非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）

这是一篇关于非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）的思维导图，主要内容包括：定义，诊断，危险分层，药物治疗，有创治疗，特殊人群，长期管理。

非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）

• 定义
  • NSTE‑ACS 包括非ST段抬高型心肌梗死（non‑ST‑elevation myocardial infarction，NSTEMI） 和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，其区别主要是缺血导致心肌损伤的程度 不同，以及心肌损伤的生物标志物检测是否阳性。在急诊就诊的疑似 NSTE‑ACS 患者中，利用高敏心肌肌钙蛋白（high‑sensitivity cardiac troponin，hs‑cTn）检测技术替代以往的心肌肌钙 蛋白（cardiac troponin，cTn）检测，大大增加了心肌梗死的检出率 ，而不稳定性心绞痛则明显减少
  • NSTE‑ACS 的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞 ，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血 。 NSTE‑ACS 发病时，内皮功能不全促使血管释放收缩介质（例如内皮素 1）、抑制血管释放舒张因子（例如前列环素、内皮细胞衍生的舒张因子），引起血管收缩。少数 NSTE‑ACS 由非动脉粥样硬化性疾病所致，如血管痉挛性心绞痛、冠状动脉栓塞和动脉炎。非冠状动脉原因导致的心肌供氧需氧不平衡包括低血压 、严重贫血、高血压、心动过速、严重主动脉瓣狭窄等也可引发 NSTE‑ACS。
• 诊断
  • 临床表现
    • 典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈部或下颌部放射，可以是间歇性（通常持续数分钟）或持续性。可能伴有出汗、恶心、上腹部疼痛、呼吸困难和晕厥的症状
    • 不典型表现包括孤立性上腹痛、类似消化不良症状、孤立性呼吸困难及疲劳感，常见于老年人、女性、糖尿病、慢性肾脏病或痴呆患者。缺乏典型胸痛的患者，特别是当心电图正常或仅有临界改变时，易被忽略及延误治疗，应注意连续观察。胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良
  • 体格检查
    • 拟诊 NSTE‑ACS 的患者，体格检查往往没有特殊发现。心脏听诊可发现与不良预后相关的体征，如缺血引起乳头肌功能不全时，可出现二尖瓣关闭不全导致的收缩期杂音，心功能不全时可出现肺部啰音或啰音较前增加、第三心音等
  • 诊断方法
    • 心电图
      • 首次医疗接触后 10 min内应进行12导联心电图检查（Ⅰ，B）。如果诊断不明确或症状反复，应复查 12 导联心电图（Ⅰ，C）。如果怀疑患者有进行性心肌缺血，但常规 12 导联心电图无法明确诊断时，应增加 V3R、V4R、V5R、V7~V9导联（Ⅰ，C）。
    • 生物标志物
      • 生物标志物在疑似 NSTE‑ACS 患者的诊断、危险分层和治疗方面提供了必要的补充。所有疑似 NSTE‑ACS 的患者都必须测定提示 心肌细胞损伤的生物标志物 ，首选 hs‑cTn
      • cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠状动脉性心肌损伤（如严重心动过速和过缓、严重心力衰竭 、心肌炎 、Takotsubo 综合征、瓣膜性心脏病、高血压危象等）、肾功能不全、卒中、休克等，应注意鉴别
    • 诊断与排除诊断流程
      • 推荐采用0 h/1 h方案（即分别在接诊后 0 h 和 1 h抽血）检测 hs‑cTn，以排除或确立诊断（Ⅰ，B）。
    • 无创影像学检查
      • 对怀疑心原性因素所致血 流动力学不稳定的患者，应在心电图检查后立即行超声心动图检查（Ⅰ，C）；
      • 对无反复胸痛、心电图和 cTn/hs‑cTn 水平正 常但疑似 ACS 的患者，建议在决定予以有创治疗 前进行无创负荷检查以诱导缺血发作（Ⅰ，B）；
      • 对于 hs‑cTn 不高或不确定、心电图无改变且无疼痛复发的疑似 ACS 患者，应考虑将冠状动脉 CT 血管成像（coronary computed tomography angiography，CCTA）或无创负荷试验作为初始检查的一部分（Ⅱa，A）；
      • 所有 NSTE‑ACS 患者住院期间建议接受经胸 超声心动图检查（Ⅰ，C）；当超声心动图图像不理 想或需要额外诊断信息时，可考虑行心脏磁共振成像（Ⅱb，C）
    • 心电监测
      • 对于有心电图改变或持续胸痛的疑似 NSTE‑ACS 患者，建议行心电监测，直到明确诊断或排除NSTEMI（Ⅰ，C），并酌情将NSTEMI患者收入监护病房（Ⅰ，C）。
      • 对心律失常低风险的NSTEMI患者，建议心电监测24 h或直至完成经皮冠状动脉介入治疗 （percutaneous coronary intervention， PCI）（Ⅰ，C）。 对心律失常高风险的 NSTEMI 患者，建议心电监测>24 h（Ⅰ，C）
