肾功能不全

cqmu泌尿系统疾病肾功能不全，当各种原因导致肾功能出现障碍时会出现多种代谢产物，药物和毒素在体内积蓄，水电解质和酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍，由此产生的一系列临床症状和体征称为肾功能不全。肾功能不全的晚期阶段被称为肾功能衰竭。

肾功能不全

• 概述
  • 概念
    • 当各种原因导致肾功能出现障碍时会出现多种代谢产物，药物和毒素在体内积蓄，水电解质和酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍，由此产生的一系列临床症状和体征称为肾功能不全。肾功能不全的晚期阶段被称为肾功能衰竭。
  • 基本发病环节（3）
    • 肾小球滤过功能障碍
      • 肾小球滤过率GFR衡量，肾小球滤过率下降是急性肾功能衰竭的发病中心环节
        • 肾血流量减少
        • 肾小球有效滤过压下降
        • 肾小球滤过面积下降
        • GFR降低，原尿生成减少。 少尿
      • 滤过膜通透性增加：蛋白尿，血尿
    • 肾小管功能障碍
      • 近曲小管重吸收障碍
        • 肾性糖尿,氨基尿,蛋白尿，近曲小管酸中毒
      • 髓袢—原尿浓缩功能障碍
        • 多尿，低渗尿，等渗尿
      • 远曲小管集合管（分泌H+,K+,NH4+）浓缩功能障碍
        • 钠钾代谢障碍，远曲小管性酸中毒，肾性尿崩症
• 急性肾功能衰竭
  • 概述
    • 各种原因在短期内引起双侧肾泌尿功能拮急剧障碍，以致内环境出现严重紊乱的病理过程。泌尿功能急剧降低（少尿无尿），内环境严重紊乱（氮脂血症，高钾血症，代谢性酸中毒）
  • 原因和分类（3）
    • 肾前性急性肾衰（功能性肾衰）
      • 肾灌注压急剧下降引起，无肾实质损害
      • 常见于：（有效循环血量减少和肾血管的强烈收缩） 严重脱水，失血各型的休克心衰，肝肾综合征，肾动脉狭窄，栓塞血栓等
      • 特点
        • 少尿，浓缩，尿钠低
    • 肾性急性肾衰（器质性肾衰）
      • 由肾实质病变引起
      • 常见于
        • 肾小球、肾间质和肾血管病变
          • 肾脏炎症和自身免疫反应，恶性高血压，双侧肾动脉血栓形成或者栓塞
        • 急性肾小管坏死
          • 肾缺血和再灌注损伤 （时间较短时，肾前性肾衰。时间较长，发生肾小管坏死是肾性肾衰）
          • 肾中毒
            • 生物毒物，有机毒物，肾毒性毒物，金属毒物
            • 大量血红蛋白：溶血 肌红蛋白：横纹肌溶解
          • 异常体液因素：肾缺血与肾中毒共存
      • 特点
        • 由肾实质损害，常有急性肾小管坏死 少尿，稀释尿，尿钠增高（肾细胞损伤）
    • 肾后性急性肾功能衰竭
      • 各种原因引起下尿道堵塞（肾盂到输尿管口）
      • 常见于：前列腺增生狭窄，双侧尿路结石，膀胱颈肿瘤
      • 特点
        • 早期无肾实质损害，属于功能性肾衰。 晚期肾严重损伤
  • 少尿型的发病机制（3）
    • 肾血管及血流动力学异常（4）
      • 肾灌注压下降 肾皮质血管收缩 肾血管内皮细胞肿胀 血管内凝血
      • GFR下降，少尿
    • 肾小管损伤
      • 肾缺血，炎症反应，毒性物质导致肾小管上皮细胞及肾系膜细胞的损伤，肾小管坏死，细胞脱落，基底膜断裂，管型形成
      • 肾小管阻塞，原尿不易通过 肾小管原尿回漏（基底膜断裂），肾间质水肿 管球反馈失衡（近曲小管和髓袢受损，对Na+,Cl-重吸收减少，流经远曲小管致密斑的钠负荷增加，激活Raas系统）
      • 少尿
    • 肾小球滤过系数降低
      • 取决于有效滤过面积和通透性
      • 肾小球毛细血管内皮肿胀，足突结构受损，滤过膜窗孔受损 缩血管因子使肾小球细胞细胞收缩，肾小球滤过面积减少
      • 滤过面积下降，通透性下降
  • 发病过程和功能代谢变化
    • 少尿型急性肾衰（3）
      • 少尿期
        • 是病情最危重的阶段，持续越久，预后越差
