胎儿及其附属物异常（前置胎盘与胎盘早剥）

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胎儿及其附属物异常

• 胎盘早剥
  • 定义：妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离
  • 病因
    • 孕妇血管病变：妊娠期高血压疾病
    • 宫腔内压力骤减
    • 机械因素：腹部撞击，挤压摔伤
    • 其他
  • 病理及病理生理
    • 显性剥离
    • 隐性剥离
  • 临床表现
    • 阴道流血
    • 腹痛
    • 伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤其以胎盘剥离处最明显
    • 严重时子宫硬如板状压痛明显，胎位触诊不清
  • 辅助检查
    • B型超声： 可见胎盘与宫壁之间有液性暗区，也可监测胎儿宫内情况。
    • 实验室检查 ：血常规及凝血功能检查，严重者需检查肾功能
  • 处理原则
    • 纠正休克，及时终止妊娠，并积极抢救处理并发症
  • 护理问题
    • 潜在并发症：产后出血，失血性休克，弥散性血管内凝血
    • 恐惧：与担心自身及胎儿生命安全有关
    • 母乳喂养中断 ：与早产儿转至NICU治疗有关
    • 外周组织灌注无效：与胎盘剥离子宫 ﹣胎盘循环血量下降有关
  • 护理措施
    • 纠正休克和凝血功能障碍：迅速建立静脉通路，面罩吸氧，严密监测胎儿情况，做好剖宫产术前准备。
    • 严密观察病情：变化严密监测生命体征、尿量、阴道流血量、子宫底高度及压痛；观察有无凝血功能障碍的表现。
    • 及时终止妊娠：孕妇一般情况好，病情轻，出血少，宫口已开大，估计短时间内可结束分娩者，应行阴道分娩；胎盘剥离面积大，出血多时，应在抗休克同时行剖宫产术。
    • 预防产后出血：分娩后及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，无效者遵医嘱做切除子宫的术前准备。
    • 心理护理：稳定患者情绪，消除恐惧；详细说明治疗方式，以取得理解和配合；为胎儿死亡、子宫切除的患者提供情感支持。
    • 产褥期护理
      • 加强营养纠正贫血
        • 保持会阴清洁，防止感染
    • 做好新生儿抢救准备
• 前置胎盘
  • 定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部
  • 病因
    • 子宫内膜损伤或病变
    • 胎盘异常
    • 受精卵滋养层发育迟缓
    • 宫腔形态异常
    • 其他
  • 分类
    • 完全性前置胎盘
      • 胎盘组织完全覆盖宫颈内口
        • 初次出血早，量较多
    • 部分性前置胎盘
      • 胎盘组织部分覆盖宫颈内口
        • 出血情况，介于完全性和边缘性之间
    • 边缘性前置胎盘
      • 胎盘附着于子宫下段下缘，达到宫颈内口但未超越
        • 出血较晚，量较少
  • 临床表现
    • 妊娠晚期或临产时，突发无诱因，无痛性，反复阴道流血
  • 身体状况
    • 症状 ：典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。阴道流血发生的时间、流血量、出血次数与前置胎盘的类型有关。
    • 体征 ：子宫软、无压痛，子宫大小与孕周相符；胎位清楚，胎先露高浮，易发生胎位异常。
  • 辅助检查
    • 超声波检查
      • B超有助于确定前置胎盘类型
    • 产后胎盘及胎膜检查： 分娩后胎盘检查，在胎盘边缘见陈旧性紫黑色血块附着，胎膜破口距胎盘边缘＜7cm者可诊断前置胎盘
  • 治疗原则
    • 抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染， 根据病情决定期待疗法或终止妊娠。
      • 期待疗法：适用于孕妇一般情况良好，妊娠不足34周，估计胎儿 体重不足 2000g ，阴道流血量不多者。
      • 终止妊娠
        • 剖宫产是处理前置胎盘的主要手段
  • 护理诊断
    • 焦虑：与担心自身及胎儿的安危有关。
    • 组织灌注量不足：与反复大量阴道流血导致循环血量下降有关。
    • 有感染的危险：与阴道流血、胎盘剥离面靠近子宫颈口有关。
    • 潜在并发症：早产、胎儿窘迫、产后出血、感染等。
    • 舒适度减弱：与绝对卧床休息，活动无耐力有关。
  • 护理措施
    • 期待疗法的护理：绝对卧床休息，左侧卧位，间断吸氧，避免各种刺激，禁做阴道检查和肛查；严密观察生命体征、阴道流血量，监测胎儿宫内状态；纠正贫血；预防早产；须提前终止妊娠者，促胎肺成熟。
    • 大出血的护理：抗休克的同时做好剖宫产术前准备。
    • 终止妊娠的护理：开放静脉，配血，做好输血准备。剖宫产者遵医嘱做好术前准备和术后护理。
    • 预防产后出血：胎儿前肩娩出后遵医嘱给予缩宫素或麦角新碱加强宫缩。
    • 预防产后出血和感染：保持外阴清洁干燥，观察恶露的性状。
    • 心理护理：鼓励孕妇说出焦虑的心理感受，耐心解释相关疾病信息，增强患者的信心与安全感，使其积极配合治疗与护理。
  • 健康教育
    • 避免多产、多次刮宫导致子宫内膜损伤、子宫内膜炎；妊娠期出血需及时就诊；孕妇期待治疗出院后，嘱其多休息，避免剧烈运动，学会自我监测，发现异常及时就诊。注意产褥期卫生，保持外阴清洁，预防产后感染。