药理学——抗高血压药

这是一篇关于高血压（hypertension）概述的思维导图，主要内容包括：八、高血压的治疗，七、血压的主要调节机制，六、发病机制，五、心血管危险分层，四、诊断，三、危害，二、主要危险因素，一、定义与分类。

高血压（hypertension）概述

• 一、定义与分类
  • 定义
    • 是以体循环动脉血压升高为主要表现（特征）的一种临床综合征（“心血管综合征”）
  • 分2大类
    • 原发性高血压（占86%~89%）
      • 发病机制不明的独立疾病
        • 血压升高为主要表现
    • 继发性高血压
      • 有明确的病因
        • 纠正引起高血压的疾病后，血压可恢复正常
          • 继发于：妊娠、甲亢、嗜铬细胞瘤等
• 二、主要危险因素
  • 高钠、低钾膳食
  • 超重、肥胖
  • 增龄
  • 吸烟
  • 过量饮酒
  • 社会心理因素
  • 空气污染
  • 肿瘤治疗
  • 高海拔
  • 其他危险因素
• 三、危害
  • 一般表现
    • 起病缓慢、常无症状
      • 头痛
      • 眩晕
      • 疲劳
      • 心悸
      • 耳鸣
  • 心、脑、肾、眼等重要脏器的损害
    • 心脏
      • 冠心病、心绞痛，心力衰竭
    • 大脑
      • 脑卒中（缺血性和出血性）
    • 肾脏
      • 慢性肾衰竭（下肢浮肿）
    • 眼睛
      • 高血压性视网膜病变
    • 外周血管
      • 主动脉夹层、动脉瘤
• 四、诊断
  • 背景知识
    • 收缩压（SP）
      • 当心脏收缩时，大动脉里的血压急剧升高，心脏收缩中期，动脉血压达到最高值
    • 舒张压（DP）
      • 心室舒张时，大动脉弹性回缩，血液继续向前流动，血压下降到心室舒张的末期，血管里的压力降至最低
  • 诊断标准及临床分类
    • 在未使用降压药的情况下，有3次诊室血压均高于正常值，即诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，且这3次血压测量不在同一天内，应诊断为高血压
• 八、高血压的治疗
  • 治疗目标
    • 降低血压
    • 降低心、脑、肾与血管并发症和死亡的总危险
  • 治疗策略
    • 治疗性生活干预
      • 限盐、补钾、低脂、富膳食纤维
      • 控制体重
      • 戒烟、限酒
      • 适量、规律的有氧运动
      • 减轻精神压力
      • 保持健康睡眠
    • 药物干预
      • 常用的抗高血压药均可作为初始治疗用药，个体化方案
      • 初始单药或联合治疗
      • 初始较小的有效治疗剂量，逐渐至足量
      • 优先使用长效降压药
      • 早晨服药
  • 启动降压药物治疗的时机
    • 取决于心血管风险，而非依据血压水平
• 七、血压的主要调节机制
  • 神经调节
    • 交感神经-肾上腺素系统
      • • renin release
          • 肾素释放
  • 体液调节
    • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS)
• 六、发病机制
  • 背景知识
    • 形成动脉血压的条件
      • 完整的心血管系统
      • 足够有效循环血量
      • 心脏泵功能
      • 外周血管阻力
      • 动脉的顺应性（弹性）
    • 血压形成的要素
      • 心输出量
        • 反映收缩压
      • 外周血管阻力
        • 影响舒张压
• 五、心血管危险分层
  • 分层依据
    • 血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症以及糖尿病和CKD等合并症
  • 具体内容

抗高血压药作用部位及分类

• 一、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（RAAS inhibitors)
  • ACEI
    • 卡托普利（captopril）
  • ARBs
    • AT1阻断药
      • 氯沙坦（losartan）
  • 肾素抑制药
    • 阿利吉仑
• 二、钙通道阻滞药
  • 硝苯地平（nifedipine）
  • 氨氯地平（amlodipine）
  • 非洛地平
• 三、利尿药
  • 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）
  • 吲达帕胺
• 四、交感神经抑制药
  • 中枢性抗高血压药
    • 可乐定（clonidine）
  • 神经节阻断药
    • 樟磺咪芬（trimetaphan camsilate）