        • 恶性心律失常是导致 NSTE‑ACS 患者早期死亡的重要原因，多数心律失常事件发生在症状发作 12 h 之内
        • 心律失常高风险指以下情况中至少出现1项：血流动力学不稳定、严重心律失常、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<40%、再灌注治疗失败、合并介入治疗并发症 、全球急性冠状动脉事件注册研究（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE）风险评分>140。若无以上情况则为心律失常低风险
• 危险分层
  • 心电图表现
    • 发病初的心电图表现与患者预后相关。ST段压低的导联数和幅度（无论是在单个导联还是在多个导联的总和）均与心肌缺血程度相关，缺血程度越重其风险越高。T 波倒置的预后价值尚不明确
  • 生物标志物
    • 建议连续检测 hs‑cTn 水平以评估短期和长期预后（Ⅰ，B）
      • 除用于诊断外，hs‑cTn水平对预测短期和长期 死亡风险有较大价值。初始hs‑cTn水平越高，死亡风险越高
    • 应考虑采用 B 型利钠肽/N 末端 B 型利钠肽原评估短期和长期预后（Ⅱa，B）
  • 缺血风险评估
    • GRACE风险评分：应考虑使用GRACE风险评分评估预后（Ⅱa，B）
      • 采用GRACE风险评分可评估患者住院期间、6个月、1年和 3年的病死率，同时还能提供1年死亡或心肌梗死的联合风险
    • 中国冠心病患者优化抗血小板治疗（optimal antiplatelet therapy in Chinese patients with coronary artery disease，OPT‑CAD）评分：应考虑使用 OPT‑CAD 评分评估长期 死亡或缺血风险（Ⅱa，B）
  • 出血风险评估
    • 对于接受冠状动脉造影的患者，可考虑采用临床评分模型评估出血风险（Ⅱb，B）
      • CRUSADE 评分
      • 高出血风险学术研究联合会（Academic Research Consortium for High Bleeding Risk， ARC‑HBR）标准：ARC‑HBR 基于文献回顾制定了 ARC‑HBR 标准 ，提出判断PCI后高出血风险的 14 条主要标准和 6 条次要标准，其中符合 1条主要标准或至少 2条次要标准者定义为 PCI术 后高出血风险患者（1年大出血风险≥4% 或颅内出血风险≥1%），可供临床决策参考。
• 药物治疗
  • 抗血小板治疗
    • 抗血小板药物
      • 环氧合酶-1抑制剂
        • 阿司匹林通过不可逆地抑制环氧合酶‑1 从而阻止血栓素 A2 的合成及释放，抑制血小板聚集，在冠心病治疗中发挥着重要作用
        • 吲哚布芬是可逆性环氧合酶‑1抑制剂，常用剂量100~200 mg，2次/d，对前列腺素合成的抑制作用较弱，胃肠道副作用较小，出血风险较低。
          • 一项开放标签 RCT 显示，接受 PCI的 cTn 阴性的中国冠状动脉疾病患者中，吲哚布芬联合氯吡格雷与阿司匹林联合氯吡格雷相比，显著降低了1年净临床结局的风险，其获益主要来自出血事件风险降低
      • P2Y12 受体抑制剂
        • 目前国内常用的口服P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛
          • 氯吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素P450（cytochrome P450，CYP）代谢活化后才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合。近年国内研发的新型P2Y12受体抑制剂维卡格雷通过肠道酯酶激活，可避开肝脏CYP 2C19代谢途径，其活性代谢产物与氯吡格雷一致
          • 替格瑞洛是一种新型 P2Y12受体抑制剂，可直接与P2Y12受体进行可逆结合，相比氯吡格雷，其具有起效更快速、更强效抑制血小板的特点
      • 血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a 受体抑制剂（glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor，GPI）
        • 不推荐在冠状动脉造影前常规使用GPI（Ⅲ，A），仅在PCI术中出现无复流或急性血栓并发症等紧急情况时建议使用，或者作为冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的过渡性治疗（Ⅱa，C）
          • GPI通过阻止纤维蛋白原与血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa受体结合，从而阻断血小板的交联和聚集，抗血小板作用较当前临床应用的其他抗血小板药物更强，但出血风险亦高
          • 目前国内主要应用 的 GPI 为替罗非班，负荷剂量为静脉弹丸注射 10~ 25 μg/kg，维持量 0.075~0.15 μg/kg/min ，不超过36 h
