慢性阻塞性肺疾病COPD

慢性阻塞性肺疾病的相关内容，COPD是一种气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，这种气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。

慢性阻塞性肺疾病COPD

• 概念
  • COPD特征：持续性气流受限气流受限呈进行性不完全可逆
  • 慢性支气管炎
    • 指支气管壁慢性、非特异性炎症
    • 咳嗽、咳痰＞3月，连续2年
  • 肺气肿
    • 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张
  • 支气管哮喘
    • 具有气流受限，但气流受限具有可逆性，不属于COPD
• 病因
  • 吸烟
    • 吸烟是COPD最重要的环境发病因素
    • 戒烟是预防COPD最重要的措施
  • 职业粉尘
  • 空气污染
  • 感染因素
    • 感染是COPD最重要的病情加重因素
      • 慢性阻塞性肺疾病急性发作最重要治疗：抗感染治疗
      • 慢性阻塞性肺疾病并发2型呼衰最重要治疗：抗感染治疗
  • 其他因素
• 发病机制
  • 炎症机制
    • 慢性炎症
      • 气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是特征改变
    • 炎症细胞
      • 中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞参与了COPD发病
        • 中性粒细胞的活化和聚集是慢阻肺炎症过程的一个重要环节，中性粒细胞通过释放弹性蛋白酶等多种生物活性物质。引起慢性粘液高分泌状态，从而破坏弹性组织，破坏肺实质
  • 蛋白酶-抗蛋白酶失衡
    • 蛋白水解酶增多、抗蛋白酶不足
      • 蛋白水解酶：对肺泡壁、肺组织有损伤、破坏作用
        • 破坏作用
      • 抗蛋白酶：对多种蛋白酶（如弹性蛋白酶）有抑制作用
        • 保护作用
    • 先天性α1抗胰蛋白酶缺乏
      • 北欧、欧洲：COPD发病率高
  • 氧化应激
    • COPD患者氧化应激增加，氧化物直接破坏蛋白质，导致细胞功能障碍或细胞死亡
    • 氧化物
      • 慢性阻塞性肺疾病的发病与IL-8有关
        • 8C（C：COPD）
      • 支气管哮喘的发病与IL-4、IL-5、IL-13有关
        • 45B（B：13）
• 病理生理
  • 阻塞性通气功能障碍
    • 持续气流受限导致阻塞性通气功能障碍
  • 换气功能障碍
    • 肺组织弹性减退
      • RV增高、RV/TLC增高
    • V/Q失调
      • 肺气肿→周围毛细血管受挤压退化减少→肺泡间血流量减少→生理无效腔气量增高
    • 弥散面积
      • 肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少
  • 呼吸衰竭
    • 2型呼衰
• 临床表现
  • 慢性咳嗽、咳痰
    • 白色黏液或浆液痰，偶有血丝、脓痰（急性感染）
  • 气短或呼吸困难
    • 是COPD的标志性症状
  • 喘息、胸闷
    • 重症病人、急性加重期可出现
  • 体征
    • 视诊
      • 桶状胸
        • 残气量增多，肺体积增大
    • 触诊
      • 双侧语颤减弱
        • 过度充气，传导下降，语颤减弱
    • 叩诊
      • 过清音，心浊音界缩小，肺下界下移
        • 肺充气，挤压心脏、肝脏，心浊音界缩小；肝脏下移，肺下界下移
    • 听诊
      • 呼吸音减弱，呼气延长，可有干湿啰音
        • 上呼吸道主支气管、支气管，梗阻：吸气延长；下呼吸道：呼气延长
• 临床分期
  • 急性加重期
    • 短期内咳、痰、喘加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性
    • 最多见的原因是细菌或病毒感染
      • 常见病原菌
        • 肺炎链球菌
        • 肺炎克雷伯杆菌
        • 流感嗜血杆菌
        • 卡他莫拉菌
        • 两肺一流卡
          • 支气管扩张感染
            • 铜绿假单胞菌
              • 反反复复感染常见的
            • 肺炎克雷伯杆菌
            • 流感嗜血杆菌
            • 卡他莫拉菌
            • 偶尔感染常见的
  • 稳定期
    • 病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微
• 辅助检查
  • 分类
    • 阻塞性通气功能障碍
      • 常见疾病：COPD
      • 特点
        • 流速↓为主
        • FEV1/FVC↓
    • 限制性通气功能障碍
      • 常见疾病
        • 胸廓畸形、胸水、肺纤维化
      • 特点
        • 肺容量减少为主
        • VC↓
  • 肺功能检查
    • 首选检查
    • FEV1/FVC
      • 是评价气流受阻的敏感指标
    • 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%
      • 是确定持续气流受限的客观指标，为诊断COPD的必备条件
    • FEV1%预计值
      • 评价COPD严重程度的良好指标
    • TLC、FRC、RV
      • 肺总量、功能残气量、残气量↑对诊断参考价值
    • VC
      • 肺活量减低对诊断COPD有参考价值
    • RV/TLC
      • ＞40%对诊断肺气肿有重要意义（旧诊断标准）
  • 胸部X线片与血气分析
    • 胸部X线
      • 诊断价值不大
      • 早期无改变，晚期出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变
    • 血气分析
      • 对确定低氧血症、酸碱平衡、呼衰类型有重要价值
      • 合并肺性脑病（昏迷状态）时的首选检查
    • 肺功能检查
      • 清醒状态下的首选检查
• 诊断
  • 病史
    • 老年，长期大量吸烟，慢性咳嗽、咳痰数年或数十年
  • 肺功能
    • 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%可确定持续气流受限
      • 必备条件
• COPD稳定期病情严重程度评估
  • 肺功能评估
    • 根据FEV1预计值，进行气流受限的严重程度GOLD分级
      • GOLD1级
        • 轻度
          • FEV1%占预计值的百分比（%pred）：≥80%
      • GOLD2级
        • 中度
