导图社区 产科学妊娠合并心脏病思维导图
妊娠合并心脏病(包括妊娠前已有心脏病及妊娠后新发生的心脏病)在我国孕产妇死因顺位中居第2位,是最常见的非直接产科死因。
编辑于2024-12-17 18:41:50妊娠合并心脏病
定义
妊娠合并心脏病(包括妊娠前已有心脏病及妊娠后新发生的心脏病)在我国孕产妇死因顺位中居第2位,是最常见的非直接产科死因。发病率1%。
妊娠、分娩期心脏血管方面的变化
1.妊娠期
主要表现在总血容量、心排出量逐渐增加,至妊娠32~34 周达高峰;心率也逐渐增加,至妊娠晚期每分钟平均增加约10~15 次。
2.分娩期
每次宫缩时有250~500ml液体被挤入体循环;同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高。
3.产褥期
产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫收缩使一部分血液进入体循环外,妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环。
从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响看,妊娠32~34 周、分娩期(第一产程末、第一产程)、产后3 日内心脏负担最重,是心脏病孕妇的危险时期,极易发生心力衰竭。
妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响
(一)结构异常性心脏病
1.先天性心脏病
(1)左向右分流型先天性心脏病
1)房间隔缺损∶是最常见的先天性心脏病,占20%左右。 缺损面积<lcm²者多无症状,仅在体检时被发现,多能耐受妊娠及分娩; 若缺损面积较大,在左向右分流基础上形成肺动脉高压,妊娠及分娩加重肺动脉高压,使原来的左向右分流逆转为右向左分流而出现青紫,极易发生心力衰竭。 房间隔缺损面积>2cm² 者,最好手术矫治后再妊娠。 2)室间隔缺损:以膜部缺损最常见。 缺损面积<1.25cm²,分流量小,既往无心衰史,也无其他并发症者,较少发生肺动脉高压和心力衰竭,一般能顺利度过妊娠与分娩。 缺损面积较大,且未行手术修补者,易出现肺动脉高压和心力衰竭,且心内膜炎的发生率也较高,应禁止妊娠,若意外妊娠,也应于妊娠早期行人工流产。 3)动脉导管未闭∶儿童期可手术治愈,故妊娠合并动脉导管未闭者并不多见。 未闭动脉导管口径较小、肺动脉压正常者,一般无症状,可继续妊娠至足月。 较大分流的动脉导管未闭,妊娠前未行手术矫治者,由于大量动脉血流向肺动脉,肺动脉高压使血流逆转出现发绀和心力衰竭。 若妊娠早期已有肺动脉高压或有右向左分流者,建议终止妊娠。
(2)右向左分流型先天性心脏病
1)法洛四联症∶,包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉右位和右心室肥大,是最常见的发绀型心脏病。 这类心脏病妇女不宜妊娠,若已妊娠也应尽早终止,经手术治疗后心功能为Ⅰ~Ⅱ级者,可在严密观察下继续妊娠。 2)艾森门格综合征∶也称肺动脉高压性右向左分流综合征。
(3)无分流型先天性心脏病
1)肺动脉瓣狭窄:单纯肺动脉瓣狭窄的预后一般较好,多数可存活至生育期。 轻度狭窄者,能度过妊娠及分娩期。 重度狭窄(瓣口面积减少60% 以上)者,可发生右心衰竭。因此,严重肺动脉瓣狭窄宜于妊娠前行手术矫治。 2)主动脉缩窄: 此病常伴其他心血管畸形,预后较差。 3)马方综合征∶为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。 患本病妇女应劝其避孕,妊娠者若超声心动检查发现主动脉根部直径>40mm 时,应劝其终止妊娠、
2.风湿性心脏病
(1)二尖瓣狭窄∶最多见,占风湿性心脏病的2/3~3/4。 无明显血流动力学改变的轻度二尖瓣狭窄(瓣口面积1.5~2.0cm²)患者,可以耐受妊娠。 中、重度的二尖瓣狭窄患者,应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄,已妊娠者宜早期终止妊娠。 (2)二尖瓣关闭不全: 由于妊娠期外周阻力下降,使二尖瓣反流程度减轻,故单纯二尖瓣关闭不全者一般情况下能较好耐受妊娠。但风湿性二尖瓣关闭不全患者约半数合并二尖瓣狭窄。 (3)主动脉瓣狭窄及关闭不全∶ 主动脉瓣关闭不全者,一般可以耐受妊娠。主动脉瓣狭窄增加左心射血阻力,严重者应手术矫正后再考虑妊娠。