    • P2Y12受体抑制剂的选择
      • 除非存在较高出血风险或禁忌证，确诊后推荐尽早在阿司匹林基础上使用1种P2Y12受体抑制剂（Ⅰ，A），建议首选抗血小板强度更强的替格瑞洛（负荷量 180 mg，维持量 90 mg，2 次/d）（Ⅰ，B），当存在替格瑞洛禁忌证、无法获取或无法耐受时建议使用氯吡格雷（负荷量300~600 mg，维持量75 mg，1次/d）（Ⅰ，C）v 从
        • 临床风险评估指导：国内多项回顾性研究的结果表明，存在缺血高危因素（如复杂病变 PCI，OPTCAD 评分中高危，GRACE 风险评分高危或CHA2DS2VASc评分≥3）的ACS患者中，替格瑞洛与氯吡格雷相比可显著降低缺血事件风险且不增加出血风险；而在缺血低危人群中，替格瑞洛治疗的缺血事件和严重出血（BARC 3~5型）风险和氯吡格雷相当，但与轻度出血（BARC 2 型）风险增加相关
        • 血小板功能或基因分型检测指导：不推荐常规进行血小板功能或基因分型检测指导P2Y12受体抑制剂的选择（Ⅲ，A），但在考虑 P2Y12受体抑制剂药物种类的降阶治疗（从强效 P2Y12抑制剂转换为氯吡格雷）之前，可行血小板功能或基因分型检测以评估治疗的可行性和风险（Ⅱb，A）
        • P2Y12受体抑制剂的预治疗
          • 结合患者缺血情况，在排除主动脉夹层、脑出血等合并疾病后，对低危出血风险患者可考虑尽早给予替格瑞洛预治疗（Ⅱb，C）
            • 预治疗指接受冠状动脉造影前且冠状动脉解剖未知时给予的治疗
          • 常规 P2Y12受体抑制剂预治疗不利于合并主动脉夹层、颅内出血并发症的患者，对于可能行紧急CABG 的患者，也可能导致其手术延迟或增加出血风险
        • 12个月内的维持抗血小板治疗
          • 推荐 NSTEACS 患者在长期口服阿司匹林（75~100 mg，1 次/d）基础上联合 P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月（Ⅰ，A）
            • 缩短DAPT疗程：对于接受DAPT的患者，如3~6个月后无不良缺血事件且无缺血高危因素，应考虑行单一抗血小板药物（阿司匹林或 P2Y12受体抑制剂，首选P2Y12受体抑制剂）治疗以降低出血风险（Ⅱa，A）。对于合并高出血风险的患者，1个月DAPT后可考虑阿司匹林或 P2Y12 受体抑制剂单药治疗 （Ⅱb，B）
              • TWILIGHT研究：中国高危PCI患者接受替格瑞洛联合阿司匹林治疗 3 个月后转换至替格瑞洛单药治疗 12 个月，较常规 DAPT（替格瑞洛联合阿司匹林）12个月显著减低了 BARC 2、3、5型出血风险，且不增加缺血事件风险
              • STOPDAPT2ACS 研究：ACS 患者在 1~2 个月的阿司匹林+ 氯吡格雷 DAPT 后降阶至氯吡格雷单药治疗至12个月，与 DAPT 12个月相比，尽管能减少出血事件的发生，但心肌梗死风险增高
              • MASTERDAPT 等RCT 表明，伴有高出血风险的患者在 PCI 后接受 1 个月 DAPT 与≥3 个月的DAPT相比，净临床不良事件风险相当，且可显著减少大出血及临床相关出血风险
            • P2Y12受体抑制剂种类的降阶治疗：不建议在NSTEACS 30 d 内进行 P2Y12受体抑制剂种类的降阶治疗（Ⅲ，B）
        • 长期抗血小板治疗
          • 阿司匹林长期单药治疗：对所有无禁忌证的患者，阿司匹林维持剂量为 75~100 mg，1 次/d，用于长期治疗（Ⅰ，A）。阿司匹林不耐受或存在禁忌证者，可用P2Y12受体抑制剂替代（Ⅰ，C）
          • 延长 DAPT：对于高血栓风险且无重大或危及生命出血风险的患者，应考虑延长 DAPT 至12个月以上（Ⅱa，A）。 在可耐受 DAPT 且无出血并发症的中等血栓风险 ACS 患者中，可考虑延长 DAPT 至 12 个月以上（Ⅱb，A）
            • 表7列举了血栓风险增高的判断标准
            • PEGASUSTIMI 54研究发现，与阿司匹林单药相比，替格瑞洛（90 或 60 mg，2 次/d）联合阿司匹林的 DAPT 降低了 3 年内 MACE 发生率，且致命性出血和非致命性颅内出血发生率的差异无统计学意义，提示对于缺血风险高且出血风险低的患者，应考虑延长 DAPT，替格瑞洛 60 mg 2 次/d 剂量比90 mg 2次/d具有更高的效益风险比
          • 双通道抗栓治疗：对于合并高血栓风险且无重大或危及生命出血风险的患者，应考虑在DAPT基础上加用小剂量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）（Ⅱa，B），也可考虑在中等血栓风险的患者中加用小剂量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）（Ⅱb，B）
            • 在DAPT基础上加用1种小剂量非维生素K拮抗口服抗凝药（nonvitamin K antagonist oralanticoagulant，NOAC），被称为双通道抑制