    • 美加明
  • 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药
    • 利血平（reserpine）
    • 胍乙啶
  • 肾上腺素受体阻断药
    • α1受体阻断药
      • 哌唑嗪（prazosin）
    • β受体阻断药
      • 普萘洛尔（propranolol）
      • 美托洛尔
    • α和β受体阻断药
      • 拉贝洛尔（labetalol）
• 六、总结
  • 一线抗高血压药物（AABCD）
    • A
      • 血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）
        • 卡托普利、依那普利等
    • A
      • AT1受体阻断药（ARBs）
        • 氯沙坦、缬沙坦等
    • B
      • β受体阻断药（β blockers）
        • 美托洛尔、普萘洛尔等
    • C
      • 钙通道阻滞药（CCB）
        • 硝苯地平、氨氯地平等
    • D
      • 利尿药（Diuretics）
        • 氢氯噻嗪、吲达帕胺
• 五、血管扩张药
  • 直接扩血管药
    • 肼屈嗪（hydralazine）
    • 硝普钠（sodium nitroprusside）
  • 钾通道开放药
    • 吡那地尔（pinacidil）
    • 米洛地尔

常用抗高血压药

• 一、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（RAAS inhibitors）
  • 血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）
    • 英文全称
      • angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI
    • 代表药物
      • 卡托普利（Captopril）——首个
      • 依那普利、福辛普利等
    • 共同特点
      • 除了赖诺普利和卡托普利外，其余均为前体药（肝脏酯酶水解转化为活性产物）
      • 长效、高效对ACE抑制作用
        • 每天只需服用 1 次
    • 药理作用及其机制（抗高血压）
      • 用药初期
        • 抑制循环RAS，减少AngⅡ
          • 直接作用
            • 血管扩张、降低血容量
          • 间接作用
            • 抑制交感神经活性
            • 减少缓激肽的降解及醛固酮分泌
      • 长期用药
        • 抑制局部组织RAS，减少AngⅡ
          • 减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管重构
      • 具有良好的降压效果和器官保护作用
    • 临床应用
      • • 临床应用（降压）
          • 各类型的高血压（小剂量开始）
          • 对于1-2级高血压，单药有效率达70%以上
            • 限盐或加用利尿剂：可增加ACEI的降压效应
          • 可作为首选药
            • 高血压合并糖尿病、左心室肥厚、左心功能不全及急性心肌梗死
    • 禁忌证
      • 禁用于妊娠、双侧肾动脉阻塞、肾动脉硬化和高钾血症患者
    • 降压的优缺点
      • 优点
        • 降压时不伴有反射性心率↑
        • 预防和逆转心脏、血管重构，逆转LVH，保护缺血心肌
        • 尤适用于糖尿病肾病
          • 增加对胰岛素的敏感性，增加肾血流量，保护肾脏
        • 长期用药无明显耐受性，停药无反跳
          • 与多种降压药物合用协同降压
        • 无中枢副作用
        • 对脂质代谢无不良影响
      • 缺点
        • 首剂低血压
          • 口服吸收快，生物利用度高的ACEI（卡托普利）多见
            • 原则：小剂量开始
        • 肺血管缓激肽蓄积
          • 干咳/血管神经性水肿
        • 肾功能损伤
          • 加重肾动脉硬化、双侧肾血管病变
            • 扩张出球小A>入球小A→肾小球滤过率降低→肾衰竭
        • 高血钾
          • AngII生成↓→醛固酮生成↓→排钾↓
        • 低血糖
          • 增强对胰岛素敏感性
        • 消化道反应
