导图社区 药理学——抗心绞痛药
这是一篇关于概述 心绞痛（angina pectoris）的思维导图，主要内容包括：五、相关疾病，六、治疗，四、发病机制，三、分3类，二、临床表现，一、定义，七、相关案例。
这是一篇关于抗真菌药的思维导图，主要内容包括：作用机制，唑类抗真菌药，概述。抗真菌药是指能抑制或杀灭真菌的药物。这类药物在医学领域具有广泛的应用，主要用于治疗由真菌引起的各种感染。
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概述 心绞痛（angina pectoris）
四、发病机制
概述
心肌需氧和供氧的平衡失调
心肌需氧量（oxygen demand）大于供氧量（oxygen supply）
心肌暂时性缺血缺氧，乳酸、丙酮酸、组胺、类似激肽样多肽等代谢产物积聚心肌组织，刺激心肌自主神经传入纤维末梢而导致疼痛
细述
分述
心肌供氧
来源
冠状动脉血流（coronary blood flow）
影响因素
主动脉压（aortic pressure）
冠状动脉阻力（coronary vascular resistance）
供应区间
心脏舒张期（diastolic filling time）
主要影响因素
血流在心脏的网状血管区域心肌分布差（regional myocardial distribution）
动静脉血氧差（arteriovenous oxygen difference）
心肌缺血的好发部位
靠近心室腔的内侧部位
有利于心肌供氧的因素
动力
舒张期动脉压（diastolic arterial pressure）增加
侧支循环的开放
阻力
心室内压力（intraventricular pressure）降低
冠脉扩张……
心肌耗氧
心率（heart rate）
心室壁肌张力（wall tension）
左心室收缩压（left ventricular systolic pressure）
心室容积（ventricular volume）
与二者成正比
心肌收缩力（contractility）
前负荷
后负荷
……
临床估计指标
心率×收缩压×左心室射血时间（left ventricular ejection time）
五、相关疾病
心肌梗死（myocardial infarction）
心绞痛处理不及时或病情严重者发展成心肌梗死
心肌严重而持久缺血达 1 小时以上即可发生心肌坏死
六、治疗
药物治疗
主要的抗心绞痛药物
NBC
N
硝酸酯类药物（nitroglycerin）
B
β-受体阻断药（β-blockers）
C
钙离子通道阻滞剂（CCB）
药物治疗心绞痛的目的
缓解症状
减少心肌损害
预防发作
抗心绞痛药物的作用机制
改善供氧
降低耗氧
介入治疗
外科手术治疗
避免劳累，放松精神
七、相关案例
不稳定型心绞痛
病因
由动脉粥样硬化斑块形成或破裂、冠脉动脉张力高引起
临床表现
较严重，昼夜都可以发作
CCB相关治疗
选用维拉帕米、地尔硫䓬
限制使用——硝苯地平
应与β受体阻滞剂合用
三、分3类
劳累性心绞痛（angina pectoris of effort）——约占2/3
特点
由情绪激动、劳累或其他增加心肌需氧量的情况诱发
可通过休息或舌下含硝酸甘油后缓解
分3种
稳定型心绞痛（stable angina pectoris）
初发型心绞痛（initial onset angina pectoris）
不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）
又称
恶化型心绞痛（accelerated angina pectoris）
自发性心绞痛（angina pectoris at rest）
疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量的减少相关
多发生于安静状态，时间长且重，不易为硝酸甘油缓解
分4种
卧位型心绞痛（angina decubitus）
变异型心绞痛（variant angina pectoris）
为冠状动脉痉挛所引发
急性冠状动脉功能不全（acute coronary insufficiency）
梗死后心绞痛（postinfarction angina pectoris）
混合性心绞痛（mixed pattern of angina）
为劳力性和自发性心绞痛的混合出现
在心肌需氧量增加或无明显增加时都有可能发生
二、临床表现
