静脉麻醉药

静脉麻醉药的导图，全身麻醉药是指能够可逆性地引起不同程度的感觉与意识丧失，从而实施外科手术、各类有创检查与治疗，以及ICU患者镇静的药物。较为细致，非常值得学习。

静脉麻醉药

• 概述
  • 概念
    • 全身麻醉药是指能够可逆性地引起不同程度的感觉与意识丧失，从而实施外科手术、各类有创检查与治疗，以及ICU患者镇静的药物。
    • 除吸入麻醉药外，凡经静脉途径给予的全身麻醉药，统称为静脉麻醉药
  • 分类
    • 巴比妥类
    • 非巴比妥类（主要）
  • 优缺点（较吸入麻醉药）
    • 优点
      • 使用方便
      • 起效快
    • 缺点
      • 无肌松作用
      • 除氯胺酮外，镇痛作用较弱
      • 麻醉深度难以控制和判断
• 作用机制
  • GABA受体
    • 配体门控型离子通道
    • 激活后，可以选择性的让Cl-通过，引起神经元的超极化，引起了神经信号传递抑制
    • 作用药物
      • 巴比妥类
      • 苯二氮卓类
      • 异丙酚
  • NMDA受体
    • 中枢兴奋性氨基酸受体亚型
    • 在学习记忆、发育中突触可塑性、认知功能等方面起重要作用
    • 兴奋后→钙离子通道开放→胞内钙离子↑ → ↑鸟苷酸环化酶→CGMP↑→生理效应
    • 作用药物
      • 氯胺酮
        • 非竞争性拮抗
  • α2受体
    • 镇静、催眠、抗焦虑作用
    • α2受体兴奋→细胞内腺苷酸环化酶↓→cAMP↓→K+外流↑→细胞膜超级化→兴奋性传导↓
    • 作用药物
      • 右美托咪定
  • 阿片受体
    • 内阿片肽能神经元→释放内阿片肽（脑啡肽）→激动阿片受体→通过G蛋白偶联机制→抑制AC→Ca内流↓、K外流↑→前膜递质（P物质等）释放↓→突触后膜超极化→阻止痛觉冲动的传导、传递→镇痛
    • 作用药物
• 巴比妥类
  • 硫喷妥钠
    • 药理作用
      • 中枢神经系统
        • 脑电图
          • 类似自然睡眠
        • 脑血管收缩，脑血流减少，颅内压下降
        • 降低脑代谢率和耗氧量
        • 脑保护作用
      • 循环系统（明显抑制）
        • 抑制心肌收缩力
        • 扩张容量血管
        • 血压降低
      • 呼吸系统（明显抑制）
        • 抑制延髓、脑桥呼吸中枢
          • 呼吸频率减慢
          • 潮气量减少
        • 交感神经受抑制，副交感神经作用相对占优势
          • 易诱发喉痉挛和支气管痉挛
    • 药代
      • 吸收
        • 脂溶性高
      • 分布
        • 再分布：脑组织→骨骼肌
        • 易透过胎盘
      • 代谢
        • 肝脏降解速度慢
    • 临床应用
      • 全麻诱导
      • 控制惊厥、抽搐
      • 脑保护
        • 颅脑手术时降低颅内压
        • 预防及治疗脑缺血缺氧性损伤
• 非巴比妥类
  • 瑞马唑仑
    • 作用机制
      • 为苯二氮卓类药物，是超短效的GABA受体激动剂
    • 药代
      • 吸收
        • 1min达血药浓度峰值
      • 代谢
        • 经血浆酯酶代谢为唑仑丙酸（无毒性）
    • 不良反应
      • 低血压
        • 根据临床实际情况给予升压药物
      • 呼吸抑制
        • 给予吸氧、托下颌、辅助呼吸等常规气道管理措施
      • 苏醒延迟
      • 可用氟马西尼拮抗
  • 丙泊酚
    • 药理作用
      • 中枢神经系统
        • 抗惊厥作用，呈剂量依赖性
        • 降低脑血流量、脑代谢率和颅内压
        • 与BIS相关良好，BIS 随镇静的加深和意识消失逐渐下降
      • 呼吸系统
        • 抑制呼吸
        • 对支气管张力无影响
          • 可用于哮喘病人
      • 心血管系统
        • 心脏直接抑制作用
          • 与患者年龄，一次性注射药物剂量，注射速度等相关
        • 扩张外周血管
        • • 心输出量↓
          • 心脏指数和每博指数↓
          • 总外周阻力↓
          • BP↓↓
    • 药代
      • 吸收
        • 静脉注射
          • 达峰效应时间90s
        • 蛋白结合率95%
      • 分布