          • 含-SH化学结构的ACEI引起恶心及腹泻
  • 血管紧张素Ⅱ受体阻断药（AT1阻断药）
    • 代表药物
      • 氯沙坦（Losartan）
        • 药理作用及其机制（抗高血压：在受体水平抑制RAAS）
          • 选择性阻断AT1受体
            • 阻滞AngⅡ介导的血管收缩、细胞增殖、交感神经易化、醛固酮释放等效应→降低血压
          • 不抑制ACE，故不影响缓激肽的降解
        • 降压特点（体内过程等）
          • 吸收
            • 口服起效快，首过消除明显
          • 作用时效
            • 作用维持久
              • 24h平稳降压，3~6周后达最大效应
          • 临床药物合用
            • 如效果不理想可加用利尿药
      • 阿利沙坦酯（Allisartan Isoproxil)
        • 背景知识
          • 我国原创药物
        • 生产过程
          • 氯沙坦在体内经肝脏CYP450酶多步代谢生成EXP3174发挥抗高血压治疗作用，EXP3174阻断AT1受体的活性比氯沙坦强30倍
            • 在EXP3174基础上进行结构改造、优化，成功研发出阿利沙坦酯
        • 体内过程
          • 为前体药物
            • 经胃肠道酯酶水解直接生成EXP3174 发挥治疗作用
        • 临床应用
          • 广泛用于治疗各型高血压
        • 不良反应
          • 不良反应较少
            • 因其代谢产物单一
      • 沙库巴曲缬沙坦（Sacubitril Valsartan）
        • 化学组成
          • 复方制剂
            • 缬沙坦和沙库巴曲（1：1）
        • 药理作用及其机制
          • 双靶点、多系统
            • 血管紧张素AT1受体阻断剂
            • 脑啡肽酶抑制剂
        • 临床应用
          • 心力衰竭
            • HFrEF（2015年）
          • 高血压
            • 2021年6月
    • 降压的优缺点（对比ACEI)
      • 优点
        • 选择性强，拮抗AngⅡ作用更完全
          • 无干咳，血管神经性水肿不良反应
        • 不能耐受ACEI的病人，可改用ARB
        • 对血糖、血脂均无影响
      • 缺点
        • 缺乏ACEI的缓激肽－NO途径的心血管保护作用
        • 反馈性增加肾素分泌
  • 肾素抑制剂 （renin inhibitor）
    • 代表药物
      • 阿利吉伦（Aliskiren）
        • 化学结构
        • 药理作用及其机制（抗高血压）
          • 与肾素活性部位结合，直接抑制肾素活性
            • 从源头上抑制RAAS功能，避免AngII和醛固酮逃逸
        • 临床应用
          • 用于治疗高血压，疗效似ACEI或ARB
        • 体内过程
          • t1/2
            • 长
          • 排泄
            • 主要以原型经粪便排泄
        • 不良反应
          • 腹泻、头痛、头晕、乏力
• 二、β受体阻断药（β blockers）
  • 降压机制
  • 降压特点
    • 早期
      • 心率减慢, 心排出量减少
    • 长期
      • 外周血管阻力降低，收缩压和舒张压均下降
    • 无体位性低血压，无水钠潴留, 不易产生耐受性
    • 降低血浆肾素活性
    • 对代谢的影响：（不具内在拟交感活性）
      • 血浆甘油三酯↑、高密度脂蛋白↓（常与ACEI等合用)
      • 减少糖原分解、减少胰高血糖素分泌→低血糖
    • 可降低心血管合并症发生率和死亡率
  • 临床应用（降压）
    • 口服适于各型高血压
      • 尤其年轻及交感神经张力高的患者
    • 强适应证
      • 高血压伴冠心病、快速性心律失常、高交感活性者
    • 联合用药
      • + ACEI/ARB、血管扩张药
    • 不推荐老年性高血压首选用药
      • 因常合并心衰，慢阻肺，外周血管疾病等
  • 禁忌证
    • 中重度房室传导阻滞、严重左心功能不全、哮喘患者
      • COPD、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用