突然发生胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，心前区或左上肢常伴有放射性疼痛，发作一般持续数分钟，很少超过 10~15min
休息或用药物治疗后常可缓解
一、定义
是因冠状动脉粥样硬化或痉挛导致心脏局部供血不足，引起的心肌急剧、暂时性缺血和缺氧的临床综合征
是缺血性心肌病（ischemic heart disease）的常见症状
硝酸酯类（nitrate esters）药物
二、硝酸甘油 （Nitroglycerin）Ⅰ
发现应用历史
1847年合成→1867年用于心绞痛的治疗→至今仍是防治心绞痛的常用药
药效机制研究历史
硝酸甘油松弛平滑肌的机制
作用特点
起效快
1-2分钟
疗效
肯定，作用强
可用性
使用方便、经济
药理作用及其机制
基本作用——松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌（最明显） 从3方面考虑——降低耗氧，改善供氧＋凝血与抗凝
扩张体循环血管及冠状血管而改善体循环和冠状动脉循环
释放NO，松弛血管平滑肌
改变血流动力学，降低心肌耗氧量
扩张静脉血管，降低前负荷
增加了静脉容量→减少回心血量，EDV缩小（前负荷↓）→心室壁肌张力降低，射血间期缩短→降低心肌耗氧量
舒张动脉血管，降低后负荷
舒张小动脉 → 外周总阻力↓ → 后负荷↓ → 心肌耗氧↓
影响心脏区域性耗氧量
背景知识
心内膜容易发生缺氧
心外膜到心内膜的动脉氧分压（arterial oxygen pressure，PO2）呈梯度性降低
具体表现
硝酸甘油的效应有利于减缓心内膜的缺氧
在没有明显增加冠脉血流量的情况下，可选择性地增加心内膜下的PO2
改变心肌的血液分布，有利于缺血区的供血供氧
选择性扩张心外膜较大的输送血管，增加缺血区的血流量
心脏缺血区
阻力血管
因缺氧、代谢产物堆积而处于高度舒张状态
对硝酸甘油的敏感性
低
心脏非缺血区
大输送血管
受硝酸甘油作用而舒张，降低其血管阻力
高
舒张缺血区的大输送血管，有利于血液经侧支更多地分流到缺血区
改善缺血区的血供
增加心内膜供血，改善左室顺应性
背景知识（解剖学基础）
冠状动脉从心外膜呈直角贯穿心室壁并呈网状分布于心内膜
使心肌的供血极易受心内压的影响
心绞痛时
左心室充盈压↑（因缺血缺氧）→心外膜与心内膜的压力差减小→心内膜下缺血更加严重
硝酸甘油治疗后
左心室充盈压↓（减少回心血量）→心外膜与心内膜的压力差增大→心内膜下缺血得到改善
减少回心血量，降低左心室充盈压，增加心内膜血供
开放侧支循环，增加缺血区血流灌注
缺血区
因缺血缺氧处于被动扩张状态，阻力低
非缺血区
血管阻力增加（冠状动脉的自身调节机制）
侧支循环生成、开放＋上述基础→有利于缺血区血供
刺激侧支血管的生成，开放已有的侧支循环
抗血栓作用
释放NO → 抑制血小板聚集和黏附→ 抗血栓作用
三、硝酸甘油 （Nitroglycerin）Ⅱ
体内过程
为硝酸多元酯，脂溶性大
吸收
首过效应明显，口服生物利用度仅8%，不宜口服给药
舌下含服易吸收，无首过消除，生物利用度80%
药效
起效快速（1-2分钟）
半衰期
2-4分钟
作用持续时间短（20-30分钟）
2％硝酸甘油软膏或贴膜剂涂抹可较长时间维持有效浓度
临床应用
常用剂型
舌下含片（治疗、预防）
贴剂、软膏（夜间预防）
涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤
气雾剂（急救）
注射剂（重症）
应对相关疾病
各种类型心绞痛的治疗
稳定型心绞痛的首选药
一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次 0.4mg，必要时５min再给一次
对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注，症状减轻后改口服
预防
在预计可能发作前立即舌下含服，防止心绞痛的发作
诊断性的治疗
不良反应及注意事项
短期使用
舒张血管的同时，反射性兴奋心脏导致心率加快和收缩力加强， 反而导致心绞痛加重，因此需要合理控制硝酸甘油的用量
诺贝尔与硝酸甘油
“周一病”
长期大剂量使用
可致高铁血红蛋白血症、发绀
耐受性问题
表现
连续服用2-3周后出现，存在交叉耐受性（同类药物）
耐药机制
”血管耐受”
血管细胞内-SH耗竭
硝酸甘油在细胞内生成NO过程中需要巯基（-SH）
乙酰半胱氨酸可提供-SH，可以部分抵消耐药性
“非血管耐受”
