内科学-心力衰竭

各种原因导致的心脏结构和 / 或功能异常，使心脏出现收缩和 / 或充盈障碍，在静息或运动时心排血量下降或心腔内压力增高而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为活动耐量下降和液体潴留。

内科学-心力衰竭

• 定义
  • 各种原因导致的心脏结构和 / 或功能异常，使心脏出现收缩和 / 或充盈障碍，在静息或运动时心排血量下降或心腔内压力增高而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为活动耐量下降和液体潴留
• 分类
  • 按发生的部位
    • 左心衰
    • 右心衰
    • 全心衰
  • 按发生的速度
    • 急性心衰
      • 急性的严重心肌损害、结构破坏、心律失常或突然加重的心脏负荷，使原本功 能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心功能急剧恶化
    • 慢性心衰
      • 缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制的参与
  • 按左心室射血分数
    • HFrEF——LVEF≤40% ，射血分数降低的心衰，收缩性心衰
    • HFmrEF——LVEF 为 41%～49%，射血分数轻度降低型心衰，轻度收缩功能障碍
    • HFpEF——LVEF≥50% ，射血分数保留型心衰，充盈压升高、舒张功能受损的表现，舒张性心衰
• 病因
  • 心肌收缩力降低
    • 原发性
      • 冠状动脉疾病——心肌梗死、慢性心肌缺血；
      • 心肌炎
      • 遗传性心肌病——扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病
    • 继发性
      • 内分泌代谢性疾病——糖尿病、甲状腺疾病
      • 系统性浸润性疾病——心脏淀粉样变）
      • 贮积性疾病——糖原贮积症、α- 半乳糖苷酶 A缺乏症
      • 结缔组织病
      • 心脏毒性药物
  • 心室舒张和充盈受限
    • 肥厚型心肌病、房颤
  • 心脏负荷过重
    • 压力负荷（后负荷）过重
      • 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄
    • 容量负荷（前负荷）过重
      • 心脏瓣膜关闭不全、左、右心或动、静脉分流性先天性心脏病、慢性贫血、甲亢、动静脉瘘
• 诱因
  • 感染——最常见
  • 心律失常
  • 心脏前、后负荷增加
    • 钠盐摄入过多、静脉液体输入过多或过快、血压升高、过度劳累、怀孕与分娩、情绪波动、外伤与手术
  • 治疗不当
  • 原有心脏病变加重或并发其他疾病
    • 冠心病发生心肌梗死，
    • 风湿性心脏病出现风湿活动，
    • 心肌病自然病程进展，合并肾功能不全、贫血
• 发病机制
  • 心脏本身的代偿机制
    • Frank-Starling 机制
    • 收缩功能不全
    • 舒张功能不全
  •  神经体液机制
    • 交感 - 肾上腺髓质系统增强
      • 使心肌耗氧量增加
      • NE 对心肌细胞有直接毒性作用，促使心肌细胞凋亡
    • 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统增强
      • 加重心室和血管重塑
    • 钠尿肽
    • 其他体液因子
      • 精氨酸加压素、内皮素、一氧化氮、缓激肽以及一些细胞因子、炎性介质
  • 心室重塑
    • 在心脏功能受损、心腔扩大、心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、非心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生相应变化
• 临床表现
  • 左心衰竭 
    • 症状
      • 呼吸困难——肺淤血
        • 劳力性呼吸困难
        • 夜间阵发性呼吸困难
        • 端坐呼吸
        • 急性肺水肿
      • 咳嗽、咳痰、咯血
      • 乏力、疲倦、头晕、心悸
      • 少尿及肾功能损害
    • 体征
      • 肺部湿啰音
      • 心脏扩大、心率增快、 相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、 肺动脉瓣区第二心音亢进、 第三心音或第四心音奔马律
      • 中央型发绀
  • 右心衰竭
    • 症状
      • 消化道症状——胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等，右心衰最常见的症状
      • 劳力性呼吸困难——心排血量下降，缺氧
      • 乏力、疲倦、头晕、心悸——组织器官灌注不足、代偿性心率加快
    • 体征
      • 始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿
      • 颈静脉搏动增强、充盈、怒张
      • 肝颈静脉反流征阳性
      • 肝脾淤血肿大，心源性肝硬化
      • 浆膜腔积液
      • 心率增快、 右心室舒张期奔马律、 右心扩大、 相对性三尖瓣关闭不全的反流性杂音
  • 全心衰竭
    • 多数全心衰竭由左心衰竭发展而来——右心排血量减少，左心的前负荷减少，呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻
    • 心肌病、心肌炎可左右心室同时受累，起病即表现为全心衰竭
• 分期
• 分级
• 辅助检查
  • 实验室检查
    • 脑钠肽
      • BNP＜35ng/L 或 NT-proBNP＜125ng/L ——排除慢性心衰
    • 肌钙蛋白
      • 明确是否存在急性冠脉综合征
      • 肌钙蛋白升高+脑钠肽升高——心衰预后的强预测因子
    • 血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、血清铁蛋白浓度和转铁蛋白 饱和度
  • 心电图
  • 影像学检查
    • 超声心动图
      • 评价各心腔大小及瓣膜结构和功能
      • E/A＜1.2 提示舒张功能减退
    • X 线
      • 肺淤血
        • 肺门血管影增强、
        • 上肺血管影增多、
        • 肺动脉增宽、
        • 间质性肺水肿、
        • Kerley B 线、
        • 肺门呈蝴蝶状、
        • 胸腔积液
    • 心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）
    • 冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）