        • 三室模型
      • 代谢
        • 肝脏羟化反应和葡萄糖醛酸结合反应
          • 代谢产物无活性
            • 有利于连续输注维持麻醉
    • 临床应用及并发症
      • 静脉麻醉
      • 无痛胃肠镜，无痛人流等有创诊疗
      • ICU镇静
      • 局部麻醉的辅助镇静
      • 并发症
        • 注射痛
        • 血压下降、心率减慢
        • 引起剂量依赖性呼吸频率和潮气量降低
        • 丙泊酚输注综合征
          • 在大剂量、长时间输注丙泊酚时可能引起代酸、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤及难治性的心力衰竭等严重并发症甚至导致死亡。
  • 环泊酚
  • 依托咪酯
    • 作用机制
      • 类似GABA样作用
      • 抑制网状激活系统
    • 药理作用
      • 中枢神经系统
        • 降低颅内压和脑耗氧量
        • 维持脑灌注压正常
        • 脑保护作用
      • 心血管系统
        • 对心功能无明显影响
          • 在所有静脉全麻药心血管稳定性最好的药物
      • 呼吸系统
        • 呼吸抑制和呼吸暂停（剂量过大,注射速度过快）
    • 药代
      • 吸收
        • 静脉注射
      • 分布
        • 迅速进入脑和其他血流丰富的器官
          • 起效快
        • 从脑向其他组织转移亦快
          • 苏醒快
      • 代谢
        • 肝脏酯酶水解
      • 排泄
        • 85%随尿排出,13%随胆汁排出,2%原形排出
    • 不良反应
      • 局部刺激性
        • 注射部位疼痛
      • 诱导期兴奋
        • 肌颤、肌肉强直，类似抽搐
      • 抑制肾上腺皮质功能
        • 抑制11-β-羟化酶,影响皮质醇生成
  • 氯胺酮
    • 作用机制
      • 阻断NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受体
        • 选择性地阻断脊髓网状结构束对痛觉信号的传入
        • 阻断疼痛向丘脑和皮质区传导
      • 兴奋边缘系统及阿片受体
      • 镇痛
    • 药理作用
      • 中枢神经系统
        • 镇痛作用
          • 唯一具有确切镇痛作用的静脉麻醉药物
          • 体表显著
          • 对内脏痛效果差
        • “分离麻醉”
          • 单独注射氯胺酮后不像其他全身麻醉药出现类自然的睡眠状态，而是呈木僵状
          • 表现
            • 意识消失但眼睛睁开凝视，眼球震颤，对光反射，咳嗽反射，吞咽反射存在，肌张力增加，少数病人出现牙关紧闭和四肢不自主活动
        • 精神运动反应（苏醒期）
          • 噩梦、幻觉、谵妄、恐怖感
            • 丙泊酚、咪达唑仑减轻
      • 心血管系统
        • 心率增快，血压升高心排血量增加
      • 呼吸系统
        • 松弛支气管平滑肌，增加肺顺应性
          • 适用于“哮喘”
        • 唾液、支气管分泌物增加
          • 阿托品拮抗
    • 药代
      • 分布
        • 脂溶性高—诱导快
      • 代谢
        • 肝脏微粒体酶
          • 酶诱导作用
            • 加速自身代谢和耐药
        • 代谢产物
          • 去甲氯胺酮仍有药理活性
    • 临床应用
      • 镇痛作用
        • 体表明显
        • 内脏镇痛作用差
        • 短时的体表小手术
          • 烧伤清创
          • 更换敷料
          • 切痂
          • 植皮
      • 应用于先天性心脏病患者（右向左分流）
    • 不良反应
      • 精神运动反应（苏醒期）
        • 精神激动、梦幻现象
        • 少数出现复视、视物变形
        • 苯二氮卓类可减轻
      • 循环兴奋
      • 禁忌证
        • 严重高血压、肺动脉高压和颅内高压综合征
        • 肺心病和心功能不全
        • 甲亢、癫痫及精神病