            • ATLAS ACS2 TIMI 51 研究：可显著减少缺血事件风险
            • APPRAISE2 研究及COMPASS 研究表明：显著增加大出血风险
          • P2Y12受体抑制剂替代阿司匹林长期治疗：可考虑P2Y12受体抑制剂单药治疗作为阿司匹林单药治疗的替代方案进行长期抗血小板治疗（Ⅱb，A）
            • HOST EXAM研究 国内OPTBIRISK 研究
  • 抗凝治疗
    • 推荐所有NSTEACS患者在有创诊疗期间使用胃肠外抗凝治疗以减少接触性血栓风险（Ⅰ，C；如无其他治疗指征，PCI术后应考虑停用抗凝药物（Ⅱa，C）
      • 普通肝素：拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素 70~100 U/kg（如果联合应用GPI，则给予50~70 U/kg）（Ⅰ，B）。初始普通肝素治疗后 ，PCI术中可在激活全血凝血时 间（activated coagulation time，ACT）指导下追加普通肝素（ACT要求维持在≥225 s）（Ⅱb，B）
      • 低分子量肝素：术前用依诺肝素的患者，PCI 时应考虑采用依诺肝素作为抗凝药（Ⅱa，B）。 不建议普通肝素与低分子量肝素交叉使用 （Ⅲ，B）
        • 不建议在终末期肾功能不全（内生肌酐清除率<15 ml/min）患者中使用依诺肝素
      • 磺达肝癸钠：无论是否接受有创诊治，胃肠外 抗 凝 治 疗 均 推 荐 使 用 磺 达 肝 癸 钠（2.5 mg， 1 次/d，皮下注射），优于普通肝素和低分子量肝素 （Ⅰ，B）。 正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建 议PCI术中一次性静脉推注普通肝素85 U/kg或在 联合应用 GPI 时静脉推注普通肝素 60 U/kg，以降 低接触性血栓风险（Ⅰ，B）
      • 比伐芦定：NSTEACS患者PCI围术期的抗凝治疗推荐应用比伐芦定，并持续至术后 3~4 h （Ⅰ，B）。在高出血风险患者及有HIT病史患者中，PCI 术中推荐使用比伐芦定抗凝 ，优 于普通肝素（Ⅰ，B）
        • 比伐芦定能够与凝血酶直接结合，抑制凝血酶介导的纤维蛋白原向纤维蛋白的转化。比伐芦定经肾脏清除，半衰期为25 min。NSTEACS患者行PCI 时，比伐芦定静脉推注 0.75 mg/kg，然后以 1.75 mg/kg/h静脉滴注至术后 3~4 h 以减少急性和亚急性支架血栓风险
  • 合并口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗患者的处理
    • 正在接受长期 OAC 的患者，在有创诊治过程中应考虑不中断OAC治疗（Ⅱa，C）。 PCI过程中，接受NOAC或维生素K拮抗剂治疗且国际标准化比值（international normalized ratio，INR）<2.5 的患者推荐额外补充胃肠外抗凝治疗（Ⅰ，C），如普通肝素 60 U/kg 或依诺肝素0.5 mg/kg静脉注射
    • 对于有OAC治疗指征的非瓣膜性心房颤动患者，推荐PCI后接受短期（1周内）DAPT+NOAC三联抗栓治疗（triple antithrombotic therapy，TAT），然后转换为单一抗血小板药物（首选氯吡格雷 ）和NOAC 的两联抗栓治疗 dualntithrombotic therapy，DAT）12 个月（Ⅰ，A），其后应停用抗血小板药物，保留NOAC（Ⅰ，B）
    • 对于冠状动脉缺血风险高的患者，应考虑延长TAT 至 术 后 1 个 月 ，随 后 接 受 DAT 至 12 个 月（Ⅱa，C）
    • 对于需要 OAC 治疗的患者，可考虑在 DAT6个月后停用抗血小板药（Ⅱb，B）
    • PIONEER AF PCI、REDUAL PCI、AUGUSTUS研究均证实，与基于维生素K拮抗剂的 抗栓方案相比，基于NOAC（卒中预防剂量）和 P2Y12受体抑制剂的DAT方案显著降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险 MASTERDAPT 研究中，短 DAPT 组中合并口服 OAC 的患者（约占 36%）在 PCI 术后 6个月时停用抗血小板药，其临床净获益优于常规治疗组。 AFIRE 研究入选稳定冠心病合并心房颤动且有口服OAC指征的患者（有心肌梗死病史和PCI 史者分别占35% 和70.5%），其中80%以上为PCI或 CABG术后超过1年的患者，结果表明利伐沙班单药治疗组的不良心血管事件或全因死亡复合终点不劣于DAT组，而大出血发生率显著低于DAT组
  • 抗心肌缺血治疗
    • 支持治疗：对 NSTEACS 合并动脉氧饱和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，推荐给予辅助氧疗（Ⅰ，C）。 对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持续性缺血性胸痛的 NSTEACS患者，可考虑静脉注射硫酸吗啡（Ⅱb，B）
