肺癌

肺癌是起源于肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。

肺癌

• 症状
  • 局部症状
    • 咳嗽
      • 无痰或少痰干咳：多为持续性，尤其在早期，可能是肺癌的首发症状。
      • 刺激性呛咳：常因肿瘤刺激气管、支气管黏膜引起，如在吸入冷空气或刺激性气体时加重。
      • 持续性咳嗽：咳嗽时间较长，普通止咳药物治疗效果不佳，随着病情进展可能加重。
      • 咳嗽音色改变：如出现金属音咳嗽，可能是由于肿瘤压迫气管或主支气管导致。
    • 咯血
      • 痰中带血：最为常见，表现为痰液中带有血丝，多为间歇性出现。
      • 少量咯血：咯血量一般较少，可呈暗红色或鲜红色。
      • 大咯血（少见）：一旦发生，可能危及生命，常因肿瘤侵犯较大血管引起。
    • 胸痛
      • 胸部不规则隐痛：疼痛程度不一，位置不固定，可在胸部任何部位出现。
      • 钝痛：持续时间可长可短，可因深呼吸、咳嗽或变换体位而加重。
      • 刺痛：通常为短暂性的尖锐疼痛，可能与肿瘤侵犯胸膜或胸壁有关。
      • 随呼吸、咳嗽加重：由于呼吸运动和咳嗽会牵拉胸部组织，刺激肿瘤部位，导致疼痛加剧。
      • 胸痛部位与肿瘤位置相关：如周围型肺癌可引起胸壁局限性疼痛，中央型肺癌可导致胸部中央部位疼痛。
    • 胸闷、气急
      • 活动后加重：早期可能仅在剧烈活动时出现，随着病情发展，轻微活动甚至休息时也可感到胸闷、气急。
      • 局限性哮鸣音：肿瘤引起支气管部分阻塞时，可在局部听到哮鸣音，吸气和呼气时均可出现。
      • 呼吸音减低：当肿瘤阻塞支气管或压迫肺部组织时，相应部位的呼吸音会减弱。
      • 呼吸困难类型多样：可表现为吸气性、呼气性或混合性呼吸困难，取决于肿瘤的位置和阻塞程度。
  • 全身症状
    • 发热
      • 低热：体温一般在 37.5℃ - 38℃之间，可持续存在或反复出现，可能是肿瘤组织坏死吸收引起的吸收热。
      • 高热（少见，因阻塞性肺炎等引起）：当肿瘤阻塞支气管，导致痰液引流不畅，继发肺部感染时，可出现高热，体温可达 39℃以上，同时可伴有寒战、咳嗽加重等症状。
    • 消瘦
      • 体重逐渐下降：在没有刻意节食或增加运动量的情况下，体重持续减轻，可能是由于肿瘤消耗身体能量、影响食欲等原因导致。
      • 乏力、疲倦：患者常感到全身无力、疲倦，活动耐力明显下降，即使经过休息也难以完全恢复。
    • 恶病质（晚期表现）
      • 极度消瘦：身体脂肪和肌肉大量消耗，皮包骨头。
      • 贫血貌：面色苍白、唇色淡白等，因长期营养不良和肿瘤对造血系统的影响。
      • 生活不能自理：身体极度虚弱，无法进行正常的日常活动。
  • 肺外症状
    • 内分泌紊乱症状
      • 库欣综合征表现（满月脸、水牛背等，因促肾上腺皮质激素分泌增多）：患者面部圆润如满月，背部脂肪增厚似水牛背，同时可能伴有皮肤紫纹、高血压等症状。
      • 抗利尿激素分泌异常综合征（低钠血症、水中毒等）：可出现恶心、呕吐、嗜睡、精神错乱等症状，严重时可导致抽搐、昏迷，主要是由于体内抗利尿激素水平异常升高，导致水潴留和稀释性低钠血症。
      • 男性乳房发育：可能与某些肺癌细胞分泌异位激素有关，表现为男性乳房组织增生、胀痛。
      • 高钙血症（因甲状旁腺激素相关蛋白分泌增加）：可引起食欲不振、恶心、呕吐、便秘、多尿、口渴等症状，严重时可导致心律失常。
    • 骨骼肌肉症状
      • 杵状指（趾）：手指或脚趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大，指甲从根部到末端呈拱形隆起，多双侧对称出现，可能与肿瘤分泌的某些生长因子刺激有关。
      • 肥大性骨关节病（关节疼痛、肿胀等）：主要累及长骨远端，如腕关节、踝关节等，表现为关节疼痛、肿胀、活动受限，可伴有骨膜增生，与肺癌导致的血液循环异常和内分泌改变有关。
