慢性肾衰竭

cqmu泌尿系统疾病，包含分期、临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断、病因和发病机制等详细知识点总结。有需要的同学，可以收藏下哟。

慢性肾衰竭

• 分期
• 临床表现
  • 水电解质酸碱平衡失调（4）
    • 代谢性酸中毒
      • 临床表现： 深大呼吸，甚至昏迷休克
      • 发生机制： 酸性代谢产物的潴留 肾小管泌氢功能降低和碳酸氢根重吸收障碍 肾小管产氨能力下降 诊断依靠血气分析
    • 水钠平衡失调
      • 水钠储留 低钠血症 高钠血症（少见）
    • 钾平衡失调：高钾血症
      • 钾负荷增加：增加摄入，溶血，感染，胃肠道出血，输库存血 酸中毒 排钾受限：保钾利尿剂的使用
    • 钙磷平衡失调： 低钙血症和高磷血症 继发性甲状旁腺功能亢进 肾性骨病
      • 高磷：排泄障碍 低钙：钙摄入不足，活性维生素d缺乏，酸中毒
  • 全身系统症状
    • 心血管系统
      • 高血压和左心室肥大
      • 心力衰竭：尿毒症患者重要的死亡原因之一
      • 尿毒症性心肌病
      • 心包炎
      • 血管钙化和动脉粥样硬化
    • 呼吸系统
      • 尿毒症性肺炎
      • 尿毒症性胸膜炎
      • kussmaul呼吸
      • 呼吸系统感染
    • 胃肠道症状
      • 食欲不振，恶心呕吐，口腔有尿味，消化道出血
    • 血液系统的表现
      • 肾性贫血： Epo生成减少 铁叶酸维生素b12等造血原料不足 毒素抑制骨髓造血，导致红细胞寿命缩短 营养不良 出血
      • 出血倾向： 血小板功能异常（血小板粘附和聚集功能下降，血小板第三因子释放减少） 血小板减少
    • 神经系统症状
      • 中枢神经系统症状：注意力不集中，记忆力减退，淡漠张望，惊厥昏迷（尿毒症脑病）
      • 周围神经病变：肢体麻木，肌肉无力，不宁腿综合症
    • 内分泌功能紊乱
      • 肾脏本身内分泌失调：活性维生素d减少，EPO合成减少，肾素血管紧张素增多 继发性甲旁亢 糖耐量异常和胰岛素抵抗 下丘脑-垂体内分泌功能紊乱
    • 慢性肾脏病-矿物质和骨异常
      • 钙下降，磷上升，活性维生素D,PTH异常 肾性骨营养不良或者肾性骨病（肾活检诊断） 血管及其他软组织钙化
• 实验室检查
  • 血常规
    • 正细胞正色素性贫血铁正常
  • 尿常规
    • 蛋白尿，血尿，管型尿，低比重尿
  • 血生化检查
    • 血钙降低，血磷升高，高钾血症，血碳酸氢根降低
  • 肾功能检查（评估GFR）
    • BUN,Scr升高 Ccr降低
  • B超
    • 双肾缩小，肾实质回声增强，结构紊乱
  • 肾活检
    • 肾脏大小正常且不能除外急性肾衰竭的患者
• 诊断和鉴别诊断
  • 慢性肾衰竭的诊断
    • 明确肾衰竭的存在
      • 有肾衰竭所导致的多系统临床症状
      • 实验室检查异常
    • 慢性肾衰竭和急性肾衰竭的鉴别
    • 寻找导致肾功能恶化的诱因
      • 慢性肾衰竭上急性肾损伤
        • 肾前性因素：血容量不足，心力衰竭严重，心律失常，ACEI,ARB 肾后性因素：尿路梗阻（结石肿瘤，前列腺肥大） 肾性因素：高血压，药物所导致的间质性肾炎，造影剂肾病，高尿酸血症 血管性因素：肾动脉狭窄，肾静脉血栓 其他因素：感染创伤大手术，消化道大出血
      • 慢性肾衰竭急性加重
        • 原发疾病复发或加重
        • 危险因素控制不佳
    • 明确有无并发症
      • 心血管并发症 贫血 高钾血症 代谢性酸中毒 尿毒症脑病 CKD-MBD（慢性肾脏病-矿物质和骨异常）
    • 基础疾病的诊断
      • 原发性： 慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，梗阻性肾病，多囊肾等
      • 继发性： 糖尿病肾病，高血压肾病，痛风性肾病，狼疮性肾炎，多发性骨髓瘤等
  • 诊断中注意的问题
    • 合并贫血的高血压
