分娩并发症

这是一个关于分娩并发症的思维导图，分娩并发症是指在分娩过程中或分娩后出现的各种异常情况和疾病，这些并发症可能对母婴的健康产生严重影响。以下是一些常见的分娩并发症及其相关信息。

分娩并发症

• 产后出血
  • 概念
    • 产后出血（PPH）：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml，或者失血后伴有低血容量的症状或者体征
    • 重症产后出血情况包括：失血速度＞150ml/ min ;3h内出血量>血容量的50%;24h内出血量＞全身血容量 难治性产后出血：指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血
  • 病因
    • 子宫收缩乏力（最常见）
    • 胎盘因素
      • 胎盘滞留：胎儿娩出30分钟后胎盘不能娩出引起出血者 原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全
      • 胎盘粘连或胎盘植入：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入
      • 胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血
    • 软产道损伤
      • 分娩过程中软产道裂伤而导致产后出血，软产道包括：会阴、阴道、宫颈、子宫下段 原因：产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产，巨大儿分娩、急产，软产道组织弹性差、炎症、组织水肿、软产道静脉曲张破裂
    • 凝血功能障碍
      • 原发性血小板减少、再生障碍性贫血等内科合并症因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血
      • 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血（ DIC ）而导致子宫大量出血
  • 临床表现
    • 胎儿娩出后阴道流血，严重者出现失血性休克、重度贫血
    • 阴道流血
      • 胎儿娩出后立即发生阴道流血，鲜红色，软产道损伤 伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤（如阴道血肿） 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍
    • 低血压休克症状
      • 出现头晕、烦躁、皮肤苍白湿冷脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期
  • 诊断
    • 失血量估测
    • 出血原因的诊断
      • 子宫收缩乏力
        • 宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止
      • 胎盘因素
        • 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留
      • 软产道裂伤
        • 宫颈裂伤 阴道、会阴裂伤分为4度
      • 凝血功能障碍
        • 产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时，根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断
  • 治疗
    • 原则：针对出血原因迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染
    • 一般处理
      • 1．向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备； 2．建立双静脉通道，积极补充血容量； 3．进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧； 4．监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量； 5．交叉配血； 6．进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测
    • 对产后出血原因的处理
      • 宫缩乏力（先简单后复杂，先无创后有创）
        • 按摩或按压子宫
        • 应用宫缩剂
          • 缩宫素 前列腺素：欣母沛、安列克、前列甲酯、米索前列醇 麦角新碱
        • 止血药物
          • 如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，一次1g静脉滴注或静脉注射，一日0.75~2g
        • 手术治疗
          • 宫腔填塞
          • 子宫压缩缝合术：最常用的是 B - Lynch 缝合术；最流行子宫创面螺旋式缩窄缝合术适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。
          • 盆腔血管结扎术：包括子宫动脉上、下行支结扎、髂内动脉结扎
          • 经导管动脉栓塞术：此方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血且生命体征稳定的患者。经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵
          • 切除子宫：包括子宫次全切除术、子宫全切除术。适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术
      • 胎盘因素（保守治疗，切除子宫）
        • 胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘 若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术 若为胎盘植入：转移到手术室处理 持续性出血并且诊断明确，行子宫切除术 出血少，患者有强烈生育愿望，谨慎保守治疗
      • 软产道损伤（彻底止血，缝合伤口）
        • 充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤
        • 缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5 cm 处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉
        • 发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（24~48 h 后取出）
      • 凝血功能障碍
        • 一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是 DIC ，应迅速补充相应的凝血因子：血小板计数、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原
    • 输血治疗
      • 产后出血输血的目的在于增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子