  • 分类及代表药物
    • • 非选择性β受体阻断药
        • 普萘洛尔（Propranolol）
          • 降压机制
            • 非选择性β受体阻断
              • 阻断β1受体
                • 阻断心脏β1受体
                  • ↓心率、↓心肌收缩力→↓心输出量→BP↓
                • 阻断肾小球旁细胞的β1受体
                  • ↓肾素分泌→抑制RAS→↓AngⅡ生成
              • 阻断NA能神经末梢突触前膜β2受体
                • 抑制正反馈调节，减少NA释放
              • 阻断中枢β受体
                • 外周交感活性↓
          • 临床应用
            • 主要用于轻中度高血压，尤其适用于下列患者
              • 静息时心率快（＞80次/min）的青中年
                • 或合并心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、甲状腺功能亢进
              • 可以与噻嗪类利尿药及血管扩张药合用，治疗中、重度高血压
                • 有效率达到80%
          • 降压特点
            • 起效慢
              • 口服2~3周才出现降压作用
            • 不引起直立性低血压
            • 长期应用不产生耐受性
          • 用法用量
            • 用量个体差异较大
              • 初始剂量为40~60mg/d，以后逐渐增加药量，最大剂量不超过300mg/d
            • 长期应用不可突然停药，以免发生停药综合征
          • 不良反应
            • 常见
              • 疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等
              • 还能影响糖、脂代谢
              • 诱发或加重支气管哮喘
            • 停药反跳
            • 糖代谢异常时，掩盖低血糖症状
          • 禁忌证
            • 严重心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、支气管哮喘
      • 选择性β1受体阻断药
        • 美托洛尔（Metoprolol）
          • 降压特点
            • 对β1受体有选择性阻断作用
              • 对血管和支气管β2受体影响小，因此对呼吸道的影响较小
            • 无部分激动活性，无膜稳定作用
            • 其阻断β1受体的作用与普萘洛尔相当
          • 用法用量
            • 剂量应该个体化
              • 以避免心动过缓的发生
            • 进餐时服药可以使美托洛尔生物利用度增加40%
            • 每日100mg至200mg，分1至2次服用
          • 不良反应
            • 疲劳、头痛、头晕、肢端发冷、心动过缓、腹痛、恶心、呕吐等
          • 禁忌证
            • 心源性休克、病态窦房室结综合征、失代偿性心力衰竭患者等
          • 药物相互作用
            • 美托洛尔是一种CYP2D6的作用底物
              • 抑制CYP2D6的药物可以影响美托洛尔的血浆浓度：合用时应减少本品的剂量
                • 抑制CYP2D6的药物包括
                  • 奎尼丁、特比萘芬、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等
      • α、β肾上腺素受体阻断药
        • 拉贝洛尔（Labetalol）
          • 又称
            • 柳胺苄心定
          • 降压特点
            • 能阻断α1和β1、β2受体——阻断β受体作用较阻断α受体强
              • 在降压时有血管扩张、外周阻力↓，心率减慢的作用
          • 临床应用
            • 适用于各种程度的高血压及高血压急症，妊娠期高血压、嗜铬细胞瘤等
          • 用法用量
            • 一次100mg, 每日2-3次, 2-3天后根据需要加量
              • 常用维持剂量200~ 400mg