    • 硝酸酯类：如患者有反复心绞痛发作、难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物（Ⅰ，C）
      • 硝酸酯类药物是非内皮依赖性血管扩张剂，具有扩张外周血管和冠状动脉的效果 静脉应用该类药物，比舌下含服更有助于改善胸痛症状和心电图STT变化
    • β受体阻滞剂：如无禁忌证，推荐存在持续缺血症状的 NSTEACS 患者早期（24 h 内）使用 β 受体阻滞剂（Ⅰ，C）。 推荐正在接受长期 β 受体阻滞剂治疗的患者持续用药，除非合并严重心力衰竭（Ⅰ，C）
      • β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等）可竞争性抑制循环中的儿茶酚胺对心肌的作用，通过减慢心率、降低血压和减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量
      • 建议β受体阻滞剂从小剂量开始应用并逐渐增加至患者最大耐受剂量，争取使静息心率达到 55~60 次/min。 如口服美托洛尔，从低剂量开始逐渐加量，若患者耐受良好，可于 2~3 d后换用相应剂量的长效缓释制剂
      • 以下患者应避免早期使用β受体阻滞剂，包括急性失代偿性心力衰竭、低心排综合征、心原性休克高风险［如年龄>70岁、基础收缩压<110 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）、Killip 分级Ⅲ级或以上等］、支气管痉挛性哮喘、严重心动过缓、二或三度房室传导阻滞（未接受起搏器治疗）的患者
    • 钙通道阻滞剂：持续或反复缺血发作且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTEACS患者，推荐非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）（如维拉帕米或地尔硫䓬）作为初始治疗（Ⅰ，B），可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者应考虑使用CCB（Ⅱa，B）
      • 氢吡啶类药物（硝苯地平和氨氯地平）主要 引起外周血管明显扩张，对心肌收缩力、房室传导和心率几乎没有直接影响。非二氢吡啶类（地尔硫䓬和维拉帕米）有明显的负性变时、负性变力和负性传导作用。CCB治疗并不能改善长期预后，但可结合心绞痛的临床及治疗背景考虑使用 CCB 以缓解缺血症状
    • 伊伐布雷定：伊伐布雷定是选择性、特异性窦房结 If通道阻滞剂，无负性肌力作用，在减慢窦律心率的同时不影响心输出量和血压，不会产生不良的血流动力学影响
      • 对于 ACS 患者，窦性心律且心率≥70 次/min，如存在 β 受体阻滞剂禁忌或不耐受，可考虑使用伊伐布雷定控制心率
      • 对于 β 受体阻滞剂已达到抗心绞痛治疗目标剂量（如酒石酸美托洛尔 50~100 mg，2 次/d），但心率仍≥70 次/min 的ACS 患者，可考虑联合伊伐布雷定治疗
      • 接受 PCI治疗的患者，如血流动力学状态稳定，可在术后12 h联合使用伊伐布雷定控制心率；如禁忌或不耐受 β 受体阻滞剂，可考虑单独使用伊伐布雷定治疗
    • 尼可地尔：尼可地尔是三磷酸腺苷敏感钾离子通道开放剂，具有类似硝酸酯类药物的作用，可扩张冠状动脉平滑肌，对抗冠状动脉痉挛，但对血压、心率和心肌收缩力无影响
      • 目前不推荐尼可地尔作为一线抗缺血治疗药物，可考虑用于硝酸酯类药物不能耐受或血管痉挛性心绞痛的患者
  • 出血并发症的处理
    • 一般支持措施
      • 维持动脉血压在可接受的正常低限水平（即控制性低血压）： 优点是减少出血事件，更快止血和更好地维持自身凝血功能 缺点是延迟缺血组织的再灌注时间、延长处于低血压状态的时间，患者可能更容易发生与低血压相关的缺血性损伤，目前还不明确控制性低血压多长时间是安全的
    • 抗血小板治疗期间的出血
      • 口服抗血小板药物目前尚无拮抗剂，抗血小板治疗期间发生活动性出血时的治疗措施有限 输注 2~5 U 血小板可恢复受阿司匹林抑制的血小板聚集功能 于接受氯吡格雷治疗的患者，在最后一次服药后4~6 h输注血小板方可有效恢复血小板功能 替格瑞洛的抗血小板作用在给药后 24 h 内几乎无法逆转，但在给药后 24~40 h，3~4 U 的单采血小板就可以实现充分的逆转
    • 服用维生素 K 拮抗剂期间的出血
      • INR> 4.5时出血风险明显增加
    • 服用NOAC期间的出血
      • 停用NOAC后，凝血功能可在12~24 h内得到改善，但肾功能减低的患者可能需要更长的周期，尤其是接受达比加群治疗者
    • PCI相关出血：具备技术条件者，有创诊疗推荐首选桡动脉路径（Ⅰ，A）。 消化道出血风险增高者，推荐使用质子泵抑制剂（Ⅰ，B）
      • OPTPEACE 研究表明，无论接受何种抗血小板方案治疗（阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林+氯吡格雷），胃肠道黏膜损伤（包括糜烂、溃疡、出血）的比例均超过 90%，溃疡总体发生率 39.7%