3.心肌炎
急性心肌炎病情控制良好者,可在密切监护下妊娠。心肌严重受累者,妊娠期发生心力衰竭的危险性很大。
(二)功能异常性心脏病
包括各种无心血管结构异常的心律失常。决定是否妊娠和选择终止妊娠时机与方式,并请专科医师协助鉴别诊断及针对性治疗。
(三)妊娠期特有的心脏病
1.妊娠期高血压疾病性心脏病: 以往无心脏病病史的妊娠期高血压疾病孕妇,突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭,称为妊娠期高血压疾病性心脏病。 系因冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留及血黏度增加等因素加重心脏负担而诱发急性心力衰竭。 及时诊治,常能度过妊娠及分娩期,产后病因消除,病情会逐渐缓解,多不遗留器质性心脏病变。 2.围产期心肌病: 指既往无心血管疾病史的孕妇,在妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张性心肌病,表现为心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。 确切病因不清,可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素有关。产褥期及产后3个月内最多,约占80%。 主要表现为呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、水肿等心力衰竭症状。 25%~40%出现器官栓塞症状。轻者仅有心电图T波改变。胸部X线摄片见心脏普遍增大、肺淤血。 初次心力衰竭经早期治疗后,1/3~1/2患者可以完全康复,再次妊娠可能复发。曾患围产期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者,应避免再次妊娠。
对胎儿的影响
不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠,或妊娠后心功能恶化者,流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高围产儿死亡率是正常妊娠的2~3倍。
诊断
诊断时应注意以下有意义的诊断依据∶ 1. 妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史,或曾有风湿热病史。 2.有劳力性呼吸困难,经常性夜间端坐呼吸、咯血,经常性胸闷、胸痛等症状。 3.有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。 4.心电图有严重心律失常,如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。 5.X线检查显示心脏显著扩大,尤其个别心腔扩大。 6.超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。
心功能分级
I级∶一般体力活动不受限制。 Ⅱ级∶一般体力活动轻度受限制,活动后心悸、轻度气短,休息时无症状。 Ⅲ级∶一般体力活动明显受限制,休息时无不适,轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难,或既往有心力衰竭史者。 Ⅳ级∶一般体力活动严重受限制,不能进行任何体力活动,休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
根据客观检查手段(心电图、负荷试验、X 线、超声心动图等)来评估心脏病严重程度。将心脏病分为4 级: A级∶无心血管病的客观依据。 B级∶客观检查表明属于轻度心血管病患者。 C级∶客观检查表明属于中度心血管病患者。 D级∶客观检查表明属于重度心血管病患者。
评估与咨询
1.可以妊娠
心脏病变较轻,心功能Ⅰ ~Ⅱ级且既往无心力衰竭史,亦无其他并发症,妊娠风险低级别者,可以妊娠。 应告知患者风险性及严重性,同时动态进行妊娠期风险评估。