            • 每日2次, 饭后服用, 极量每日2400mg
          • 不良反应
            • 偶有头昏、胃肠道不适、疲乏、感觉异常、哮喘加重等症
            • 较易发生体位性低血压
          • 禁忌证
            • 支气管哮喘患者、病态窦房室结综合征、重度或者急性心力衰竭、心源性休克患者
          • 药物相互作用
            • 西咪替丁可以增加本品的生物利用度
            • 氧氯普胺可以增强拉贝洛尔的降压作用
• 四、利尿药（Diuretics）
  • 概述
    • 治疗早期高血压的手段：限制钠盐
      • 20世纪50年代噻嗪类利尿药问世，以药物改变体内Na+平衡成为治疗高血压的主要方法之一
    • 机制
      • 作用于肾脏
        • 通过抑制肾小管对电解质的重吸收，进而减少水的重吸收而产生利尿作用
    • 临床应用
      • 主要用于治疗心衰、肾病综合征、肝硬化等各种原因引起的水肿
      • 也可用于某些非水肿性疾病
        • 如高血压、肾结石、高钙血症等的治疗
  • 分5类（根据作用部位）
    • 碳酸酐酶抑制药
      • 乙酰唑胺
    • 袢利尿药
      • 呋塞米、依他尼酸、布美他尼
    • 噻嗪类（Thiazides）与类噻嗪类利尿药
      • 氢氯噻嗪、吲达帕胺
    • 保钾利尿药
      • 氨苯喋啶
      • 螺内酯
    • 渗透性利尿药
      • 甘露醇
  • 分述
    • 噻嗪类（Thiazides）与类噻嗪类利尿药
      • 概述
        • 噻嗪类（Thiazides）
          • 氢氯噻嗪、氯噻嗪
        • 类噻嗪类
          • 吲哒帕胺、氯噻酮、美托拉宗和喹乙宗
        • 抗高血压的利尿药主要为中效能利尿药
          • 治疗高血压的基础药物之一
            • 作为无并发症高血压的首选药物
      • 分述
        • 体内过程
          • 吸收
            • 口服吸收迅速而完全
              • 1~2h起效，4~6h达峰
          • 排泄
            • 以有机酸形式排泄
              • 与尿酸分泌产生竞争→尿酸排泄↓
        • 药理作用及其机制（降压）
          • 初期
            • 抑制远曲小管近端的Na+-Cl-同向转运子
              • 排钠利尿，减少细胞外液和血容量→↓心输出量→血压下降
          • 长期应用
            • 降低血管阻力
            • 血容量和心排出量恢复至用药前水平（2周）
            • 排Na+ → 平滑肌细胞内[Na+]↓，Na+-Ca2+交换↑，胞内[Ca2+]↓，血管平滑肌舒张—外周阻力降低—BP↓
        • 降压特点
          • 降压作用温和、持久
            • 平均降压幅度：约10%，多数病人在用药后2~4周内见效
          • 对立、卧位均有效
        • 临床应用
          • 可用于各型高血压（基础降压药）
            • 轻症
              • 单用（作用效能低）
            • 中、重症
              • 合用（协同、减少各自剂量和不良反应）
        • 用法用量
          • 氢氯噻嗪片
            • 每日25-100mg，分1-2次服用，并按照降压效果调整剂量
              • 小剂量(12.5-25mg)有降压作用，明显降低脑卒中和冠心病发生率，逆转左室肥厚
                • 适用：轻中度高血压、老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者
          • 吲达帕胺片
            • 每24小时一片，早晨服用。每日给药剂量不应超过2.5mg
              • 增加剂量不会提高疗效，而会增加副作用
        • 优点
          • 降压作用明确，价廉易得
            • 适合中国国情，可单独用于轻、中度高血压的治疗
        • 不良反应（三低三高）
          • 电解质紊乱
            • 低血钾（常见） 、低血钠 、低血镁 、低氯血症等
          • 高尿酸血症
            • 抑制尿酸排泄，痛风者慎用
          • 代谢变化
            • 降低葡萄糖耐受性导致高血糖