      • 对于存在消化道出血高危因素的患者（包括胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素），应予质子泵抑制剂治疗。 下列情形存在 2 种或以上的患者也需给予质子泵抑制剂：年龄≥65 岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒
• 有创治疗
  • 有创治疗时机的选择
    • 对于符合高危标准或高度怀疑不稳定性心绞痛的 NSTEACS 患者，建议在住院期间采用有创 治疗策略（Ⅰ，A）。 建议对具备至少 1 条极高危标准的患者采取紧急有创治疗策略（Ⅰ，C）。 具备至少 1 条高危标准的患者应考虑采取早期有创治疗策略（Ⅱa，A）。 对于不符合极高危或高危标准的患者以及NSTEACS可能性不大的患者，可择期进行有创诊 疗（Ⅰ，A）。 NSTEACS 患者危险分层标准见表8。 对NSTEACS 患者，无差别地进行早期有创治疗并不能使患者临床获益
  • 有创治疗技术
    • 推荐将桡动脉入路作为 NSTEACS 患者有创评估/治疗的标准入路途径（Ⅰ，A）。 推荐选择新一代药物洗脱支架置入作为首选策略（Ⅰ，A）。 不推荐常规进行血栓抽吸（Ⅲ，A）。
  • 腔内影像学及功能学评价
    • 应考虑采用血管腔内影像学技术指导 PCI （Ⅱa，A）。 罪犯病变不明确或存在模糊病变时，应考虑行血管内成像技术评价，首选光学相干断层成像 （optical coherence tomography，OCT）（Ⅱa，A）。 对于存在多支病变的 NSTEACS 患者，应考虑使用功能学评价指导 NSTEACS 非罪犯血管 PCI（Ⅱa，B）
  • 血运重建
    • PCI 与 CABG：对于 NSTEACS 患者，目前还缺乏高质量的临床证据表明PCI和CABG两种血运重建方式何者更优。5%~10%的NSTEACS患者需要CABG。对于有持续缺血症状或血流动力学不稳定、有CABG指征的患者应考虑选择急诊CABG，不必考虑抗血小板治疗停止时间；相对稳定且有CABG指征的患者可以考虑择期CABG
    • 多支病变患者的血运重建策略：推荐依据心肌血运重建的管理原则，根据患者的临床状况、合并症及其病情复杂程度，选择适合的血运重建策略（罪犯血管PCI、多血管PCI/CABG）（Ⅰ，B）。 对合并心原性休克的 NSTEACS 多支病变患者，推荐可根据病变复杂程度仅对罪犯血管进行 PCI（Ⅰ，B），非罪犯血管应考虑择期PCI（Ⅱa，C）。 对血流动力学稳定的 NSTEACS 多支病变患者，应考虑对多支病变进行完全血运重建（可同台进行）（Ⅱa，C）
  • 不适合有创治疗的情况
    • 不适合行有创冠状动脉造影的患者：高龄、女性、严重慢性肾脏病、严重心力衰竭、既往血运重建、癌症和身体虚弱是不适合行有创冠状动脉造影的主要原因，这些患者可以在充分的风险评估后选择药物治疗，或暂时选择药物保守治疗、待病情相对稳定后如有适应证可选择有创冠状动脉造影
    • 不适合血运重建的冠心病患者：诊断为严重冠状动脉疾病但不适合任何类型血运重建的患者， 再发缺血的风险非常高。这些患者通常为女性、高龄和（或）存在严重慢性肾脏病、冠状动脉多支血管病变，以及心肌梗死或既往血运重建病史
  • 特殊情况
    • 持续性心肌缺血：此类患者发生ST段抬高型心肌梗死、致命性心律失常、心原性休克和急性心力衰竭的风险高，应当考虑行紧急冠状动脉造影（入院 2 h内）以及后续的血运重建。有研究显示，入院后 2~12 h 内早期行 PCI 与延迟 PCI 相比，可降低住院死亡率和早中期随访的死亡率
    • 心脏骤停：心脏骤停复苏后血流动力学稳定且无持续性 ST 段抬高的患者，不建议立即进行常规冠状动脉造影（Ⅲ，A）。 心脏骤停复苏后自主循环恢复但仍无意识的患者，推荐持续核心体温监测，预防体温>37.7 ℃ （Ⅰ，B）
    • 自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）：对于 SCAD，PCI 仅推荐用于有进行性心肌缺血、大面积心肌受损和前向血流减少的、存在症状和体征的患者（Ⅰ，C）
      • SCAD 为冠状动脉壁非动脉粥样硬化性、非创伤性和非医源性因素导致的冠状动脉内膜出血或撕裂，最终形成血管假腔，占所有ACS 的4%，多见于绝经期前女性、妊娠相关心肌梗死、有肌纤维发育不良病史的患者
    • 冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with nonobstructive coronary artery， MINOCA）：对于疑诊或初步诊断 MINOCA 的患者，推荐根据诊断流程对其他疾病进行鉴别诊断 （Ⅰ，C）。 对于初步诊断为MINOCA 的患者，如果有创血管造影后最终诊断仍不明确，推荐进行心脏磁共振成像检查（Ⅰ，B）
      • MINOCA的诊断要素包括：符合急性心肌梗死标准、血管造影未发现冠状动脉≥50%的狭窄，以及发病时无明确的原因 因此，MINOCA并不是一个最终诊断 ，需要进一步检查以明确其病因
• 特殊人群
  • 老年（≥75岁）
    • 老年NSTEACS 患者，尤其伴高危出血风险者，P2Y12 受体抑制剂可考虑选用氯吡格雷（Ⅱb，B）。 老年患者发生 NSTEACS 临床表现通常更不典型，hscTn诊断的特异性低于年轻患者 老年患者PCI后出血和缺血事件风险均增高，DAPT 疗程及 P2Y12抑制剂的选择可参照高出血风险患者的治疗原则，但仍应权衡缺血和出血风险后进行个体化决策 老年患者可与<75 岁患者采取同样的降脂原则，治疗靶目标不作特别推荐