          • FEV1%占预计值的百分比（%pred）：50%~79%
      • GOLD3级
        • 重度
          • FEV1%占预计值的百分比（%pred）：30%~49%
      • GOLD4级
        • 极重度
          • FEV1%占预计值的百分比（%pred）：＜30%
  • 症状评估
    • 根据呼吸困难程度，进行mMRC分级
      • 0级
        • 剧烈活动时出现呼吸困难
      • 1级
        • 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难
      • 2级
        • 由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息
      • 3级
        • 平地行走100m左右或数分钟后，即需要停下来喘气
          • 能爬上三楼，需要休息
      • 4级
        • 因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣服时即出现呼吸困难
  • 急性加重风险评估
    • COPD急性加重风险评估，分A~D组，用于指导治疗
    • 综合评估分组
      • • 特征
          • 上一年加重住院次数
            • mMRC
              • 首选治疗药物
      • A组
        • 低风险，症状少
          • ≤1次
            • 0~1级
              • SAMA或SABA，必要时
      • B组
        • 低风险，症状多
          • ≤1次
            • ≥2级
              • LAMA或（和）LABA
      • C组
        • 高风险，症状少
          • ≥2次
            • 0~1级
              • LAMA，LAMA+LABA，ICS+LABA
      • D组
        • 高风险，症状多
          • ≥2次
            • ≥2级
              • LAMA+LABA，或+ICS
• COPD的并发症
  • 慢性呼衰
    • 常在急性加重期发生Ⅱ型呼衰
    • 确诊：PaO₂＜60mmHg+PaCO₂＞50mmHg
  • 自发性气胸
    • 表现为突然加重的呼困，发绀，患侧鼓音，呼吸音减弱
    • 确诊：胸片
  • 慢性肺心病
    • 由于肺动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右衰竭
  • 肺性脑病
    • 老慢支→肺气肿→COPD→肺性脑病
    • 肺性脑病、肝性脑病、尿毒症脑病
• 治疗
  • 稳定期的治疗
    • 健康教育
      • 劝导吸烟病人戒烟，是最有效的措施
    • 支气管舒张药
      • 是控制症状的主要措施
      • 根据病情选用药物
        • β₂肾上腺素受体激动剂
          • 沙丁胺醇、特布他林
        • 抗胆碱能药
          • 异丙托溴铵、噻托溴铵
        • 茶碱类
          • 氨茶碱
    • 糖皮质激素
      • 长期吸入：长效ICS+LABA
      • 适应
        • 高风险组病人（C组和D组）
      • 原理
        • 可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活质量
      • 剂型
        • 氟替卡松
          • 沙美特罗吸入干粉剂
        • 布地奈德
          • 福莫特罗吸入干粉剂
    • 祛痰药
      • 盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦
    • LTOT
      • 长期家庭氧疗采用持续低流量给氧
      • 益处
        • 对COPD并发呼衰者，可提高生活质量和生存率，改善预后
        • 对血流动力学、运动能力、精神状态均会产生有益的影响
      • 指征
        • PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，有或没有高碳酸血症
        • PaO₂55~60mmHg或SaO₂＜89%，并肺动脉高压、右心衰、HCT＞0.55
      • 方法
        • 鼻导管吸氧，氧流量为1~2L/min，吸氧时间＞15h/d
      • 目的
        • 使患者在静息状态下，达到PaO₂≥60mmHg、SaO₂≥90%
  • 急性加重期的治疗
    • 常规治疗
      • 确定诱因
        • COPD急性加重最常见诱因是细菌或病毒感染
      • 抗生素
        • 最重要治疗
        • 呼吸困难加重、痰量增加、有脓痰时应用抗生素
      • 支气管舒张药
        • 重要治疗
        • 药物同病情稳定期，重症者可雾化吸入
      • 糖皮质激素
        • 需住院治疗者，可口服泼尼松龙，或静滴甲泼尼龙
      • 祛痰剂
        • 溴己新、盐酸氨溴索
        • 禁用中枢性强镇咳剂
          • 可待因
    • 低流量吸氧
      • 适应症
        • 发生低氧血症者——PO₂＜60mmHg
      • 无创吸氧
        • 鼻导管给氧、文丘里面罩吸氧
      • 给氧浓度%
        • 21+4×氧流量（L/min）；一般为28%~30%
    • 机械通气
      • 机械通气
        • 指经呼吸机通气，需建立人工气道——气管插管、气管切开，有创
        • 机械通气指征——PaO₂＜40mmHg、PaCO₂＞70mmHg
      • 适应症
        • 合并严重呼衰者——急性呼衰、慢性呼衰急性加重期
      • 鼻导管给氧
        • 慢性呼衰最理想，可保留7~10天，少数可保留1~2月
      • 面罩给氧
        • 可反复应用，适合COPD引起呼衰，病情较重者慎用
      • 气管切开
        • 慢性呼衰不用，除非机械通气时间长，已呼吸机依赖
• 预防
  • 戒烟
    • 是预防慢阻肺最重要的措施
  • 控制环境污染
    • 控制职业和环境污染，减少有害气体或颗粒的吸入
  • 免疫接种
    • 流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、卡介苗多
    • 糖核酸对防止COPD病人反复感染可能有益
  • 增强体质
    • 加强体育锻炼、增强体质，提高机体免疫力
• SABA：短效β2受体激动剂 SAMA：短效抗胆碱能药物 LABA：长效β2受体激动剂 LAMA：长效抗胆碱能药物