导图社区 白血病
内科护理学、血液系统、描述了白血病的定义及分类、病因及发病机制、急性白血病慢性白血病(CML)、慢性淋巴细胞白血病(CLL)等。
急危重症护理学，详细罗列了危重症患者各系统功能监测要点、评估方法以及脓毒症导致MODS的相关知识，便于系统学习和掌握急危重症护理学中关于患者功能监测与评估的内容。
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白血病
定义及分类
定义：是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病 其克隆中白血病细胞增殖失控 分化障碍 凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段；在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积并浸润其他组织和器官中 而正常造血功能受抑制 以外周血中出现形态各异 为数不等的幼稚细胞为特征
分类
急性白血病
起病急 进展快 病程短仅为数月
细胞分化停滞在较早阶段 骨髓和外周血中以原始和早期幼稚细胞为主
慢性白血病
起病缓 进展慢 病程长 可达数年
细胞停滞在较晚阶段 骨髓和外周血中多为较成熟的幼稚细胞和成熟细胞
白细胞增多性白血病（白细胞计数≥10×109/L）
高白细胞性白血病（白细胞计数≥100×109/L）
白细胞不增多性白血病（白细胞在4-10×109/L）
病因及发病机制
病因
生物因素：主要包括病毒感染以及自身免疫功能异常
化学因素：包括苯及其衍生物和某些药物
放射因素：X射线 伽马射线及电离辐射等
遗传因素
其他：如淋巴瘤等
发病机制：上述因素引起遗传基因突变或染色体畸变而至白血病细胞株形成 联合人体免疫功能缺陷 使已生成的肿瘤细胞不断增值 最终导致白血病的发生
是造血干细胞的恶性克隆性疾病 发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并广泛浸润肝脾等脏器 抑制正常造血
以进行性贫血（首发症状 半数病人就诊时已为重度贫血） 持续发热（最常见的症状和就诊主要原因之一）/反复感染（继发感染：导致死亡主要原因之一） 出血（整个病程中都有不同程度的出血）和组织器官浸润为主要表现
以骨髓和外周血中出现大量幼稚细胞为特征
实验室及其他检查
血象检查 白细胞多在10-58×109/L之间
骨髓象检查:多数表现为极度增生 少数病人呈增生低下
是必查项目和确诊的主要依据
细胞化学检查
过氧化物酶染色 糖原染色等
免疫学检查
染色体和基因检查
治疗要点
对症支持治疗
高白细胞血症的紧急处理
使用血细胞分离机 单采清楚过高的白细胞 同时予以水化和化疗前短期预处理等
防治感染
改善贫血
维持Hb≥80g/L
防治出血
保持血小板计数≥20×109/L
防治高尿酸性肾病
保证足够每小时尿量在150ml/m2以上
营养支持
白血病是严重的消耗性疾病 病人易出现营养不良而导致恶病质
抗白血病治疗
诱导缓解治疗
缓解后治疗
CNSL（中枢神经系统白血病）的防治
老年急性白血病的治疗
护理诊断及措施
有出血的危险：与血小板减少 白血病细胞浸润有关
有感染的危险
保护性隔离（成熟粒细胞绝对值≤0.5×109/L）
其他护理措施
潜在并发症：化疗药物的不良反应
化学性静脉炎及组织坏死的防护
合理使用静脉 首选中心静脉置管
输注刺激性药物前后要用生理盐水冲管
输入刺激性药物前 一定要证实针头在血管内
联合化疗时 先输注对血管刺激性较小的药物在输注刺激性大的药物
发疱性化疗药物外渗的紧急处理
停止输注
回抽药物 拔出无损伤针
X线确定导管尖端位置
评估
解毒：右丙亚胺等
封闭：遵医嘱应用利多卡因等进行局部封闭
冷敷或热敷
24-48h内 宜干冷敷或冰敷 每次15-20min 每天≥4次
抬高患肢
记录
化学性静脉炎的处理
局部血管禁止静脉注射
患处勿受压
避免患侧卧位
骨髓抑制的防护
胃肠道反应的防护
口腔溃疡的护理
心脏毒性的预防与护理
肝功能损害的防护和护理
鞘内注射化学药物的护理
头低抱膝侧卧位 局部消毒和麻醉 推注药物速度宜慢 拔针后局部予消毒纱布敷盖 嘱咐病人去枕平卧4-6h
尿酸性肾病的预防与护理
脱发的护理
悲伤
评估心理反应
心里支持
建立良好生活方式
社会支持
活动耐力下降
体温过高：与感染 肿瘤细胞代谢亢进有关
口腔黏膜受损：与白血病细胞浸润 化疗反应及继发性真菌感染等有关
营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加 高热 化疗病人化疗致消化道反应及口腔炎无法进食等有关
疼痛：骨骼 关节疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉 关节有关
慢性白血病（CML）
定义：又称慢性粒细胞白血病 其特点为病程发展缓慢 外周血粒细胞显著增多且不成熟 脾脏明显肿大
慢性髓系白血病（CML）
慢性淋巴细胞白血病（CLL）
临床表现
慢性期
早期无自觉症状 可出现乏力 发热体重减轻等
巨脾为最突出体征
慢性期可持续1-4年
加速期
0.7病人在1-4年间进入加速期
出现原因不明的高热 体重下降 脾脏迅速增大 以及逐渐出现出血 贫血
白血病细胞对原来有效的药物逐渐出现耐药
急变期
加速期从几个月到1-2年即进入急变期
血象检查：以外周白细胞计数增高为主 常≥20×109/L 半数病人≥100×109/L 可见各阶段幼稚粒细胞
骨髓象检查：骨髓增生极度活跃
染色体检查：0.95慢性白血病患者血细胞中出现Ph染色体
中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）测定
活性减低或呈阴性 治疗有效时活性恢复
血液生化检查：血清及尿中尿酸浓度增高
靶向治疗 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）为CML的首选治疗
α-干扰素
不适合TKI和异基因造血干细胞移植治疗的病人可选用
化疗药物
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）
目前CML的根治性标准治疗
疼痛：腹痛
缓解脾胀痛
左侧卧位
少食多餐
病情观察
潜在并发症：高尿酸性肾病
预防与用药护理
多饮水
遵医嘱口服别嘌醇
在化疗给药前后遵医嘱给予利尿药
活动耐力下降：与虚弱或贫血有关
营养失调：低于机体需要量 与机体代谢亢进有关
定义
是一种进展缓慢的B淋巴细胞增殖性肿瘤 以外周血 骨髓 脾脏和淋巴结等淋巴组织出现大量克隆性B淋巴细胞为特征
多无自觉症状
早期可出现疲乏无力 后逐渐加重
淋巴结肿大常为就诊的首发症状
血象检查：白细胞计数中淋巴细胞占50％以上 晚期可达90％
骨髓象检查：骨髓有核细胞增生明显活跃
细胞遗传学检查
化学治疗：主要包括烷化剂 嘌呤类似物
免疫治疗
利妥昔单抗对于表达CD20的CLL可联合氟达拉滨及环磷酰胺（FCR疗法）为目前治疗最佳方法
并发症治疗
造血干细胞移植
有感染的危险：与低免疫球蛋白血症 正常粒细胞缺乏有关