  • 女性
    • 推荐女性NSTEACS 患者采取与男性患者相同的治疗策略，但抗栓治疗方案要根据体重和肾功能做出相应调整，以降低出血事件风险（Ⅰ，B）。 低危NSTEACS 女性患者，无论是否合并妊娠，均不建议早期有创治疗（Ⅲ，B）
  • 2型糖尿病
    • 对于合并2型糖尿病的NSTEACS患者，推荐在考虑合并症（如心力衰竭、慢性肾脏病、肥胖等）的基础上选择降糖治疗（Ⅰ，A）。 所有 NSTEACS 患者无论有无糖尿病病史，入院时均应评估血糖水平（Ⅰ，B）。 已知糖尿病或入院时高糖血症（随机血糖水平≥11.0 mmol/L 或 200 mg/dl）的患者应进行定期血糖监测（Ⅰ，C）。 NSTEACS 患者伴有持续性高血糖应考虑降糖治疗，但同时应避免低血糖发生（Ⅱa，C）。
  • 慢性肾脏病
    • 推荐采用 eGFR 对所有 NSTEACS 患者进行肾功能评估，并评估对比剂所致急性肾损伤的发生风险（Ⅰ，C）。 接受有创诊治的慢性肾脏病患者推荐使用低渗或等渗对比剂（Ⅰ，A）。 对比剂所致急性肾损伤高风险的患者，尤其是已存在急性肾损伤和（或）eGFR<30 ml·min-1 · 1.73 m-2 的慢性肾脏病患者，在造影期间和造影后应考虑水化治疗（Ⅱa，B）。 PCI
      • 获益随肾功能变差而明显下降。对于 eGFR< 15 ml·min-1 ·1.73 m-2 或接受透析治疗的 NSTEACS患者，PCI不能带来生存获益 使用低渗或等渗对比剂、减少对比剂用量、围术期水化治疗可降低对比剂所致急性肾损伤风险 TRACDD 研究表明，糖尿病合并慢性肾脏病患者于冠状动脉或外周介入诊疗围术期短期 使用中等剂量瑞舒伐他汀（10 mg，1次/d）可显著降低对比剂所致急性肾损伤风险 由于慢性肾脏病患者出血风险增加，抗栓药物种类和剂量的选择应谨慎考虑，除口服抗血小板药 外大多数抗凝药需要调整剂量
  • 贫血
    • 持续贫血或贫血恶化可导致 NSTEACS 患者死亡率、反复心肌梗死和大出血发生率增加 选择抗栓药物需要权衡缺血、出血风险，建议使用半衰期较短的或有逆转剂的药物。 原因不明和无法治愈的贫血，应仅限使用新一代药物洗脱支架，其后接受短期DAPT，安全性相对较高
  • 心力衰竭
    • 心力衰竭是 NSTEACS 的常见并发症，与不合并心力衰竭的 NSTEACS 患者相比，合并急性心力衰竭的患者住院死亡率增高2~4倍 在出现急性心力衰竭的情况下，应紧急行超声心动图，收集 LVEF、局部室壁运动异常、右心室功能、瓣膜性心脏病和容量负荷相关信息 对 NSTEACS 合并充血性心力衰竭的患者，早期有创策略（2 h 内造影）与较低的MACE风险有关
  • 心原性休克
    • 合并心原性休克的 NSTEACS 患者应急诊行超声心电图评估左心室和瓣膜功能，排除机械性并发症（Ⅰ，C），并急诊行冠状动脉造影检查（Ⅰ，B）。 合并心原性休克的 NSTEACS 患者，不论发病距就诊的时间多长，如果冠状动脉解剖符合PCI 要求，推荐急诊对罪犯病变行 PCI，如解剖不符合PCI要求，推荐行急诊CABG（Ⅰ，B）。 对合并心原性休克的 NSTEACS 患者可考虑早期应用循环辅助装置，以最大程度地避免血流动力学恶化从而改善临床结局（Ⅱb，C）
      • 约 4% 的NSTEACS 患者可发生心原性休克，缺血导致的心力衰竭、急性重度二尖瓣反流和室间隔穿孔等机械性并发症是主要诱因，因此，建议此类患者急诊行超声心动图检查以排除机械并发症 对于合并心原性休克的 NSTEACS 患者使用循环辅助装置是否有益目前仍有较大争议，国外多项RCT 不支持使用循环辅助装置，如静脉动脉体外膜肺氧合或IABP。但根据国内临床经验和专家共识，循环辅助装置对改善部分心原性休克患者的血流动力学是有益的，可为后续 PCI 创造条件
  • 心房颤动
    • 如果不存在急性心力衰竭或低血压且需要控制心率时，推荐静脉注射β受体阻滞剂（Ⅰ，C）。 当有急性心力衰竭但无低血压且需要控制心率时，推荐静脉注射胺碘酮（Ⅰ，C）。 对于 ACS 合并血流动力学不稳定的患者，当药物治疗不能良好控制心率时，推荐立即电复律 （Ⅰ，C）。 所有心房颤动合并 NSTEACS 的患者均应进行 CHA2DS2VASc 评分，≥2 分（男性）/3 分（女性）的患者应接受长期抗凝治疗（Ⅰ，A）。
  • 血小板减少
    • NSTEACS 患者发生血小板减少是不良预后（包括死亡、大出血和危及生命的血栓事件）的独立预测因子
      • 根据中国专家共识，NSTEACS 患者血小板计数<100×109 /L 且>60×109 /L 时，需谨慎评估DAPT 的安全性，低出血风险患者可在严密观察下首选氯吡格雷联合阿司匹林，高出血风险患者可考虑使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）治疗； 如血小板计数在 60×109 /L 至 30×109 /L 之间，建议使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）维持治疗； 如血小板计数< 30×109 /L，建议停用所有抗血小板药物，并避免行PCI； 如血小板计数短期下降幅度超过 30×109 /L，不建议继续抗血小板治疗，应积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的安全性
