第二日增至100mg,1次／日
输血：当 Hb <70g/ L 时，应少量、多次输红细胞悬液或全血，避免加重心脏负担诱发急性左心衰竭
地中海贫血
珠蛋白基因突变或缺失导致的一种或多种珠蛋白肽链合成障碍引起的遗传性溶血性贫血，常染色体隐形遗传病
α地贫临床表现随α珠蛋白基因缺陷数量增加而加重，β地贫临床表现主要取决于基因型
再生障碍性贫血：骨髓造血功能障碍，以全血细胞减少为主要表现
急性阑尾炎
妊娠期最常见的外科急腹症，常见于妊娠期前6个月 妊娠初期阑尾位置在右髂前上棘至脐连线中外的1/3处，妊娠子宫不断增大，阑尾逐渐向后向外移位
临床特点
妊娠期阑尾解剖位置发生改变，体征不典型
炎症易扩散：造成弥漫性腹膜炎甚至败血症、感染性休克 后果较严重：若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产，早产或子宫强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死亡，威胁母儿
妊娠中、晚期合并阑尾炎
此时由于子宫明显增大，阑尾移位而使临床表现与非孕时期急性阑尾炎不同。 ＞症状：消化道症状，但常无典型的转移性右下腹痛，疼痛的部位随着妊娠月份的增大而升高，甚至达右季肋区，阑尾位于子宫后方时，疼痛可位于右侧腰部。 体征：压痛点相应升高，有时压痛的部位可达右季肋区，Bryan 试验、 Alder 试验阳性
诊断
1、病史 2、临床症状（腹痛、消化道症状、发热） 3、体征：压痛反跳痛、 Bryman 试验阳性、 Alder 试验阳性 4、实验室检查，血象增高（白细胞＞15x109、中性粒细胞>80％具有临床意义，需引起重视） 5、影像学检查：超声、 MRI 、 X 线、 CT 6、排除右侧卵巢肿瘤蒂扭转，异位妊娠，右输尿管结石、胆囊炎、右侧急性肾盂肾炎等疾病。