            • 导致血脂升高
              • TG↑、LDL↑，HDL↓
          • 过敏反应
            • 与磺胺类有交叉过敏反应（皮疹、皮炎，血小板减少、溶血性贫血等）
              • 为磺胺类药物{磺酰胺基(-SO2-NH2)}
          • 可激活RAAS，升高肾素
    • 其他抗高血压利尿药
      • 呋塞米（furosemide）
        • 高血压危象，合并有氮质血症或尿毒症
      • 螺内酯（spironolactone）
        • 作用较弱，适用于继发性高血压及难治性高血压
          • 如原发性醛固酮增多症等
      • 氨苯蝶啶（triamterene）
        • 与其他抗高血压药物合用增强疗效，并对抗排钾
• 三、Ca2+通道阻滞药（CCB）
  • 降压机制
    • 阻滞血管平滑肌细胞膜上（L型）电压依赖性Ca2+通道（VDCC）
      • →细胞内Ca2+浓度降低→舒张血管→降低外周阻力→降低血压
  • 分2类
    • 二氢吡啶类
      • 特点
        • 对血管平滑肌具有选择性，较少影响心脏
      • 代表药物
        • 硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平等
    • 非二氢吡啶类
      • 特点
        • 对血管和心脏均有作用
      • 代表药物
        • 维拉帕米、地尔硫䓬等
  • 临床应用
    • 抗高血压常用二氢吡啶类
      • 对轻、中、重度高血压均有降压作用
        • 尤适用于：老年高血压、单纯收缩期高血压
    • 宜选用长效制剂
      • 氨氯地平或其他的缓控释剂型，有效保护靶器官
  • 药物相互作用
    • 氨氯地平、拉西地平和贝尼地平对CYP3A4酶系统有影响
      • 与其他药品联用时需要调整剂量
    • 硝苯地平和非洛地平主要通过CYP3A4酶代谢
      • 抑制或诱导CYP3A4的药物对其血药浓度会产生明显影响，应避免联合使用
  • 降压的优点和缺点
    • 优点
      • 血压越高，降压效果越明显，对正常人无降压作用
      • 选择性扩张小动脉
        • 主要降低外周血管阻力和后负荷
      • 不降低心、脑、肾血流量
        • 适合合并有以上脏器病变的高血压患者
      • 预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚，可保护缺血心肌
      • 降压同时不影响血脂、血糖、尿酸及电解质等代谢
      • 适合老年性高血压病人
        • 此类病人多有高容量、低肾素现象、并有大动脉顺应性的降低
    • 缺点
      • 引起交感神经反射性增强，心率加快，表现为正性肌力作用，心搏出量增加
      • 反射性增加血浆肾素活性
        • 合用β-blockers，ACEI/ARBs可减轻此反应，并增加其降压作用
      • 硝苯地平的扩血管作用较强，故常有头痛，面部潮红等不良反应
      • 下肢水肿（踝部）
        • 影响局部血管通透性和液体平衡，导致液体在踝部等部位积聚，引发水肿

其他抗高血压药物

• 一、中枢性抗高血压药
  • 概述
    • 化学结构
      • 主要为咪唑啉衍生物
  • 分述
    • 可乐定（clonidine）
      • 又称
        • 氯压定
      • 药理作用及其机制（降压）4
        • 直接激动中枢α2受体（选择性激动延髓孤束核突触后膜的α2受体）
          • 抑制交感神经中枢的传出冲动→外周血管扩张→BP↓
        • 作用于延髓头端腹外侧区的I1咪唑啉受体
          • ↓外周交感神经张力→外周血管阻力↓→BP↓
        • 激动外周交感神经突触前膜的α2受体及其相邻的咪唑啉受体
          • 减少神经末梢去甲肾上腺素的释放——激动负反馈机制
        • 兴奋外周血管平滑肌上的α2受体（大剂量）
          • 血管收缩→降压作用减弱
      • 用法用量
        • 起始剂量为0.1mg， 一日2次
          • 常用的维持剂量为0.3-0.9mg/d， 分2-4次口服
      • 临床应用
        • 可治疗中度高血压
          • 与利尿药合用，可用于重度高血压
          • 静滴时用于高血压危象
        • 其他
          • 预防偏头痛，作为吗啡成瘾的戒毒药、戒烟等(抑制蓝斑活性）
      • 不良反应及注意事项
        • 常见