        • 尿量变化：尿浓缩、稀释功能丧失→ 低比重尿，等渗尿,尿钠高。 水中毒：肾排水下降，内生水增多，输液过多导致血容量增加 高钾血症（最严重的并发症）： GFR降低,尿钾排出减少。感染创伤等导致组织破坏，细胞内钾释放增多。代谢性酸中毒，细胞内钾外移。 代谢性酸中毒： GFR降低,酸性产物排出减少.肾小管泌H，NH4下降，使HCO3重吸收减少.分解代谢增强，固定酸生成增多.→代谢性酸中毒⇔高钾血症 氮质血症：与肾功能障碍（排泄障碍）和体内蛋白质分解增加有关。尿素，肌酐，尿酸（非蛋白氮）显著增高
        • 分类
          • 肾前性肾衰（功能性肾衰）
            • GFR显著降低,肾小管功能未受损，治疗及时预后好
            • 管球平衡尚能调节，对水钠重吸收增加
              • 尿比重高
          • 肾性肾衰（器质性宣传）
            • 同时有肾小球和肾小管的功能障碍
            • 重吸收水钠障碍
              • 尿比重低
      • 多尿期
        • 机制
          • 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复。 尿中尿素等大量滤出，渗透性利尿。 肾间质水肿消退，阻塞解除 新生的小管上皮细胞浓缩功能低下
        • 功能代谢改变
          • 早期：高钾血症，氮质血症，代谢性酸中毒依然存在
          • 后期：易导致脱水，低钾，低钠，易感染
      • 恢复期
    • 非少尿型急性肾衰
      • GFR降低，血肌酐进行性升高，氮质血症 以肾小管的浓缩功能障碍为主，故每日尿量在400毫升以上，尿比重低而固定 高钾血症较少见 肾病变和临床表现较轻，预后比较好 治疗不当，可转为少尿型
  • 治疗原则（2）
    • 治疗原发病，预防肾衰
      • 纠正灌流量不足。利尿以解除阻塞。抗感染、慎用肾毒药物等。
    • 积极抢救综合治疗。
      • 纠正水，电，酸碱平衡紊乱。
      • 透析治疗，抗感染和营养支持。
• 慢性肾功能衰竭
  • 概念
    • 各种慢性肾病导致肾单位进行性破坏，残存功能肾单位代偿不足→泌尿功能障碍，内环境紊乱→代谢产物积蓄水电酸碱平衡紊乱，肾性高血压，贫血和骨营养不良等
    • 各种慢性肾脏病引起的肾脏功能的渐进性损伤最终导致代谢产物潴留水电解质及酸碱平衡紊乱，内分泌功能失调，并以全身各系统症状为表现的一种临床综合征。 慢性肾衰竭晚期称之为尿毒症
  • 病因（3）
    • 肾脏疾病
      • 慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾结核，红斑狼疮性肾炎
    • 继发性肾病
      • 糖尿病，高血压病，结节性动脉周围炎
    • 尿路慢性阻塞
      • 前列腺肥大，肿瘤，结石
  • 分期（4）
    • 分期一
      • 发病过程是缓慢渐进性的过程，内生肌酐清除率是常用的衡量指标 （内生肌酐清除率：反应肾小球滤过率和评估肾功能的良好指标，用来判断变形的严重程度。因为肌酐每日生成量稳定，全部都从尿液中排出）
      • 肾功能代偿期
      • 肾功能不全期
      • 肾衰竭期
      • 尿毒症期
    • 分期二
      • 1
        • GFR≥90
      • 2
        • GFR60~89
      • 3
        • GFR30~59
      • 4
        • GFR12～29
      • 5
        • GFR<15或透析
  • 发病机制（3）
    • 原发病的作用
    • 继发肾小球硬化
      • 健全肾单位和肾小球过度滤过学说： 部分肾单位功能丧失，健存肾单位GFR升高（长期高压力，高灌注和高滤过），肾小球进行性性硬化，健存肾单位进行性减少
      • 细膜细胞增殖和细胞外基质产生增多： GFR下降，体内积聚的多种物质，导致肾小球系膜细胞增殖，使细胞外基质产生增加沉积，导致肾小球纤维化和硬化
    • 肾小管-间质损伤
  • 功能和代谢变化
    • 早期（7）
      • 尿的变化
        • 尿量：多尿，夜尿 健存肾单位GFR（区分：实际上肾脏的GFR是降低的）升高，原尿增多，流速加快。渗透性利尿。肾小管上皮细胞受损，ADH不反应。→ 尿浓缩功能障碍→多尿夜尿 肾功能减退，白天不能排泄的毒物需要夜间继续排泄→夜尿增多 排水性→体内有水钠储留，特别是心功能不全时回心血量增加，肾血流量增加→夜尿增加
        • 尿渗透压的变化
          • 低渗尿
        • 尿液成分
          • 蛋白尿，血尿，管型尿
      • 氮质血症
