导图社区 内科学-原发性肝癌
起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤,包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和混合性肝细胞 - 胆管癌(combined hepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA)三种不同的病理类型。
编辑于2024-11-19 12:01:59内科学-原发性肝癌
定义
起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤,包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和混合性肝细胞 - 胆管癌(combined hepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA)三种不同的病理类型
病因
病毒性肝炎
黄曲霉毒素
饮酒、吸烟
肥胖、糖尿病、代谢综合征
血吸虫、华支睾吸虫
发病机制
肝细胞在损伤后再生修复的过程中,生物学特征发生变化,基因突变,癌基因 表达及抑癌基因受抑,增殖与凋亡失衡
慢性炎症及纤维化过程中血管增殖活跃
病理
大体分型
单结节型
界限较清,多呈球形,切面均匀一致,包膜可有或无
小肝癌——单发癌结节直径≤5cm,或多发病灶数量≤3个且其中最大径≤3cm
结节型
癌结节数目不等,常伴有肝硬化
弥漫型
癌组织弥漫分布于整个肝脏
巨块型
体积较大,直径多>10cm
切面中心常有坏死及出血
可破裂,导致腹腔内出血及播散
组织分型
HCC
最多见
癌细胞来自肝细胞,异型性明显,胞质丰富,呈多边形,排列成巢状或索状, 血窦丰富
HCC 的肝动脉供血超过 90%
ICC
肝内胆管分支衬覆上皮细胞发生的恶性肿瘤
腺癌最为多见
cHCC-CCA
在同一个肿瘤结节内同时出现 HCC 和 ICC 两种组织成分
转移途径
肝内转移
门静脉及其分支——多发性转移灶
肝外转移
血性转移
常转移至肺,其他部位有脑、肾上腺、肾及骨骼等
淋巴转移
常见肝门淋巴结转移,也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁 骨上淋巴结
种植转移
从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、盆腔等处,引起血性腹 腔积液、胸腔积液,女性可有卵巢转移
临床表现
肝区疼痛
右上腹持续性胀痛或钝痛,与癌肿生长、肝包膜受牵拉 有关
侵犯膈,疼痛可牵涉右肩或右背部
癌结节破裂,可突然引起剧烈腹痛,从肝区开始迅速延至全腹,出血量大时可导致休克
肝大
进行性增大,质地坚硬,表面凸凹不平,常有大小不等的结节,边缘钝而不整齐
不同程度的压痛
黄疸
多为阻塞性黄疸——癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞
少数为肝细胞性黄疸——癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎引起
肝硬化征象
腹腔积液迅速增加且难治,可为血性
全身性表现
进行性消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良和恶病质
伴癌综合征
癌肿本身代谢异常或肝癌病人机体内分泌 / 代谢异常而出现的一组症候群
常见——自发性低血糖症、红细胞增多症
罕见——高钙血症、高脂血症、类癌综合征
并发症
肝性脑病
上消化道出血
①食管胃底静脉曲张
②门静脉高压性胃病合并凝血功能障碍而有广泛出血
肝癌结节破裂出血
破入腹腔引起急性腹痛、腹膜刺激征和血性腹腔积液,大量出血可致休克、死亡
继发感染
长期消耗或化疗、放疗等,抵抗力减弱
并发肺炎、自发性腹膜炎、肠道感染和真菌感染
辅助检查
肝癌标志物
甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)
AFP>400ng/ml 高度提示肝癌(排除慢性或活动性肝炎、妊娠和生殖腺胚胎瘤)
其他
异常凝血酶原(PIVKA Ⅱ和 DCP)、 γ- 谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(γ-GT2)、 血浆游离微 RNA(miRNA)、 AFU、 GPC3
影像学
超声US
增强CT/MRI
“快进快出”
特异性对比剂钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)增强 MRI 扫描可以提高直径<1.0cm 肝癌的诊断敏感性
数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)
核医学影像学检查
肝穿刺活体组织检查
诊断
HBV 或 HCV 感染,或肝硬化+下列两项中的任一项——临床诊断肝癌:
1.具有两项典型的肝癌影像学特征(动态增强 CT、多参数 MRI、超声造影或肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA 增强 MRI),病灶直径≤2cm
2.具有一项典型的肝癌影像学特征,同时合并病灶直径>2cm 或血清 AFP 升高,特别是持续升高
诊断分期——中国肝癌分期方案(China liver cancer staging,CNLC)
鉴别诊断
继发性肝癌
转移,多发性结节
临床以原发癌表现为主,血清 AFP 检测一般为阴性
肝硬化结节
增强 CT/MRI 无强化
活动性病毒性肝炎
AFP 短期低浓度升高、ALT升高
肝脓肿
发热、肝区疼痛、压痛明显,白细胞计数和中性粒细胞升高
US 检查可发现脓肿的液性暗区
肝包虫病
牧区生活和接触病犬等生活史
其他肝脏肿瘤或病变
与肝脏其他良性肿瘤如血管瘤、肝腺瘤、肝局灶性结节性增生等鉴别
AFP 等肿瘤标志物,并随访 US、增强 CT/MRI,必要时在 US 或 CT 引导下行肝活检
治疗
手术切除
首选
切除原则——完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝组织
吲哚菁绿 15 分钟滞留率(indocyanine green retention-15,ICGR15)评价肝功能储备情况
适用条件: ①肝功能 Child-Pugh A 级、ICGR15<30% ②剩余肝脏体积须占标准肝脏体积 30% 以上(无肝纤维化或肝硬化者)或 40% 以上(伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者)
消融治疗
射频消融(radiofrequency ablation,RFA)、 微 波 消 融(microwave ablation,MWA)、 经 皮 穿 刺 瘤 内 注 射 无 水 乙 醇(percutaneous ethanol injection,PEI)、 高强度聚焦超声消融(high intensity focused ultrasound ablation,HIFU)
CNLC 的Ⅰa 期及部分Ⅰb 期病人(单个肿瘤、直径≤5cm 或 2~3个肿瘤、最大直径≤3cm)——可根治性治疗
不能手术切除的直径 3~7cm 的单发肿瘤或多发肿瘤——联合 TACE 治疗
经动脉化疗栓塞TACE
CNLC 的Ⅱb、Ⅲa 和部分Ⅲb 期
非手术切除的首选
肝移植
肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌
已有大血管侵犯和肝外转移——不宜行肝移植术
放射治疗
系统抗肿瘤治疗
分子靶向药物治疗、化学治疗、免疫治疗、中医中药治疗
预后
预后较好的: ①肝癌直径<5cm,能早期手术; ②癌肿包膜完整,分化程度高,尚无癌栓形成; ③机体免疫状态良好
合并肝硬化或有肝外转移、发生肝癌破裂或消化道出血——预后差