          • 口干，便秘
        • 其他
          • 嗜睡，抑郁，血管性水肿，腮腺肿痛等
          • 有停药反跳现象
      • 药物相互作用
        • 【三环类（丙米嗪）——显著阻断M受体，阻断α受体】与可乐定合用，竞争性拮抗，消除可乐定的降压作用
    • 甲基多巴 (Methyldopa)
      • 药理作用及其机制（降压）——类似可乐定
        • 为前体药物
          • 其进入中枢后，代谢为α-甲基去甲肾上腺素
            • 兴奋中枢α2受体，减少去甲肾上腺素释放，降低外周交感神经活性和外周血管阻力
      • 临床应用
        • 妊娠期高血压
          • 对孕妇和胎儿相对安全
        • 肾功能不良的高血压患者
          • 不影响肾功能
      • 不良反应
        • 镇静、头疼和乏力多于开始用药和加量时出现，通常是一过性
    • 莫索尼定 (moxonidine)：为第二代中枢性降压药
      • 药理作用及其机制（降压）
        • 主要选择性作用于延髓腹外侧核吻侧端咪唑啉I1受体
          • 降压效能略低于可乐定
      • 临床应用
        • 轻、中度原发性高血压
      • 不良反应
        • 口干、倦怠、头痛、头晕、嗜睡（自行消退）
      • 注意事项
        • 与β受体阻滞药合用时，开始产生降压作用，然后出现反跳现象
          • 故应停服β受体阻滞药数日后，再服用莫索尼定
• 二、去甲肾上腺素能神经末梢阻断药
  • 代表药物
    • 利血平（reserpine）：已不单独使用；消化道溃疡、抑郁症禁用
      • 药理作用及其机制（降压）
        • 抑制囊泡的摄取功能使囊泡空虚
          • 抑制囊泡对去甲肾上腺素的再摄取，耗竭肾上腺能神经末梢的去甲肾上腺素，导致其无法正常释放递质
      • 作用特点
        • 作用缓而持久
          • 起效慢，数天至三周
          • 停药后，可持续1-6周
      • 不良反应
        • 多
          • 过度镇静、注意力不集中、抑郁可致自杀、反应迟钝、消化道出血等
    • 胍乙啶（guanethidine）——最常引起体位性低血压
      • 药理作用及其机制（降压）
        • 影响递质的释放功能
          • 导致肾上腺能神经末梢无法正常释放递质
• 四、血管扩张药
  • 直接扩血管药
    • 硝普钠（sodium nitroprusside）
      • 药理作用及其机制（降压）
        • 硝基扩张血管药
          • 在血管平滑肌内代谢产生NO→激活GC→ 促进环磷酸鸟苷（cGMP)形成
            • 直接扩张小动脉、小静脉和微静脉（前后负荷↓）→BP↓
      • 体内过程
        • 吸收
          • 口服不吸收，仅作静脉滴注
        • 起效
          • 静脉滴注起效快（30s），短效
            • 停药后5min内血压回升
      • 作用特点
        • 作用强
        • 不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压
        • 久用后，神经内分泌及自主神经反射作用能抵消药物的降压作用
          • 激活交感神经
          • 增强血浆肾素活性
          • 可通过合用利尿药及β受体阻断药加以纠正
      • 临床应用
        • 主要用于高血压急症（首选）、高血压脑病、心力衰竭的高血压
          • 作用强
        • 也可用于手术麻醉时的控制性低血压
      • 不良反应
        • BP↓→头胀痛、面部潮红、心悸、出汗等
        • 氰化物中毒
          • 大剂量或连续使用（肝肾功能不全）可致
            • 用药时间＞72h需检测血中硫氰酸水平
      • 注意事项
        • 药液应新鲜配置并避光使用
  • 钾通道开放药
    • 概述
      • 药理作用及其机制（降压）
        • 促进血管平滑肌细胞膜钾通道开放
          • 胞内K+外流增加，细胞膜超极化而使电压依赖性钙通道不能开放
            • 钙内流减少，血管平滑肌松弛，血管舒张，血压下降
    • 分述
      • 米诺地尔（minoxidil）
        • 临床应用
          • 顽固性高血压及肾性高血压，常需联合用药
            • (+利尿药,+β受体阻断药)