交感神经兴奋
药物相互作用
减弱肝素的抗凝作用
六、单硝酸异山梨酯（Isosorbide Mononitrate）
化学本质
硝酸异山梨酯的代谢物5'-单硝酸异山梨酯
无首过效应，口服生物利用度100％
口服后4-8分钟起效
半衰期4-5小时，持续作用时间长达8小时
主要用于预防心绞痛
静脉途径用于治疗充血性心力衰竭和心肌梗死
效果较硝酸异山梨酯好
水溶性大
不易透过血脑屏障，中枢神经系统的不良反应较轻
五、戊四硝酯（pentaerithrityl tetranitrate）
为长效硝酸酯类
四、硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）
消心痛
作用较持久，口服维持2-4小时，舌下含服维持10-60分钟
起效较慢
口服30分钟起效，舌下含服1-2分钟起效
作用较弱
口服用于预防心绞痛
舌下含服用于缓解心绞痛，但不如硝酸甘油可靠
生物利用度
口服20-25% ，舌下含服30-58.8%
一、概述
结构特点
均有硝酸多元酯结构
-O-NO2是该类药物发挥疗效的关键结构
代表药物
硝酸甘油 （Nitroglycerin）
最为常用
戊四硝酯（pentaerithrityl tetranitrate）
硝酸异山梨酯（Isosorbide Dinitrate）
单硝酸异山梨酯（Isosorbide Mononitrate）
β受体阻断药（β-receptor blockers，βRBs）
应用历史
β受体阻断药用于心绞痛治疗已经有30多年历史
可以增加运动耐量和改善生存率，减少心绞痛发作次数，降低心肌耗氧、改善缺血区代谢，缩小心肌梗死范围
药理作用
阻断β受体，降低心肌耗氧、改善缺血区代谢
普萘洛尔（Propranolol）
美托洛尔（Metoprolol）
阿替洛尔（Atenolol）
常用
比索洛尔（Bisoprolol）
卡维地洛（Carvedilol ）
二、药理作用及其机制
依旧是从3方面考虑——降低耗氧，改善供氧＋凝血与抗凝
降低心肌耗氧量
抗心绞痛有利效应
阻断心肌β1受体→减弱心肌收缩力、减慢心率、使心室舒张期延长，血压降低→降低心肌耗氧量
抗心绞痛不利效应
对心肌收缩力的抑制可使心室容积增加，加之心室射血时间延长→心肌耗氧量增加
总体效应——减少心肌耗氧量，缓解心绞痛
增加缺血区供血
阻断β受体后，心肌耗氧量降低
通过冠状动脉血管的自身调节机制
血管阻力增高
血管因缺氧等呈代偿性扩张状态
促使血液流向缺血区，增加缺血区血流量
阻断心肌β1受体→心率减慢→心室舒张期相对延长→有利于血液从心外膜区流向易缺血的心内膜区
改善心肌代谢
阻断β受体→抑制脂肪分解酶活性→心肌游离脂肪酸含量↓→改善糖代谢（改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取和利用）、乳酸减少或利用增多→保护线粒体结构和功能→维持能量供应
促进氧合血红蛋白解离，增加组织供氧
普萘洛尔促进氧合血红蛋白的解离，增加全身组织包括心脏的供氧
抑制血小板聚集
普萘洛尔抑制缺血时由二磷酸腺苷（ADP）、胶原和凝血酶等诱导的血小板聚集
改善心肌的血液循环
五、药物相互作用
四、不良反应
三、临床应用
硝酸酯类与β受体阻断药合用取长补短
适应证
稳定型与不稳定型心绞痛
对伴心律失常及高血压者尤适用
特别有利于预防因体力或精神应激引起的心绞痛发作
防止心肌梗死发生
缩小梗死区
禁忌证
禁用于变异性心绞痛
原因
β受体被阻断，α受体相对占优势，易导致冠状动脉收缩
房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用
钙通道阻滞药（CCB）
阻止Ca2+进入细胞，降低Ca2+的浓度
常用药物
二氢吡啶类钙拮抗剂
硝苯地平（Nifedipine，心痛定）
氨氯地平（Amlodipine）
非二氢吡啶类钙拮抗剂
维拉帕米（Virapamil， 异搏定）
地尔硫卓（Diltiazem）
二、抗心绞痛机制
扩张血管、减轻心脏负荷
钙离子内流↓→小动脉血管平滑肌松弛→外周血管阻力↓→后负荷↓→心肌耗氧↓
抑制心肌收缩力，减慢心率
钙离子内流↓→心肌收缩力减弱↓、心率减慢↓→心肌耗氧↓
舒张冠状动脉，提高供氧
扩张冠脉中大的输送血管和阻力小的血管，血管痉挛效果好
增加血管侧支循环的开放，增加缺血区灌注
钙离子通道阻滞剂是目前作用最强的冠状动脉扩张药
保护缺血的心肌细胞
钙离子超载会造成心肌细胞尤其线粒体功能严重受损