    • 神经肌肉症状
      • 肌无力综合征（上肢近端肌肉无力等）：主要表现为肌肉无力，尤其是上肢近端肌肉，如肩部、上臂肌肉，活动耐力下降，严重时可影响肢体正常运动，一般下肢症状较轻，与肿瘤产生的自身抗体干扰神经肌肉接头处的信号传递有关。
      • 周围神经炎（感觉异常、麻木等）：可出现肢体末端的感觉异常，如刺痛、麻木、烧灼感等，也可伴有肌肉萎缩，影响肢体的感觉和运动功能。
      • 精神症状（少数情况）：如抑郁、焦虑、幻觉等，可能与肿瘤影响神经系统功能或代谢紊乱有关。
    • 血液系统症状
      • 贫血：可表现为面色苍白、头晕、乏力等，原因包括肿瘤消耗、慢性失血、营养吸收不良以及肿瘤细胞对骨髓造血功能的抑制。
      • 紫癜（血小板减少等原因）：皮肤和黏膜出现瘀点、瘀斑，常见于四肢、躯干，严重时可伴有鼻出血、牙龈出血等，是由于血小板数量减少或功能异常所致。
      • 白细胞异常：可出现白细胞增多或减少，增多可能与肿瘤引起的炎症反应有关，减少则可能影响机体的免疫功能，增加感染的风险。
    • 皮肤症状
      • 黑棘皮病（皮肤增厚、粗糙、色素沉着等）：好发于颈部、腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处，皮肤呈黑色、棕色或灰色，增厚、粗糙，表面有细小乳头状隆起，与肿瘤分泌的某些物质刺激皮肤有关。
      • 皮肌炎样改变：表现为眼睑、眼眶周围紫红色斑疹，伴有肌肉无力、疼痛等症状，可先于肺癌症状出现，是一种与肿瘤相关的皮肤肌肉病变。
      • 皮肤瘙痒：无明显皮疹，但皮肤瘙痒剧烈，可能与肿瘤代谢产物或免疫反应有关，全身性或局限性瘙痒均有可能。
• 预防
  • 一级预防（病因预防）
    • 戒烟
      • 避免主动吸烟，认识吸烟危害，包括致癌物质对肺部细胞的损害。
      • 远离二手烟环境，减少被动吸烟暴露机会。
    • 职业防护
      • 对从事石棉、氡、砷、铬、镍、煤焦油、芥子气、异丙油、矿物油、二氯甲醚等职业人群，严格遵守安全操作规程，做好防护措施如佩戴口罩、防护服等，定期进行职业健康检查。
    • 环境治理
      • 减少空气污染，控制工业废气排放，加强汽车尾气治理，推广清洁能源使用。
      • 室内保持通风良好，避免使用污染性燃料，可安装空气净化器。
    • 健康生活方式
      • 均衡饮食，多摄入富含维生素（如维生素 A、C、E）、矿物质（如硒）、膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜水果、全谷物等，减少高脂肪、高热量食物摄入。
      • 适度运动，每周至少 150 分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，增强心肺功能和免疫力。
      • 规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累，利于身体自我修复和调节。
      • 控制体重，保持合理体重指数（BMI），预防肥胖引发的代谢紊乱与癌症风险增加。
    • 避免肺部感染
      • 预防呼吸道传染病，如流感、肺炎等，可接种流感疫苗、肺炎疫苗等。
      • 注意个人卫生，勤洗手，减少病原体接触传播。
      • 及时治疗肺部慢性炎症性疾病，如慢性支气管炎、肺结核等。
    • 定期体检筛查
      • 对于高危人群（如长期吸烟史、家族肺癌史、职业暴露史等），定期进行低剂量螺旋 CT 检查，以便早期发现肺部病变。
  • 二级预防（早发现、早诊断、早治疗）
    • 肺癌筛查
      • 适用人群：年龄 50 - 74 岁，且至少符合以下一项危险因素者：吸烟≥20 包 / 年（或曾经吸烟≥20 包 / 年且戒烟时间 < 15 年）；被动吸烟者；有职业暴露史（石棉、氡、铀、镍、铬、砷、铍、煤焦油、芥子气、联苯胺、多环芳烃等）；有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史。