2.不宜妊娠
心脏病变复杂或较重、心功能Ⅲ~Ⅳ级、有极高孕产妇死亡和严重母儿并发症风险者,不宜妊娠。
常见并发症
1.心力衰竭
重视早期心力衰竭的临床表现∶ ①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 ②休息时心率每分钟超过110次,呼吸每分钟超过 20 次。 ③夜间常因胸闷而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鲜空气。 ④肺底部出现少量持续性湿啰音,咳嗽后不消失。
2.感染性心内膜炎
最常见的症状是发热、心脏杂音、栓塞表现。
3.缺氧和发绀
4.静脉栓塞和肺栓塞
5.恶性心律失常
处理
1.妊娠期
(1)决定能否继续妊娠:凡不宜妊娠的心脏病孕妇,妊娠早期建议行治疗性人工流产,最好实施麻醉镇痛。对有结构异常性心脏病者应给予抗生素预防感染。 (2)加强孕期保健 1)产前检查的频率∶自妊娠早期开始进行产前检查,并告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症,建议在二级以上妇产专科或综合医院规范讲行孕期保健。 2)产前检查内容:除常规的产科项目外,应增加评估心功能的检查,并询问患者的自觉症状,加强心率(律)和心肺的听诊。 3)胎儿监测∶妊娠期进行胎儿心脏病的筛查,发现胎儿严重复杂心脏畸形可以尽早终止妊娠。妊娠 28周后进行胎儿脐血流、羊水量和无应激试验(NST)等监测。 (3)防治心力衰竭 1)休息∶保证充分休息,避免过劳及情绪激动。 2)饮食∶整个妊娠期不超过12kg 为宜。保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充,妊娠 20周以后预防性应用铁剂防止贫血。适当限制食盐量,一般每日食盐量不超过4~5g。 3)预防和积极治疗引起心力衰竭的诱因∶预防上呼吸道感染,纠正贫血,治疗心律失常。 4)动态观察心脏功能:定期进行超声心动图检查,测定心脏射血分数、每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动状态,判断随妊娠进展的心功能变化。 5)心力衰竭的治疗∶根据孕周、疾病的严重程度及母儿情况综合考虑终止妊娠的时机和方法。 不主张预防性应用洋地黄,早期心力衰竭者,可给予作用和排泄较快的制剂,以防止药物在体内蓄积,在产褥期随着组织内水分一同进入循环引起毒性反应,可根据临床效果减量。 不主张用饱和量,以备随着孕周增加、心力衰竭加重时抢救用。 (4)终止妊娠的时机: ①心脏病妊娠风险低且心功能I级者可以妊娠至足月。 ②妊娠风险较高但心功能I级的心脏病患者可以妊娠至32~36周终止妊娠,但必须严密监护,必要时可提前终止妊娠。 ③属妊娠禁忌的严重心脏病患者,一旦诊断需尽快终止妊娠。
2.分娩期
(1)经阴道分娩:心脏病妊娠风险低且心功能级者通常可耐受经阴道分娩。有条件者可以使用分娩镇痛,以减轻疼痛对于血流动力学的影响。 1)第一产程∶安慰及鼓励产妇,消除紧张情绪。无分娩镇痛者适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意生命体征。产程开始后即应给予抗生素预防感染。 2)第二产程∶要避免用力屏气加腹压,应行会阴切开术、胎头吸引术或产钳助产术,尽可能缩短第二产程。 3)第三产程:胎儿娩出后,产妇腹部放置沙袋,以防腹压骤降而诱发心力衰竭。为防止产后出血过多而加重心肌缺血和心力衰竭,可静脉注射或肌内注射缩宫素 。 (2)剖宫产:对有产科指征及心功能Ⅲ~Ⅳ级者,均应择期剖宫产。心脏病妊娠风险分级高但心功能Ⅱ级者,也考虑择期剖宫产。 结构异常性心脏病者术前预防性应用抗生素1~2 日。术中胎儿娩出后腹部沙袋加压,缩宫素预防产后出血。 术后应限制每天液体入量和静脉输液速度,并继续使用抗生素预防感染5~10日。术后应给予有效的镇痛,以减轻疼痛引起的应激反应。
3.产褥期
心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者建议哺乳。 对于疾病严重的心脏病产妇,即使心功能Ⅰ级,也建议人工喂养。 华法林可以分泌至乳汁中,长期服用者建议人工喂养。