        • GPI 相关的血小板减少 HIT：分为非免疫介导的血小板减少和免疫介导的血小板减少
  • 癌症患者
    • 推荐罹患癌症且预期寿命≥6个月的高危NSTEACS患者采用有创策略（Ⅰ，B）。 对于怀疑癌症相关治疗导致 NSTEACS 的患者，推荐暂时中断癌症治疗（Ⅰ，C）。 对于癌症预后差（即预期寿命<6个月）和（或）出血风险极高的 NSTEACS 患者，应考虑采用无创保守治疗策略（Ⅱa，C）。 对于罹患癌症的 NSTEACS 患者，血小板计数<50×109 /L时不推荐使用替格瑞洛；血小板计数< 30×109 /L者不推荐使用氯吡格雷；血小板计数<10× 109 /L者不推荐使用阿司匹林（Ⅲ，C）。
      • 合并癌症的患者约占全部 ACS 患者的 3% 左右，其治疗相对困难
• 长期管理
  • 长期管理的总体目标是通过适当的药物和干预，控制包括生活方式与行为在内的危险因素，降低复发风险，减轻症状，降低左心室收缩功能障碍和心力衰竭的发生风险，从而改善患者预后，增加无不良事件预期寿命
    • 生活方式干预和心脏康复
      • 生活方式干预（如戒烟、体力活动、健康饮食、保持健康体重等）可显著降低不良心血管事件和死亡的发生风险，在采取二级预防治疗或干预措施的情况下同样具有获益
        • （1）吸烟/饮酒：戒烟可改善冠心病患者的临床预后，降低死亡率达36% （2）膳食营养及体重管理：推 荐 将 体 重 指 数 控 制 在25 kg/m2 以下，或者男性将腰围控制在 90 cm 以下， 女性将腰围控制在 85 cm 以下 （3）体力活动：建议患者每周进行 3次及以上、每次 30 min的中等强度有氧运动 （4）心脏康复
    • 药物治疗
      • 药物治疗的目的是减少心绞痛症状、运动引起的心肌缺血、不良心血管事件、左心室功能障碍、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡
        • 抗心肌缺血药物
        • 质子泵抑制剂
          • 对于存在消化道出血高危因素的患者，建议在 DAPT基础上应用质子泵抑制剂1~3个月； 对于有消化道出血病史或抗血小板治疗期间发生消化道出血的患者，建议联合应用质子泵抑制剂3~6个月，其后可考虑间断服用。 对于服用氯吡格雷的患者，建议尽可能选择泮托拉唑、雷贝拉唑等对CYP 2C19影响较小的药物
        • 肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂
          • 所有LVEF<40% 的患者，以及合并高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应长期持续使用ACEI或ARNI（Ⅰ，A）。 对 ACEI 不耐受的 LVEF<40% 的心力衰竭或心肌梗死患者，推荐使用ARB（Ⅰ，A）。 心肌梗死后正在接受治疗剂量的 ACEI 和 β 受体阻滞剂且合并 LVEF≤40%、糖尿病或心力衰 竭的患者，如无明显肾功能不全（男性血肌酐> 212.5 μmol/L 或女性血肌酐>170 μmol/L）或高钾血症，推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂（Ⅰ，A）
        • 调脂治疗
          • 推荐中等强度他汀作为降脂的起始治疗，并长期维持（Ⅰ，A）。 对已接受他汀治疗 LDLC 仍未达标者，可联合依折麦布进一步降低LDLC（Ⅰ，A）。 中等强度他汀类药物联合依折麦布治疗后LDLC 仍不能达标者，推荐联合前蛋白转化酶枯 草溶菌素 9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂（Ⅰ，A）。 基线 LDLC 水平较高（服用他汀者 LDLC≥ 2.6 mmol/L，未服用他汀者LDLC≥4.9 mmol/L）且预计他汀类药物联合依折麦布难以达标的NSTEACS患者，应考虑直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗（Ⅱa，A）。 不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用依折麦布或PCSK9抑制剂（Ⅱa，C）
        • 合并2 型糖尿病患者的降糖治疗 ：推荐 NSTEACS合并2型糖尿病的患者使用SGLT2i或 GLP1RA（Ⅰ，A）
        • 抗高血压治疗
          • 推荐血压<140/90 mmHg 作为 NSTEACS 患者长期降压治疗的目标，如能耐受，建议进一步降低至<130/80 mmHg
        • 抗炎治疗
          • 对于其他危险因素未充分控制或经优化治疗后仍有不良心血管事件复发的患者，可考虑低剂量秋水仙碱抗炎治疗（Ⅱb，B）。 国外研究中多将高敏 C 反应蛋白>2.0 mg/L 作为残余炎症风险增高的标准，但此标准 是否适合中国冠心病患者仍有争议。 COLCOT 及LoDoCo2 等 RCT 研究的结果表明，低 剂 量（0.5 mg/d）秋水仙碱与安慰剂相比可降低复合不良心血管事件风险
    • 长期随访