      • 筛查方法：低剂量螺旋 CT，其能发现早期肺部小结节等病变，辐射剂量相对较低且敏感度较高。
    • 重视症状
      • 持续咳嗽（尤其是刺激性干咳）、咳痰带血或咯血、胸痛、呼吸困难、声音嘶哑、发热、消瘦等症状，及时就医进行进一步检查。
• 治疗
  • 手术治疗
    • 手术方式
      • 肺叶切除术：适用于肿瘤局限于一个肺叶内的患者，切除病变肺叶及周围部分组织，保留正常肺组织以维持肺功能。
      • 全肺切除术：当肿瘤累及一侧全肺或中央型肺癌侵犯主支气管等重要结构时采用，但术后对肺功能影响较大。
      • 肺段切除术及楔形切除术：对于早期肺癌，肿瘤较小且位于肺周边的患者，可选择切除部分肺段或楔形切除肿瘤组织，保留更多肺功能，尤其适用于肺功能较差不能耐受肺叶切除者。
    • 手术适应证与禁忌证
      • 适应证：Ⅰ 期、Ⅱ 期和部分经过选择的 ⅢA 期非小细胞肺癌患者；部分小细胞肺癌患者经化疗后肿瘤缩小可考虑手术切除。
      • 禁忌证：严重心肺功能不全无法耐受手术；全身状况差，如恶病质；远处转移（如脑、肝、骨等转移）；广泛纵隔淋巴结转移且无法彻底清扫等。
  • 放射治疗
    • 放疗类型
      • 根治性放疗：适用于因身体原因不能手术或不愿手术的早期肺癌患者，以及部分局部晚期肺癌患者，通过高剂量照射肿瘤组织，达到消灭肿瘤、治愈疾病的目的。
      • 姑息性放疗：主要用于缓解肺癌晚期患者的症状，如骨转移引起的疼痛、脑转移导致的神经症状、上腔静脉阻塞综合征等，减轻患者痛苦，提高生活质量。
      • 辅助放疗：在肺癌手术后，对于存在局部复发高危因素（如肿瘤切缘阳性、纵隔淋巴结转移等）的患者，进行术后辅助放疗，降低局部复发风险；在化疗后进行放疗，可增强局部控制效果。
    • 放疗技术
      • 三维适形放疗（3D - CRT）：根据肿瘤的形状，从多个方向调整照射野的形状和剂量分布，使高剂量区与肿瘤靶区形状一致，减少对周围正常组织的照射剂量。
      • 调强放疗（IMRT）：在 3D - CRT 基础上，进一步通过调节照射野内各点的剂量强度，实现更精确的剂量分布，更好地保护正常组织，提高肿瘤照射剂量，从而提高治疗效果。
      • 立体定向放疗（SBRT）：适用于早期肺癌或寡转移灶，采用高剂量、少分次的照射方式，在短时间内给予肿瘤高剂量照射，同时对周围正常组织损伤较小。
    • 化学治疗
      • 化疗药物分类
        • 铂类：如顺铂、卡铂等，是肺癌化疗的基础药物，通过与肿瘤细胞 DNA 结合，干扰其复制和转录，起到杀伤肿瘤细胞的作用。
        • 紫杉类：紫杉醇、多西他赛等，可促进微管蛋白聚合，抑制微管解聚，使细胞有丝分裂停止，从而抑制肿瘤生长。
        • 长春碱类：长春瑞滨等，通过抑制微管蛋白聚合，影响肿瘤细胞纺锤体形成，导致细胞分裂障碍。
        • 吉西他滨：干扰肿瘤细胞 DNA 合成，抑制肿瘤细胞增殖。
        • 培美曲塞：主要作用于叶酸代谢途径中的多个靶点，抑制肿瘤细胞的叶酸代谢，进而抑制肿瘤生长。
      • 化疗方案
        • 非小细胞肺癌：常用含铂两药联合方案，如紫杉醇 + 卡铂、吉西他滨 + 顺铂、培美曲塞 + 顺铂等，根据患者病理类型、身体状况、基因检测结果等选择合适方案。
        • 小细胞肺癌：一线化疗方案多为依托泊苷 + 顺铂或卡铂（EP 方案），也可联合其他药物如伊立替康等组成新的方案。
      • 化疗适应证与禁忌证
        • 适应证：晚期肺癌患者；局部晚期肺癌患者术前新辅助化疗以缩小肿瘤体积利于手术切除，或术后辅助化疗降低复发风险；小细胞肺癌对化疗敏感，无论早期或晚期多采用化疗为主的综合治疗。
        • 禁忌证：严重肝肾功能不全；骨髓造血功能严重抑制（白细胞、血小板等严重减少）；严重心肺功能障碍；恶病质不能耐受化疗等。
    • 靶向治疗
      • 靶点及药物
