内科学-原发性肝癌

起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合性肝细胞 - 胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）三种不同的病理类型。

内科学-原发性肝癌

• 定义
  • 起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合性肝细胞 - 胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）三种不同的病理类型
• 病因
  • 病毒性肝炎
  • 黄曲霉毒素
  • 饮酒、吸烟
  • 肥胖、糖尿病、代谢综合征
  • 血吸虫、华支睾吸虫
• 发病机制
  • 肝细胞在损伤后再生修复的过程中，生物学特征发生变化，基因突变，癌基因 表达及抑癌基因受抑，增殖与凋亡失衡
  • 慢性炎症及纤维化过程中血管增殖活跃
• 病理
  • 大体分型
    • 单结节型
      • 界限较清，多呈球形，切面均匀一致，包膜可有或无
      • 小肝癌——单发癌结节直径≤5cm，或多发病灶数量≤3个且其中最大径≤3cm
    • 结节型
      • 癌结节数目不等，常伴有肝硬化
    • 弥漫型
      • 癌组织弥漫分布于整个肝脏
    • 巨块型
      • 体积较大，直径多＞10cm
      • 切面中心常有坏死及出血
      • 可破裂，导致腹腔内出血及播散
  • 组织分型
    • HCC
      • 最多见
      • 癌细胞来自肝细胞，异型性明显，胞质丰富，呈多边形，排列成巢状或索状， 血窦丰富
      • HCC 的肝动脉供血超过 90%
    • ICC
      • 肝内胆管分支衬覆上皮细胞发生的恶性肿瘤
      • 腺癌最为多见
    • cHCC-CCA
      • 在同一个肿瘤结节内同时出现 HCC 和 ICC 两种组织成分
  • 转移途径
    • 肝内转移
      • 门静脉及其分支——多发性转移灶
    • 肝外转移
      • 血性转移
        • 常转移至肺，其他部位有脑、肾上腺、肾及骨骼等
      • 淋巴转移
        • 常见肝门淋巴结转移，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁 骨上淋巴结
      • 种植转移
        • 从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、盆腔等处，引起血性腹 腔积液、胸腔积液，女性可有卵巢转移
• 临床表现
  • 肝区疼痛
    • 右上腹持续性胀痛或钝痛，与癌肿生长、肝包膜受牵拉 有关
    • 侵犯膈，疼痛可牵涉右肩或右背部
    • 癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，从肝区开始迅速延至全腹，出血量大时可导致休克
  • 肝大
    • 进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐
    • 不同程度的压痛
  • 黄疸
    • 多为阻塞性黄疸——癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞
    • 少数为肝细胞性黄疸——癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎引起
  • 肝硬化征象
    • 腹腔积液迅速增加且难治，可为血性
  • 全身性表现
    • 进行性消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良和恶病质
  • 伴癌综合征
    • 癌肿本身代谢异常或肝癌病人机体内分泌 / 代谢异常而出现的一组症候群
    • 常见——自发性低血糖症、红细胞增多症
    • 罕见——高钙血症、高脂血症、类癌综合征
• 并发症
  • 肝性脑病
  • 上消化道出血
    • ①食管胃底静脉曲张
    • ②门静脉高压性胃病合并凝血功能障碍而有广泛出血
  • 肝癌结节破裂出血
    • 破入腹腔引起急性腹痛、腹膜刺激征和血性腹腔积液，大量出血可致休克、死亡
  • 继发感染
    • 长期消耗或化疗、放疗等，抵抗力减弱
    • 并发肺炎、自发性腹膜炎、肠道感染和真菌感染
• 辅助检查
  • 肝癌标志物
    • 甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）
      • AFP＞400ng/ml 高度提示肝癌（排除慢性或活动性肝炎、妊娠和生殖腺胚胎瘤）
    • 其他
      • 异常凝血酶原（PIVKA Ⅱ和 DCP）、 γ- 谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（γ-GT2）、 血浆游离微 RNA（miRNA）、 AFU、 GPC3
  • 影像学
    • 超声US
    • 增强CT/MRI
      • “快进快出”
      • 特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强 MRI 扫描可以提高直径＜1.0cm 肝癌的诊断敏感性
    • 数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）
    • 核医学影像学检查
  • 肝穿刺活体组织检查
• 诊断
  • HBV 或 HCV 感染，或肝硬化+下列两项中的任一项——临床诊断肝癌：
  • 1.具有两项典型的肝癌影像学特征（动态增强 CT、多参数 MRI、超声造影或肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA 增强 MRI），病灶直径≤2cm
  • 2.具有一项典型的肝癌影像学特征，同时合并病灶直径＞2cm 或血清 AFP 升高，特别是持续升高
  • 诊断分期——中国肝癌分期方案（China liver cancer staging，CNLC）
• 鉴别诊断
  • 继发性肝癌
    • 转移，多发性结节
    • 临床以原发癌表现为主，血清 AFP 检测一般为阴性
  • 肝硬化结节
    • 增强 CT/MRI 无强化
  • 活动性病毒性肝炎
    • AFP 短期低浓度升高、ALT升高
  • 肝脓肿
    • 发热、肝区疼痛、压痛明显，白细胞计数和中性粒细胞升高
    • US 检查可发现脓肿的液性暗区
  • 肝包虫病
    • 牧区生活和接触病犬等生活史
  • 其他肝脏肿瘤或病变
    • 与肝脏其他良性肿瘤如血管瘤、肝腺瘤、肝局灶性结节性增生等鉴别
    • AFP 等肿瘤标志物，并随访 US、增强 CT/MRI，必要时在 US 或 CT 引导下行肝活检
• 治疗
  • 手术切除
    • 首选
    • 切除原则——完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝组织
    • 吲哚菁绿 15 分钟滞留率（indocyanine green retention-15，ICGR15）评价肝功能储备情况
    • 适用条件： ①肝功能 Child-Pugh A 级、ICGR15＜30% ②剩余肝脏体积须占标准肝脏体积 30% 以上（无肝纤维化或肝硬化者）或 40% 以上（伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者）
  • 消融治疗
    • 射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、 微 波 消 融（microwave ablation，MWA）、 经 皮 穿 刺 瘤 内 注 射 无 水 乙 醇（percutaneous ethanol injection，PEI）、 高强度聚焦超声消融（high intensity focused ultrasound ablation，HIFU）
    • CNLC 的Ⅰa 期及部分Ⅰb 期病人（单个肿瘤、直径≤5cm 或 2～3个肿瘤、最大直径≤3cm）——可根治性治疗
    • 不能手术切除的直径 3～7cm 的单发肿瘤或多发肿瘤——联合 TACE 治疗
  • 经动脉化疗栓塞TACE
    • CNLC 的Ⅱb、Ⅲa 和部分Ⅲb 期
    • 非手术切除的首选
  • 肝移植
    • 肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌
    • 已有大血管侵犯和肝外转移——不宜行肝移植术
  • 放射治疗
  • 系统抗肿瘤治疗
    • 分子靶向药物治疗、化学治疗、免疫治疗、中医中药治疗
• 预后
  • 预后较好的： ①肝癌直径＜5cm，能早期手术； ②癌肿包膜完整，分化程度高，尚无癌栓形成； ③机体免疫状态良好
  • 合并肝硬化或有肝外转移、发生肝癌破裂或消化道出血——预后差