钙离子内流↓→减轻钙离子超载→保护线粒体的氧化磷酸化功能→保护心肌细胞
抑制氧自由基的生成，保护心肌细胞
抗血小板聚集
抑制钙离子内流，阻止血小板的聚集和活性产物的合成、释放
抗心绞痛
对变异型心绞痛效果最好，对稳定型、不稳定型心绞痛都有效
一定程度扩张支气管平滑肌，对伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更适用
对支气管平滑肌有一定的扩张作用
急性心肌梗塞
可促进侧支循环, 缩小梗塞范围
不同药物应用
硝苯地平（Nifedipine）
扩张冠状动脉和小动脉效果显著，对变异型心绞痛效果最好，伴高血压患者尤为适合
对稳定型心绞痛患者作用不如普萘洛尔，与β受体阻断药合用增加疗效
维拉帕米（Virapamil）
扩张冠脉作用较弱，对变异型心绞痛多不单独使用，对稳定型和不稳定型心绞痛有效，尤适合伴心律失常患者，和β受体阻断药合用慎用（显著抑制心肌收缩力及传导系统）
禁用于伴心力衰竭、窦房结功能低下或者明显房室传导阻滞的心绞痛患者
对变异型心绞痛、稳定型、不稳定型心绞痛都应用
作用强度介于维拉帕米和硝苯地平之间
扩张冠状动脉作用强，对周围血管扩张作用弱
主要用于变异型心绞痛
长效钙离子拮抗剂
每天服用一次即可维持24小时
对治疗高血压和心绞痛都比较适宜
六、案例分析
使用硝苯地平不合理，硝苯地平片为短效CCB，具有明显的反射性交感神经兴奋作用，使心率增快
常见不良反应
头痛、面部潮红、头晕
给药后最初几个小时内出现，由血药浓度过高引起
脚踝水肿
钙通道阻滞剂选择性作用于毛细血管前动脉，引起毛细血管内血压升高所致，平躺可减轻
但利尿剂不能缓解
长期治疗可引起牙龈增生
严重不良反应
过度血管扩张，引起严重低血压
负性肌力作用，恶化心力衰竭
负性频率和负性传导作用导致心动过缓或心脏停搏
其他抗心绞痛药
一、卡维地洛（carvedilol）
去甲肾上腺素能神经受体阻断药
机理
阻断β1、β2、α受体
具有一定的抗氧化作用
治疗心绞痛、心功能不全和高血压
二、地拉䓬（dilazep）
明显的、持久的选择性扩张冠状动脉作用
促进冠状动脉的侧支循环
抗血小板聚集作用
机制
抑制腺苷分解酶的活性，使腺苷分解减少，从而发挥腺苷的扩张冠状动脉作用
用于心绞痛
与强心苷（cardiac glycoside）合用治疗慢性心功能不全
新近心肌梗死者禁用
三、吗多明（molsidomine）
类似硝酸酯类药物
NO供体药物，释放NO
用于稳定型心绞痛及充盈压较高的急性心肌梗死患者的治疗
五、曲美他嗪
促进葡萄糖代谢产能，改善心肌能量代谢，阻止心肌细胞内ATP水平下降，保护缺血心肌细胞
抑制线粒体长链3-酮脂酰辅酶A硫解酶活性，增加丙酮酸脱氢酶的活性
用于心绞痛的预防治疗，陈旧性心肌梗死的治疗
四、尼克地尔（nicorandil）
烟酰胺的硝酸酯衍生物
使平滑肌松弛，外周阻力下降，增加冠脉血流
作用于平滑肌的钾通道，促进平滑肌K+外流，细胞膜超极化，抑制Ca2+内流
硝酸酯类样作用
增加细胞内cGMP生成，较强地扩张冠脉血管
不影响血压、心率及传导
用于缓解冠脉痉挛所致的心绞痛，较大剂量可用于轻中度高血压的治疗
不宜与西地那非合用，西地那非增强尼可地尔的降压作用
四、ACEI
扩张动静脉降低心脏前后负荷，减低心肌耗氧量
舒张冠脉增加心肌供氧
对抗自由基，减轻对心肌细胞的损伤
阻止血管紧张素Ⅱ所致心脏重构和血管重构
临床上用于高血压和心衰治疗，冠心病二级预防
抗心绞痛药的联合应用
二、硝酸酯类与β受体阻断药合用
硝酸酯类
舒张血管
减弱β受体阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长
β受体阻断药
减慢心率
能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和收缩力增加
合用原则
选用作用时间相近的药物
两药均可降压，血压过低可导致冠脉血流减少，对心绞痛不利
一般从小剂量开始逐渐增加剂量
三、硝酸酯类和钙通道阻滞药（CCBs）合用
主要舒张静脉
降低前负荷和心室壁张力，降低耗氧
CCBs
舒张小动脉
降低后负荷，降低耗氧；舒张冠脉，增加供血供氧
四、β受体阻断药和钙通道阻滞药合用
可消除CCBs引起的反射性心率加快
可对抗β受体阻断药收缩血管反应
注意事项
维拉帕米和地尔硫卓可抑制心功能，与β受体阻断药合用可明显抑制心肌收缩力和传导速度
总结与回顾
一、心绞痛发病机制
二、主要抗心绞痛药物
三、各类抗心绞痛药对决定心肌耗氧量诸因素的影响
