急危重症护理学第三篇

急危重症护理学重点，梳理了急危重症护理学中灾害、创伤及环境理化因素损伤相关的护理要点和急救原则。

急危重症护理学第三篇

• 灾害护理
  • 灾害的特点
    • 突发性
    • 群体性
    • 复杂性
    • 破坏性
  • 灾害现场医学救援原则
    • 安全原则：确保在安全的前提下开展救援，争取最大化的救援效果
    • 快速反应原则：在最佳救治时间采取最适宜的救治措施
    • 统一指挥原则：强调整体救治，实行统一指挥
    • 先救命后治伤原则：先救命后治伤，先重伤后轻伤
    • 先分类再后送原则：先检伤分类，待伤情稳定或好转后，再进行后送
  • 灾害现场检伤分类
    • START和Jump START法
      • 红色（危重）：需立即给予基本生命支持，并在1h内转运到确定性医疗单位救治
      • 黄色（中重伤）：在4-6h内得到救治
      • 绿色（轻伤）：不需要立即入院治疗
      • 黑色（致命伤）：已死亡，无治疗必要
    • SALT法
      • 红色（急需抢救）：紧急处理可以存活
      • 黄色（可延迟处理）：延迟处理不影响生存率
      • 绿色（轻微伤）：无需治疗也可存活
      • 灰色（姑息治疗）：目前存活但在现有医疗资源下存活率低
      • 黑色（死亡者）：已死亡
    • 检伤分类原则
      • 简单快速原则
      • 分类分级原则
      • 救命优先原则
      • 自主决策原则
      • 重复检伤原则
      • 公平有效原则
• 严重创伤
  • 概念
  • 创伤伤情评估
  • 多发性创伤的救护
  • 烧冲复合伤的救护
    • 急救原则
    • 烧伤伤势标准
      • 伤势
        • 标准
      • 轻度
        • Ⅱ度烧伤总面积在10%以下
      • 中度
        • Ⅱ度烧伤面积在11%-30%，或Ⅲ度烧伤面积在10%以下
      • 重度
        • 烧伤总面积31%-50%，或Ⅲ度烧伤面积11%-20%，或Ⅲ度烧伤面积未达到但已发生休克，吸入性损伤或较重复合损伤者
      • 极重度
        • 烧伤总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上，或存在较重吸入性损伤 复合伤等
• 环境及理化因素损伤
  • 中暑
    • 临床表现
      • 先兆中暑
        • 大汗，口渴 头晕；体温正常或略升高 不超过38℃
      • 轻症中暑
        • 面色潮红，脉搏细速，大汗淋漓，血压下降；体温升高至38℃以上
      • 重症中暑
        • 热痉挛
          • 训练中途或之后发生的短暂性肌肉抽搐
        • 热衰竭
          • 明显脱水征
        • 热射病
          • 体核温度升高至40℃以上，中枢神经系统症状，昏迷
    • 转运
      • 转运过程中每0.5-1h测量一次体温
      • 持续降温，清醒能配合者可给予4-10℃生理盐水口服
  • 电击伤
    • 交流电能“黏住”受害者，使肌肉持续抽搐，因此危害大于直流电
  • 淹溺
    • 淹溺后若体温低于30℃，需要为患者复温，使其中心温度达到32-35℃
  • 烧伤
    • 概述
      • 烧伤的分期
        • 体液渗出期
          • 液体渗出在伤后6-12h最快，维持24-36h
        • 急性感染期
        • 创面修复期
        • 康复期
    • 临床表现
      • 烧伤面积的评估（重点）：三三三，五六七，十三十三二十一，双臀五，双足七，小腿十三会阴一；臀五足七（男）臀六足六（女）
      • 烧伤深度评估
        • 烧伤深度
          • 组织损伤
        • Ⅰ度（红斑型）
          • 表皮浅层
            • 短期可有色素沉着
        • 浅Ⅱ度（水疱性）
          • 表皮全层以及真皮乳头层
            • 有色素沉着，无瘢痕
        • 深Ⅱ度（水疱性）
          • 真皮乳头层以下，深浅不一
            • 常有瘢痕
        • Ⅲ度（焦痂型）
          • 皮肤全层，可深达肌肉，骨骼
            • 修复有赖于植皮
      • 烧伤严重度评估
      • 吸入性损伤的评估
        • 发生烧伤的环境密闭；头面颈，前胸部烧伤明显，口鼻周围深度烧伤；鼻毛烧毁，口唇肿胀，口鼻有黑色分泌物；刺激性咳嗽，咳碳末样痰；声音嘶哑，吞咽困难；纤支镜检查气管黏膜充血肿胀
      • 烧伤休克的评估
        • 早期以体液渗出导致有效循环血量减少，心肌损害为原因导致心率增快，脉搏细速，血压下降，尿量减少等休克表现
      • 烧伤全身感染的评估
        • 早期可出现异常兴奋（多语，定向障碍，出现幻觉），而后表现为抑制状态（神经淡漠，体温骤降等）
    • 急救与护理
      • 急救原则
        • 迅速脱离热源
          • 远离身上被烧灼的衣物，扑灭身上起的火（冷水，湿毛巾等）
        • 评估致命损伤
        • 积极保护创面（避免二次伤害）：不随便剪开黏在皮肤上的衣物，不戳破水疱，简单包扎，避免受压，污染等
        • 保持气道通畅
        • 确保转运安全：在就地处理完致命损伤或恢复生命体征后立即转运
        • 口渴严重者如现场不具备输液条件可口服盐水
      • 护理措施（重点为如何补液公式）
        • 缓解疼痛：在已评估的基础上，采用药物或者非药物的形式为患者镇痛
        • 维持有效呼吸：评估呼吸道状况，清理呼吸道，鼓励咳嗽；给氧：氧浓度在40%左右，氧流量在4-5L/min（CO中毒可经鼻导管给予高流量吸氧）或高压氧
        • 维持有效循环：评估烧伤状况； 积极补液： 补液量₁＝体重×烧伤面积×1.5ml＋2000ml（伤后第一个24h）补液量₂＝补液量₁/2＋2000ml 补液种类：胶体液（首选血浆）和电解质液（首选平衡盐溶液如碳酸氢钠等渗盐水，0.9%氯化钠溶液）比例为1:2
          • 补液方法：迅速建立2-3条静脉通道；遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的原则；伤后前8h应该补充补液量₁/2，另一半于16h内均匀输入；补液量₂在第二个24h内均匀输入
          • 液体复苏有效的指标：承认每小时尿量30-50ml，小儿每公斤体重不低于1ml/h；患者安静，无烦躁不安；无明显口渴，脉搏心跳有力，脉搏在120次/min以下，小儿脉率在140次/min以下；收缩压在90mmhg，脉压20mmhg以上，CVP在5-12cmH₂O，呼吸平稳
        • 妥善处理创面：使用1:2000氯已定清理创面
          • Ⅰ度无需特殊处理
          • 浅Ⅱ度水疱皮应保留，大水泡用注射器抽吸水疱液/或使用包扎疗法
          • 深Ⅱ度或Ⅲ度应及时手术
          • 暴露疗法：不适用于面，颈以及会阴部以及大面积烧伤或感染严重者
        • 有效防治感染；心理支持；健康教育