04儿童液体平衡的特点和液体疗法

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儿童液体平衡的特点和液体疗法

• 体温和血压正常值
  • 收缩压（mmHg）=80+（年龄×2） 舒张压为收缩压2/3
• 小儿体液平衡特点
  • 体液是人体的重要组成部分，保持其平衡是维持生命的重要条件。 体液的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾等系统的正常调节功能。 由于小儿的生理特点，较易发生液体平衡失调，因此液体疗法是儿科治疗中的重要内容
  • 体液的总量与分布
    • 血浆液和细胞内液量相对固定，而间质液量变化较大。 体液总量与年龄密切相关，年龄越小，体液总量相越多，间质液量所占比例越大
  • 体液的电解质组成
    • 细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著差别
    • 细胞内液：阳离子以钾（78%）钙、镁、钠为主，阴离子以蛋白质、碳酸氢根、磷酸氢根和氯离子等离子为主。钾离子维持着细胞内液的渗透压
    • 细胞外液：阳离子以钠（90%）钾、钙、镁为主，阴离子为氯、碳酸氢根和蛋白质。钠离子对维持细胞外液的渗透压起主导作用
  • 小儿水的代谢特点
    • 小儿由于新陈代谢旺盛，排泄水的速度也较成人快。（婴儿1/2,成人1/7）小儿在病理情况下，如果进水不足而水分丧失，将比成人更易发生脱水。
    • 体液平衡调节功能
      • ①肾脏的浓缩和稀释对体液平衡的调节起了十分重要的作用 ②小儿当水入量不足或失水量增加时，易超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物潴留和高渗性脱水 ③小儿肾脏稀释能力出生1周时达成人水平，当水分摄入过多时，易导致水肿或低钠血症 ④小儿肾脏排钠、排酸、产氨能力差，容易发生高钠血症和酸中毒
• 脱水
  • 脱水的程度
    • 轻度：有3%~5％体重或相当于30~50ml/ kg 体液的减少 中度：有5%~10％的体重减少或相当于体液丢失50~100ml/ kg 重度：有10％以上的体重减少或相当于体液丢失100~120ml/ kg
  • 脱水的性质（正常130-150）
    • 低滲性脱水:血清钠低于130mmol/ L 等滲性脱水:血清钠在130~150mmol/ L 高滲性脱水:血清钠大于150mmol/ L
• 钾代谢异常 （正常值3.5-5.5mmol/L ）
  • 低钾血症：血清钾浓度低于3.5 mmol / L
    • 病因
      • 钾的摄入量不足 消化道丢失过多：肾脏排出过多 钾在体内分布异常 各种原因的碱中毒
    • 临床表现
      • 神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失
      • 心血管：出现心律失常、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为 T 波低宽、出现 U 波、 QT 间期延长， T 波倒置以及 ST 段下降等
      • 肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分
    • 治疗（补）
      • 一般每天可给钾3mmol/ kg ，严重低钾者可给4~6mmol/ kg
      • 补钾常以静脉输入，但如病人情允许，口服缓慢补钾更安全
      • 补钾的输注速度应小于每小时0.3mmol/ kg ，浓度小于40mmol/ L (0.3%)
      • 肾功能障碍无尿时影响钾的排出，此时应见尿才能补钾
  • 高钾血症：血清钾浓度≥5.5mmol/ L
    • 病因
      • ①肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少 ②休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常 ③由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高
    • 临床表现
      • 心电图异常与心律失常：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室性早搏和心室颤动，甚至心搏停止；心电图可出现高耸的 T 波、 P 波消失或 QRS 波群增宽、心室颤动及心脏停搏
      • 神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹
    • 治疗
• 酸碱平衡紊乱
  • 正常：7.35-7.45 PH <7.30为酸中毒 PH >7.45为碱中毒 正常［HCO3]/[H2COg］的比值为20/1
  • 阴离子间隙＝ Na +-( Cl -+HCO3)，正常为12mmol/ L （范围：8~16mmol/ L )
  • 代谢性酸中毒
    • 原因
      • 细胞外液酸的产生过多：酮症酸中毒，肾衰时磷酸、硫酸及组织低氧时产生的乳酸增多
      • 细胞外液碳酸氢盐的丢失：腹泻、小肠瘘管的引流等
    • 临床表现
      • 呼吸深快 精神萎靡、嗜睡或烦躁不安 口唇可呈樱红色
    • 治疗
      • 积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病 采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和［ H + ( PH 值＜7.3)
      • 无条件，可先暂按提高［HCO3-]5 mmol / L (1.4％碳酸氢钠3ml/ kg 可提高［HCO3-]1mmol/ L )2~4小时可重复
      • 重度可先给5％碳酸氢钠5ml/ kg
      • (22-测［HCO3-]( mmol / L )x0.6x体重（ kg )＝所需碱性液 mmol 数
      • 碱性溶液 mmol 数＝(- BE )x0.3x体重（ kg )，因5％碳酸氢钠 1mL=0.6mmol，所需5％碳酸氢钠的 mL 数＝(- BE )x0.5x体重
  • 代谢性碱中毒
    • 原因
      • 过度的氢离子丢失，如呕吐或胃液引流导致的氢和氯的丢失 摄入或输入过多的碳酸氢盐
      • 由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加，原发性醛固酮增多症、 Cushing ' s 综合征等
      • 呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，使酸中毒得到代偿，当应用机械通气后，血PaCO2能迅速恢复正常，而血浆HCO3含量仍高，导致代谢性碱中毒
      • 细胞外液减少及近端肾小管HCO3的重吸收增加
    • 临床表现
      • 轻度可无明显症状 重度呼吸慢而浅、头昏、头痛、烦躁、手足麻木和手足抽搐
    • 治疗
      • 去除病因 停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调 静脉滴注生理盐水 重症者给以氯化铵静脉滴注 碱中毒时如同时存在的低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒时同时纠正这些离子的紊乱
  • 呼吸性酸中毒
    • 病因——呼吸系统紊乱，引起肺泡PCO2增 治疗——针对原发病，必要时应用人工辅助通气
  • 呼吸性碱中毒
    • 病因——肺泡通气过度，血二氧化碳分压降低 治疗——针对原发病
  • 混合性酸碱平衡紊乱
    • 积极治疗原发病 高 AG 性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主 碱性药物应在保证通气的前提下使用 pH 值明显低下时应立即用碱性药物
• 液体疗法时常用补液溶液
  • 常用液体包括非电解质和电解质溶液 非电解质溶液：5％或10％葡萄糖液 电解质溶液：氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化铵等，以 及它们的不同配制液 口服补液盐（推荐低渗透压口服补液盐，渗透压245mOsm/ L
• 液体疗法
  • 补液方案应根据患儿的个体差异，分析生理需要量、累计损失量及继续丢失量三部分液体的不同需求，制订合理、正确的输液量、速度、成分及顺序
  • 生理需要量
  • 累积损失量
    • 轻度脱水约30~50ml/ kg 中度为50~100ml/ kg 重度为100~120ml/ kg
    • 低渗性脱水补2/3张含钠液 等渗性脱水补1/2张含钠液 高渗性脱水补1/3~1/5张含钠液
    • 补液速度：取决于脱水程度，原则上应先快后慢 补液时间：对伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等张含钠液（生理盐水或2:1等张液）按20ml/ kg 于30min~1h输入。其余累积损失量补充常在8~12h内完成
  • 继续丢失量
    • 在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充将又成为新的累积损失 此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际损失量用类似的溶液补充