    • 放射性核素检查
      • 心肌灌注显像——评价存活 / 缺血心肌
    • 有创性血流动力学检查
      • 右心漂浮导管——心排血量（CO）、心脏指数（CI）及肺毛细血管楔压（PCWP）、肺阻力
      • 左心导管、左心室造影——左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积—— EF、CO、CI、SV
      • Swan-Ganz 导管检查静息状态下 PCWP≥15mmHg 或左心室舒张末压（LVEDP）≥16mmHg、负荷时 PCWP≥25mmHg ——确诊 HFpEF
  • 6 分钟步行试验
    • ＜150m——重度
    • 150～450m——中度
    • ＞450m——轻度心衰
  • 心 - 肺运动试验
    • 仅适用于慢性稳定型心衰病人，用于评估心功能、判断心脏移植的可行 性、指导运动康复治疗
• 诊断
  • 病史、症状、体格检查、心电图、X 线胸片——判断有无心衰
  • 脑钠肽检测和超声心动图——明确是否存在心衰及其类型
  • 确定其病因和诱因
  • 评估病情的严重程度、预后、是否存在合并症
• 鉴别诊断
  • 肺部疾病
    • 慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺栓塞
    • 据基础疾病史、心脏体征、肺部体征结合肺功能和肺部影像学检查
  • 心包积液、缩窄性心包炎
    • 超声心动图、胸部 CT、CMR 可鉴别
  • 其他引起水肿的疾病
    • 肾性水肿、肝性水肿、低蛋白血症、甲状腺功能减退、下肢静脉功能异常
    • 非心源性水肿不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征
  • 贫血、肥胖、神经肌肉疾病、衰老所导致的乏力、活动耐量减退
• 治疗
  • 防止和延缓心衰的发生发展； 缓解临床症状，提高生活质量； 改善长期预后，降低病死率与再住院率
  • 一般治疗
    • 病人教育
    • 体重管理
      • 出现大量体脂丢失或干重减轻称为心源性恶病质
    • 饮食管理
      • 难治性心力衰竭及终末期心力衰竭病人——适当限盐
    • 休息与活动
      • 急性期或病情不稳定病人——限制体力活动，降低心脏负荷
  • 病因和诱因治疗
    • 治疗病因、消除诱因
  • 药物治疗
    • 利尿剂
      • 只要存在体液潴留都应使用
      • 小剂量长期维持
      • 轻度心衰首选氢氯噻嗪
      • 呋塞米强效——注意低血钾
      • 保钾利尿剂——螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利
      • AVP 受体拮抗剂——托伐普坦
    • ACEI
      • 改善心室重塑
      • 适应症：所有 HFrEF 病人除非存在禁忌，均推荐使用
      • 副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿
      • 禁忌症
        • 血管性水肿
        • 无尿型肾衰竭
        • 妊娠期妇女
        • ACEI 过敏
        • 低血压
        • 双侧肾动脉狭窄
        • 血肌酐明显升高（＞265μmol/L）
        • 高血钾（＞5.5mmol/L）
    • ARB
      • 作用较ACEI弱，但无干咳、血管性水肿
      • 对 ACEI 不能耐受者可改用ARB
    • 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARNI
      • 推荐作为 HFrEF 病人的初始治疗
      • 已经使用 ACEI 或 ARB 但仍有心衰症状的病人，推荐以 ARNI 替代 ACEI 或 ARB
    • β受体拮抗剂
      • 改善心室重塑
      • 适应症：轻、中度慢性心衰
      • 禁忌证
        • 支气管痉挛性疾病
        • 严重心动过缓
        • 二度及二度以上房室传导阻滞
        • 严重周围血管疾病如雷诺病）
        • 重度急性心衰
      • 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛
      • 小剂量起始，逐渐增加达最大耐受剂量并长期维持
    • 醛固酮受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）
      • 螺内酯、依普利酮
    • 钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i）
    • 伊 伐 布 雷 定
    • 可溶性鸟苷酸环化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）刺激剂
    • 扩血管药物
      • 仅在伴有心绞痛或高血压的病人可考虑联合治疗
      • 流出道梗阻、严重瓣膜狭窄——禁用
    • 洋地黄类
      • 作用
        • ①正性肌力作用
        • ②负性传导
        • ③负性心律
        • ④减少钠的重吸收并抑制肾素分泌
      • 适应症
        • 应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体拮抗剂、MRA 和、SGLT2i 后，仍持续有状的 HFrEF 病人
        • 症状性心衰伴房颤快心室率
      • 禁忌症
        • ①病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞病人；
        • ②心肌梗死急性期（＜24 小时），尤其是有进行性心肌缺血者；
        • ③预激综合征伴房颤或房扑；
        • ④肥厚型梗阻性心肌病
        • ⑤单纯型二尖瓣狭窄
      • 副作用
        • 心律失常、胃肠道反应、神经精神症状
      • 洋地黄中毒
        • 立即停药
        • 快速性心律失常——补钾、利多卡因、苯妥英钠
        • 缓慢性心律失常——阿托品（禁用异丙肾，易室性心律失常）
        • 禁电复律，易室颤
  • 非药物治疗
    • 心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）
    • 植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）
    • 左室辅助装置（left ventricular assistant device，LVAD）
    • 心脏移植
• 急性心力衰竭