        • 尿素氮和肌酐升高不明显
      • 水、电解质、酸碱平衡紊乱
        • 水调节能力下降：水钠储留或者脱水
        • 钠代谢障碍： 低钠血症：过多限制钠的摄入，长期大剂量应用利尿剂，胃肠道钠丢失增加肾重吸收钠减少
        • 酸碱紊乱：代谢性酸中毒 肾小管上皮细胞泌H，NH4减少，NaHCO3重吸收减少 肾小球滤过率低于20%的时候，非挥发性酸性代谢产物排泄障碍 肾小管产氨能力下降
        • 钾代谢障碍： 钾排出减少，代谢性酸中毒，引起细胞内钾外移 钾负荷增加：摄入增加，溶血，感染，胃肠道出血，输库存血的
        • 钙磷代谢异常：高磷和低血钙 GFR下降，血磷增高。 维生素d代谢障碍（活性维生素d减少）。 血磷升高，刺激降钙素分泌，抑制胃肠道吸收钙。 毒性物质滞留损伤胃黏膜导致钙吸收减少。
      • 肾性骨营养不良
        • 慢性肾衰的时候，由于钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进。活性维生素d活化障碍以及酸中毒引起的骨病
      • 肾性高血压
        • 水钠储留， RAA系统激活，肾降压物质生成减少
      • 肾性贫血
        • 出血 EPO减少，RBC生成减少 积蓄的毒性物质抑制骨髓造血功能 毒性物质使红细胞寿命缩短 铁和蛋白质等吸收减少或利用障碍
    • 晚期
      • 尿的变化
        • 尿量：少尿
        • 尿渗透压的变化
          • 等渗尿
        • 尿液成分
          • 蛋白尿，血尿，管型尿
      • 氮质血症
        • 尿素氮和肌酐升高明显
      • 水、电解质、酸碱平衡紊乱
        • 水调节能力下降：水钠储留或者脱水
        • 钠代谢障碍：高钠血症：终末期肾衰时出现
        • 酸碱紊乱：代谢性酸中毒 肾小管上皮细胞泌H，NH4减少，NaHCO3重吸收减少 肾小球滤过率低于20%的时候，非挥发性酸性代谢产物排泄障碍
        • 钾代谢障碍： 钾排出减少代谢性酸中毒，引起细胞内钾外移 晚期可发生高钾血症
        • 钙磷代谢异常：高磷和低血钙 GFR下降，血磷升高 维生素d代谢障碍（活性维生素d减少）。 血磷升高，刺激降钙素分泌，抑制胃肠道吸收钙。 毒性物质滞留损伤胃黏膜导致钙吸收减少。
      • 肾性骨营养不良
        • 慢性肾衰的时候，由于钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进。活性维生素d活化障碍以及酸中毒引起的骨病
      • 肾性高血压
        • 水钠储留， RAA系统激活，肾降压物质生成减少
      • 肾性贫血
        • 出血 EPO减少，RBC生成减少（主要原因） 积蓄的毒性物质抑制骨髓造血功能 毒性物质使红细胞寿命缩短 铁和蛋白质等吸收减少或利用障碍
• 尿毒症
  • 概念
    • 急慢性肾衰的终末阶段，除了水电酸碱平衡紊乱和内分泌功能失调外，还会引起内源性毒性物质大量积蓄而引起一系列全身中毒症状
  • 尿毒症毒素
    • 小分子毒素：尿素，肌酐，胍类，多氨，尿酸，酚类
    • 中分子毒素：细菌和细菌裂解产物
    • 大分子毒素：血中浓度异常升高的某些激素如甲状旁腺素PTH
  • 尿毒症时的功能代谢变化
    • 在肾衰的基础上，出现尿毒症毒素导致的改变
    • 神经系统
      • 中枢神经系统功能障碍：头晕头痛，抽搐昏迷。尿毒症性的脑病
      • 周围神经病变：足部发麻腱反射减弱或者消失
    • 消化系统
      • 食欲差，恶心，呕吐，腹泻
    • 心血管系统
      • 充血性心衰，心律紊乱，尿毒症性心包炎
      • 慢性肾脏病患者的常见并发症和最主要死因
    • 呼吸系统
      • 尿毒症性肺炎，纤维素性胸膜炎，呼出的气有氨味
      • 伴有酸中毒时可出现呼吸加深加快
      • 肺水肿：心衰，毒性物质是肺毛细血管通透性增加，低蛋白血症，水钠储留
    • 皮肤症状
      • 毒性物质刺激皮肤瘙痒干燥
      • 尿素水汗液排出，形成细小白色结晶（尿素霜）
    • 免疫系统功能障碍
      • 极易感染
    • 物质代谢障碍
      • 糖耐量降低，蛋白质代谢紊乱和高脂血症
  • 治疗
    • 治疗原发病
    • 去除能增加肾脏负担的诱因，如感染外伤大手术
    • 透析疗法：血透腹透
    • 肾移植