    • 合并夜尿增多的恶心呕吐等消化道症状
    • 合并贫血的皮肤瘙痒
    • 合并贫血的高钾血症或低钙血症
• 病因和发病机制
  • 常见的病因： 慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病，狼疮性肾炎，慢性间质肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾梗阻性肾病
  • 发病机制
    • 慢性肾衰竭进展的机制
      • 肾单位的高滤过学说： 肾单位破坏→残存肾单位代偿三高状态（高压，高灌注，高滤过）→肾小球硬化，肾单位破坏→健存肾单位越来越少→恶性循环→肾功能衰竭
      • 肾单位高代谢：肾小管高代谢状态
      • 肾组织上皮细胞表型转化的作用：生长因子，炎症因子，上皮细胞→肌成纤维细胞
      • 细胞外基质增生：细胞因子，生长因子
      • 其他：细胞凋亡，醛固酮作用
    • 尿毒症症状的发生机制
      • 水电解质和酸碱平衡失调：水钠储留高血压，心力衰竭，酸中毒，高钾血症
      • 尿毒症毒素
        • 小分子的毒素：尿素，肌酐，胍类，胺类 引起消化道症状，皮肤瘙痒和出血倾向的
        • 中分子毒素：小分子多肽类
        • 大分子毒素：PTH,β2-微球蛋白，蛋白结合毒素，糖基化代谢产物
      • 肾脏内分泌功能失调
        • 促红细胞生成素减少→肾性贫血
        • 活性维生素d合成减少→肾性骨病
        • 肾素血管紧张素分泌增多→肾性高血压
  • 治疗
    • 早期防治对策和措施
      • 治疗原发病
      • 消除和避免肾功能急剧恶化的因素
      • 阻断和抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位
    • 营养治疗
      • 优质低蛋白饮食
      • 必需氨基酸
      • α-酮酸
      • 其他饮食指导
    • 慢性肾衰竭的药物治疗
      • 纠正水电解质酸碱平衡紊乱
        • 水钠平衡失调
          • 限制钠的摄入 限制水的摄入 适当利尿：呋塞米 肾脏替代治疗
        • 高钾血症的处理
          • 限制钾的摄入 增加钾的排泄：利尿剂，降钾树脂 纠正酸中毒：氢离子增加，细胞外氢离子和胞内钾离子交换增加导致血钾增高 停用ACEI,ARB，醛固酮拮抗剂等 血钾大于6.5mmol/L需要急诊处理（…血液透析）
        • 代谢性酸中毒
          • 轻：碳酸氢钠口服 中：静脉碳酸氢钠注射液，同时补充葡萄糖酸钙 重：紧急血液透析
      • 控制高血压和肾小球内高压
        • 首选ACEI或ARB（血肌酐大于256umol/L，慎用） CCB：强化降压，可保护肾的 联合治疗： Acei或arb+ccb+其他降压药物
      • 肾性贫血的治疗
        • 血红蛋白目标值：110克∽120克每升，不超过130克每升 促红细胞生成素 低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂 补充铁剂 补充叶酸 重度贫血：间断输血
      • CKD-BMD的治疗
        • 纠正低钙血症： 钙剂：碳酸钙，醋酸钙 活性维生素d：骨化三醇
        • 纠正高磷血症：三D原则 饮食，药物（碳酸钙，醋酸钙），透析治疗
        • 继发性甲状旁腺功能亢进： 活性维生素d，拟钙剂，外科手术治疗
      • 防治感染
        • 根据细菌培养选择抗生素 优先使用无肾毒性的抗生素 根据GFR水平调整剂量
      • 促进尿毒症毒素的肠道排泄
      • 其他治疗
        • 调整胰岛素剂量，降尿酸治疗，降脂治疗，皮肤瘙痒治疗
    • 肾脏替代治疗
      • 肾脏替代治疗适应症： CKD5期或慢性肾衰竭尿毒症期（GFR<15，Scr>707） 出现严重并发症：严重消化道症状，高钾血症，代谢性酸中毒，心衰，心包炎，尿毒症脑病
      • 肾脏替代治疗方式：血液透析，腹膜透析和肾移植