      • 成分输血：红细胞悬液，凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、纤维蛋白原） 输血方案：红细胞：血浆：血小板=1：1：1输入
• 羊水栓塞
  • 羊水栓塞：指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起肺动脉高压、循环衰蝎、弥散性血管内凝血（ DIC ）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程
  • 病因
    • 羊水成分进入母体血循环是发生羊水栓塞的先决条件
    • 羊膜腔内压力增高 胎膜破裂 血窦开放：宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦
    • 高危因素：高龄初产妇和多产妇，急产、宫颈裂伤、羊水过多、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术、刮宫术等
  • 病理
    • 肺动脉高压：羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压
    • 过敏性休克：羊水成分为致敏原，引起 I 型变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭
    • 弥散性血管内凝血（ DIC )：羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使 DIC 发生
    • 炎症损伤：由于羊水成分进入母体循环，激活类似全身炎症反应综合征炎症介质，导致肺动脉高压，从面损伤心肌、肺、中枢神经
  • 临床表现
    • 羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点
    • 羊水栓塞典型症状三联征：低氧血症、低血压、凝血功能障碍
    • 前驱症状：呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、烦躁、濒死感、胎心减速、胎心基线变异消失
    • 呼吸、循环衰竭和休克：出现突发呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡
    • DIC 引起的出血：以子宫出血为主的全身出血倾向，如阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克
    • 急性肾功能衰竭：患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及 DIC 前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害
  • 治疗
    • 抢救原则：维持生命体征、保护器官功能（一旦出现羊水栓塞临床表现立即抢救）
    • 呼吸支持治疗（增加氧合）：立即保持气道通畅，避免呼吸和心搏骤停：尽早面罩吸氧、气管插管、人工辅助呼吸
    • 循环支持治疗（血流动力学）：保证心排出量、血压的稳定，避免过度输液 维持血流动力学稳定（血管活性药物，正性肌力药） 解除肺动脉高压（特异性舒张肺血管平滑肌药物，依前列醇、西地那非） 补充血容量（液体复苏，成分输血）
    • 抗过敏：糖皮质激素
    • 纠正凝血功能障碍：积极处理产后出血，及时补充凝血因子：新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等（不推荐肝素治疗）
    • 全面监测：血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、动脉血气、凝血功能等
    • 产科处理： 分娩前发生﹣﹣立即终止妊娠，心脏骤停立即实施心肺复苏，复苏后仍无自主心跳实施紧急剖宫产； 凝血功能障碍﹣﹣果断快速实施子宫全切术
    • 器官功能受损对症支持治疗
      • 保护神经系统 稳定血流动力学、血氧饱和度 维持血糖胃肠功能稳定、保护肝功能 积极预防感染 适时应用血液透析
  • 预防
    • 正确使用缩宫素，防止宫缩过强 人工破膜时应在宫缩间歇期进行 产程中避免产伤、子宫破裂、宫颈裂伤
• 子宫破裂
  • 子宫破裂：指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂
  • 病因
    • 梗阻性难产（先露下降受阻）
      • 骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常 胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄
    • 瘢痕子宫（子宫手术史）最常见
      • 剖宫产或子宫肌瘤剔除术、宫角妊娠、子宫成形术后子宫肌壁留有癜痕，宫腔内压力增高可使癫痕破裂
    • 子宫收缩药物使用不当
      • 胎儿娩出前宫缩剂的剂量、用法、应用指征不当 孕妇对药物敏感性过高导致子宫收缩过强产科
    • 手术损伤
      • 宫口未开全时产钳助产致宫颈裂伤延至子宫下段-毁胎术、穿颅术导致子宫破裂 内转胎位术、强行剥离植入胎盘致子宫破裂
    • 其他
      • 子宫发育异常、多次宫腔操作使局部肌层菲薄导致子宫自发性破裂
  • 临床表现
    • 先兆子宫破裂（四大症状）
      • 子宫强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安、呼吸心率加快，下腹剧痛难忍 病理性缩复环逐渐上升平脐或脐上 膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿 胎心率加快或减慢或听不清
      • 病理缩复环：因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环
    • 子宫破裂
      • 不完全性子宫破裂
        • 子宫肌层破裂而浆膜层完整，多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂 宫腔与腹腔不相通，常缺乏先兆破裂症状，仅不全破裂处有明显压痛
      • 完全性子宫剖裂
        • 子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通 下腹撕裂样剧痛，发生于瞬间，子宫收缩骤然停止 脉搏细数血压下降休克征象 腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方．胎心胎动消失 胎先露部升高，开大的宫颈口缩小
  • 处理
    • 先兆子宫破裂
      • 立即抑制子宫收缩（肌注呱替啶100mg）或静脉全身麻醉 立即行剖宫产术
    • 子宫破裂
      • 在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗手术治疗
      • 破口整齐无明显感染者可行修补术 破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术 破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术 手术前后给予大量广谱抗生素控制感染 严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送