        • 表皮生长因子受体（EGFR）突变：如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、奥希替尼等，适用于 EGFR 敏感突变的非小细胞肺癌患者，通过抑制 EGFR 酪氨酸激酶活性，阻断肿瘤细胞增殖信号传导通路。
        • 间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因：克唑替尼、阿来替尼、塞瑞替尼等，针对 ALK 阳性的非小细胞肺癌，抑制 ALK 蛋白及其下游信号通路，抑制肿瘤生长。
        • 其他靶点：如 ROS1 融合基因阳性可使用克唑替尼；BRAF V600E 突变可应用达拉非尼联合曲美替尼等。
      • 检测方法：采用基因检测技术，如聚合酶链反应（PCR）、荧光原位杂交（FISH）、二代测序（NGS）等，检测肿瘤组织或血液中的相关基因突变或融合情况，指导靶向药物的选择。
      • 疗效评估与耐药处理：定期通过影像学检查（如 CT 等）评估疗效，观察肿瘤大小、数量等变化。当出现耐药时，再次进行基因检测，根据新的突变情况选择后续治疗方案，如一代 EGFR - TKI 耐药后出现 T790M 突变可换用三代奥希替尼等。
    • 免疫治疗
      • 药物类型
        • 程序性死亡受体 1（PD - 1）抑制剂：纳武利尤单抗、帕博利珠单抗等，通过阻断 PD - 1 与其配体 PD - L1 的结合，解除肿瘤细胞对免疫细胞的抑制，增强机体抗肿瘤免疫反应。
        • 程序性死亡配体 1（PD - L1）抑制剂：阿替利珠单抗、度伐利尤单抗等，作用于肿瘤细胞表面的 PD - L1，同样起到激活免疫细胞杀伤肿瘤的作用。
      • 适用人群与疗效预测指标：主要用于晚期非小细胞肺癌患者，尤其是无驱动基因突变或化疗后进展的患者。疗效预测指标包括肿瘤细胞 PD - L1 表达水平，高表达患者可能从免疫治疗中获益更大，但低表达或阴性患者也可能有疗效。此外，肿瘤突变负荷（TMB）等指标也可作为参考。
      • 不良反应监测与处理：免疫治疗可能引起免疫相关不良反应，如免疫性肺炎、肝炎、肠炎、甲状腺功能异常、皮肤不良反应等。治疗期间需密切监测患者症状、体征及相关实验室指标，一旦出现不良反应，根据严重程度采取暂停治疗、使用糖皮质激素等免疫抑制剂等相应处理措施，待不良反应缓解或恢复后再评估是否继续免疫治疗。
    • 其他治疗
      • 介入治疗
        • 支气管动脉灌注化疗：通过支气管动脉将化疗药物直接注入肿瘤供血动脉，提高肿瘤局部药物浓度，增强化疗效果，适用于中晚期肺癌尤其是不能手术切除或不愿手术者。
        • 经支气管镜介入治疗：如支气管镜下肿瘤消融术（激光、微波、氩气刀等），可直接去除支气管内肿瘤组织，缓解气道阻塞症状；支气管镜下支架置入术，用于治疗因肿瘤压迫或侵犯导致的气道狭窄，改善通气功能。
      • 中医中药治疗
        • 中药辅助治疗：在肺癌治疗过程中，可应用扶正祛邪的中药方剂，如补气养血、滋阴润肺、清热解毒等中药，增强患者体质，减轻放化疗不良反应，提高机体免疫力，可能有助于提高患者生活质量和对治疗的耐受性。
        • 中医特色疗法：如针灸、推拿等，可缓解肺癌患者的某些症状，如疼痛、乏力等，但不能替代西医的主要治疗手段。
      • 支持治疗
        • 营养支持：对于肺癌患者尤其是晚期患者，因肿瘤消耗、食欲减退等原因常存在营养不良，应根据患者营养状况制定个性化营养方案，给予高热量、高蛋白、富含维生素及矿物质的饮食，必要时可通过鼻饲或胃肠外营养补充。
        • 疼痛管理：按照三阶梯止痛原则，根据患者疼痛程度选择合适的止痛药物，如非甾体抗炎药、弱阿片类药物、强阿片类药物等，同时注意药物不良反应的处理，提高患者生活质量。
        • 心理支持：肺癌患者常面临巨大心理压力，可能出现焦虑、抑郁等情绪，需给予心理疏导、心理支持，必要时可请心理医生干预，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。