        • 不良反应
          • 心悸和心肌耗氧增加→心绞痛
          • 水钠潴留
          • 多毛症
            • 可用于治疗脱发
      • 吡那地尔（pinacidil）
      • 二氮嗪（diazoxide）
• 三、α肾上腺素受体阻断药
  • 哌唑嗪（prazosin）
    • 化学结构
      • 为人工合成的喹唑啉类衍生物
    • 药理作用及其机制（降压）
      • 特异性阻断血管平滑肌突触后膜α1受体
        • 扩张容量血管
          • 回心血量↓→心输出量↓→BP↓
        • 扩张阻力血管
          • 外周阻力↓→BP↓
    • 降压特点
      • 降压时不易引起反射性心率加快、对心排出血量影响小
      • 对肾血流量和肾小球滤过率无影响，不损害肾功能，不增加肾素分泌
      • 对糖耐量无影响
        • 可用于伴糖尿病的高血压患者
      • 有利于减少心血管疾病的危险因素
        • ↓血浆TG, LDL,VLDL，↑HDL
    • 临床应用
      • 适用于轻度至重度原发性高血压或者肾性高血压
      • 对于重度高血压常与其他抗高血压药合用以增强降压效果
      • 伴高血压的良性前列腺增生
        • 适用于高血压伴前列腺增生患者
          • 可阻滞膀胱颈、前列腺腺体、尿道α1受体→减轻前列腺增生患者排尿困难
    • 用法用量
      • 口服, 一次0.5mg~1mg, 每日3次
        • 逐渐按照疗效调整为一日6至15mg, 分2至3次服用
    • 不良反应
      • 首剂效应（First dose effect）
        • 部分（50%）患者首次用药30至90min后出现严重的直立型低血压、晕厥、心悸等临床表现
          • 预防
            • 首剂减半，用0.5mg/次，药后2h平卧位或睡前服，缓慢改变体位
      • 常见
        • 口干，便秘
      • 其他
        • 嗜睡，抑郁，血管性水肿，腮腺肿痛等
        • 停药反跳现象
  • 特拉唑嗪（terazosin）
  • 多沙唑嗪（doxazosin）
  • 乌拉地尔（urapidil）

高血压药物治疗的相关概念

• 一、有效治疗与终身治疗
  • 确实有效的降压治疗可大幅减少并发症的发生率
  • 有效治疗
    • BP≤140/90mmHg
  • 非药物治疗只能是辅助手段
  • 终身治疗
    • 原发性高血压病因不明，无法根治
• 二、保护靶器官
  • 靶器官损伤
    • 心肌肥厚、肾小球硬化和小动脉重构等
      • 逆转或阻止靶器官损伤，降低心、脑、肾与血管并发症死亡风险
  • 具有靶器官保护作用
    • AABCD
• 三、平稳降压
  • 血压波动性(BPV)高，可造成靶器官严重损害
    • 减少人为因素造成的血压不稳定
  • 短效降压药使血压波动增大，提倡长效制剂平稳降压
• 五、总结
  • 高血压是一种“心血管综合征”
    • 防治策略应当基于心血管总体危险的评估
      • 危险因素、靶器官损害、伴随临床疾患
  • 高血压是一种“生活方式疾病”
    • 生活方式的改善如限盐、戒烟、减重、限酒、增加钾摄入量及体力活动，对预防和控制高血压是有意义的
  • 5大类降压药
    • 血管紧张素转换抑制剂
    • 血管紧张素受体拮抗剂
    • β受体阻滞剂
    • 钙离子拮抗剂
    • 利尿剂
    • 此5大类药及固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择
  • 降压治疗药物应用应遵循以下4项原则
    • 小剂量开始
    • 优先选择长效制剂
    • 联合用药
    • 个体化用药
• 四、联合用药与单片复方制剂
  • 加大原来药物剂量，疗效不增强，而增加不良反应
  • 换药，效果也不好，导致依从性↓
  • 联合用药，协同降压，减轻不良反应，减少各自剂量
  • 使用单片复方制剂，提高依从性
  • • ACEI/ARB+噻嗪类利尿药
      • 利尿药可使RAAS激活、血钾下降、胰岛素抵抗可被ACEI/ARB抵消或减轻
    • ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB
      • CCB引起的交感神经活性↑、踝部水肿可被ACEI/ ARB抵消
      • 因CCB可扩张毛细血管前小动脉，而对毛细血管后小静脉影响不大→结果毛细血管静脉压↑
        • ACEI/ARB扩张毛细血管后小静脉，毛细血管静脉压
    • β受体阻断药+二氢吡啶类CCB
      • β受体阻断药可抵消CCB引起的交感神经兴奋