37结直肠与肛管疾病

这是一个关于37结直肠与肛管疾病的思维导图，介绍了肛管检查方法、肠息肉、结、直肠癌、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、肛裂等知识总结。

结直肠与肛管疾病

• 肛管检查方法
  • 常用体位：左侧卧位，膝胸位，截石位，蹲位，弯腰前俯位 记录方法：时钟法
  • 肛门视诊：观察肛门有无红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、溃疡、脱垂等
  • 直肠指检：可发现痔、肛瘘、直肠息肉、直肠肛管肿瘤、直肠周围间隙感染、前列腺疾病、腹腔转移癌等
  • 内镜检查
    • 肛门镜（肛门窥器）：低位直肠病变和肛门疾病检查
    • 结肠镜检查（最直接，最准确）：不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄扩张等治疗
  • 影像学检查（少用）：X线，MRI，CT，超声
• 肠息肉
  • 结直肠息肉：是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变 结直肠息肉病与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用标准为100枚以上为息肉病
  • 结直肠息肉
    • 腺瘤性息肉
      • 管状腺瘤75%~90% 绒毛状腺瘤7%~15% 管状绒毛状腺瘤5%~10%
    • 非肿瘤性息肉
      • 幼年性息肉 炎性息肉
  • 结直肠息肉病
    • 家族性肠息肉病（ FAP )（未治疗100％癌变） 肠息肉合并多发骨瘤和多发性软组织瘤( 肠外表现） 色素沉着息肉综合征（小肠最多见）
  • 治疗
    • 有家族性、遗传性息肉或息肉人可通过家庭随访和定期检查发现新病人。重要的是息肉的取材和病理学诊断。无特异临床表现，定期（每年1次）结肠镜检查。注意多点取材
    • <2cm息肉——结肠镜下切除 >2cm非肿瘤性息肉——结肠镜下切除 >2cm肿瘤性息肉——腹膜返折以下经肛门局部切除；返折以上开腹或腹腔镜切除
    • 病理诊断为癌，有如下之一：有浸润粘膜肌层及侵犯血管、淋巴管；分化差；切缘阳性者。需按结直肠癌处理
• 结、直肠癌
  • 大体分型：溃疡型，隆起型，浸润型
  • 临床表现
    • 五大症状：肠刺激症状和排便习惯改变；便血；肠梗阻；腹部肿块；贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状
    • 左、右半结肠癌临床表现的差异
      • 右半结肠肠腔大，右侧结肠癌隆起型多见，易坏死出血及感染，以腹痛、腹部肿块和全身症状为主
      • 左侧结肠为降结肠，肠腔小，左侧结肠癌以浸润型多见，易肠腔狭窄梗阻，以梗阻症状、排便习惯与粪便性状改变为主
      • 右半结肠预后好于左侧
    • 晚期表现
      • 局部侵袭→骶部疼痛 穿孔→急性腹膜炎、腹部脓肿 压迫梗阻→肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻 肝转移→肝大、黄疸、腹水 肺转移→咳嗽、气促、血痰 脑转移→昏迷 骨转移→骨痛、跛行等 最后会引起恶病质、全身衰竭
  • 诊断方法及程序
  • 治疗
    • 原则：以手术治疗为主辅助放化疗等，强调个体化治疗
    • 外科治疗：根治性手术为首选治疗方法
      • 基本原则
        • ①距离肿瘤至少5~10厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；全直肠系膜切除（ TME )：直视、锐性、间隙、完整（肿瘤远端切除系膜≥5cm，肠管≥2cm)
        • ②术中防止癌细胞扩散和局部种植；（无瘤原则）
        • ③在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）（两个"最大"原则）
    • 化疗（仅对部分结直肠癌有效）
      • 适应证： 姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者 辅助化疗：术前新辅助、术后辅助
      • 化疗方式
        • 术前：直肠癌术前化疗 术中：肠腔、腹腔、门静脉 术后：辅助性、姑息性
      • 化疗指征
        • ①III 期 ②高危 II 期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔 ③分期不准确者 ④有明显家族史且年轻发病者 ⑤术前 CEA 升高，术后4-6周未降至正常者 ⑥多原发大肠癌者
        • 靶向药物： Avastin （贝伐单抗， VEGFR 拮抗剂），C225( EGFR 拮抗剂）
    • 放疗
• 直肠肛管周围脓肿
  • 直肠肛管周围脓肿：是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿 男性多见，多为20~40岁的青壮年 起病急、疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘 急性期表现——脓肿，慢性期表现——肛瘘
  • 以肛提肌为界分为
    • 肛提肌下部脓肿:肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓肿； 肛提肌上部脓肿:骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿
  • 临床表现
    • 位置表浅可有肛周的局部症状：红、肿、热、痛，早期有硬结和压痛；脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出脓液
    • 位置较深则局部症状不明显，可出现全身中毒症状：头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等
  • 诊断
    • 肛周表现、全身感染症状、直肠指诊，穿刺，直肠超声， MRI 诊断上应明确两点：①脓肿与肛门括约肌的关系；②有无感染内口及内口至脓肿的通道
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • ①抗生素治疗 ②温水坐浴 ③局部理疗 ④口服缓泻剂或石腊油以减轻排便时疼痛
    • 手术治疗
      • ①脓肿切开引流 ②脓肿切开并挂线手术
• 肛瘘
  • 肛瘘：是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。 内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。 经久不愈或间歇性反复发作为其特点，多见于青壮年男性
  • 病因
    • 多数由直肠肛管周围脓肿引起 结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤也可引起
  • 分类
    • 按肛管与括约肌的关系分类
      • 肛管括约肌间型，最常见70% 经肛管括约肌型25% 肛管括约肌上型4% 肛管括约肌外型1%
    • 按肛管位置高低分类
      • 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下 高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上
  • 临床表现
    • 瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状
    • 肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹
    • 瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状
    • 直肠指检：硬结或索状痰管
  • 诊断
    • ＞有肛门周围脓肿病史 ＞瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物 ＞肛周皮肤可见一个或多个外口：外口与位置的关系﹣ Goodsall 规律 ＞直肠指检或肛门镜检查发现内口（确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要） ＞探针、造影、 MRI 等
  • 治疗
    • ＞瘘管切开术适用于低位肛瘘 ＞肛瘘切除术适用于低位单纯性肛瘘 ＞挂线疗法适用于距肛缘3~5cm内，有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗
• 肛裂
  • 肛裂 是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡 好发部位：后正中线，前正中线 多见于青中年人
  • 病因——可能与多种因素有关：机械性创伤（便秘），感染，腹泻
  • 临床表现
    • 肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在，称为肛裂"三联征"
    • 典型的临床表现：疼痛、便秘和出血 疼痛一般较剧烈，有典型的周期性：排便时疼痛→便后缓解→缓解后再次疼痛 可出现肛门分泌物、肛门瘙痒
  • 治疗
    • 非手术治疗：
      • 原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合
      • ①排便后用1:5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁； ②口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑；增加多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅； ③扩肛
    • 手术疗法：肛裂切除术，肛管内括约肌切断术