心力衰竭

这是一个关于心力衰竭的思维导图，心力衰竭是由于心脏泵血功能失常引起的疾病，导致心脏不能满足全身的基础代谢需要。

心力衰竭

• 定义
  • 1个原因：心排血量不足
  • 2个特点：肺、体循环瘀血 器官组织灌流不足
  • 3大表现：呼吸困难 体力活动受限 体液潴留
• 病因
  • 1.心肌收缩力降低（缺血性心肌病）
  • 2.心室舒张和充盈受限（房室收缩不同步）
  • 3.心脏负荷过重：压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷）：慢性贫血，甲亢，动静脉瘘，心脏瓣膜关闭不全
• 机制
  • 1.Frank-Starling 机制（前负荷增加，回心血量增多，心室舒张末期容积增加）
  • 2.神经体液机制（NE去甲肾上腺素，RAAS肾素血管紧张素醛固酮系统，钠尿肽，AVP精氨酸加压素）
  • 3.心室重塑（后负荷增加，心室扩张，心肌肥厚）
• 慢性心力衰竭（CHF）
  • 左心衰（肺循环淤血，心排血量降低）
    • 症状
      • 1.不同程度呼吸困难（劳力性呼吸苦难，最早；夜间阵发性呼吸困难；端坐呼吸；急性肺水肿）
      • 2.咳嗽咳痰咯血
      • 3.乏力头晕心悸
      • 4.少尿及肾功损害
    • 体征
      • 肺部湿啰音，两肺底闻及，可伴哮鸣音
      • 心脏扩大，心尖搏动向左下移位，舒张早期奔马律
      • 发绀
  • 右心衰
    • 症状
      • 消化道症状
      • 劳力性呼吸困难
      • 乏力头晕心悸（乏）
    • 体征
      • 水肿（对称性凹陷）
      • 肝颈静脉反流征阳性
      • 肝大
      • 浆膜腔积液
      • 心率加快，舒张期奔马律
  • 分级与分期
    • 美国纽约心脏病学会心功能分级法（NYHA）
      • 一级：日常活动不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等
      • 二级：体力活动轻度受限，一般活动下出现心衰症状
      • 三级：体力活动明显受限，低于平时一般活动引起心衰症状
      • 四级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加剧
  • 辅助检查
    • 1.实验室检查
      • 1.脑钠肽（BNP）：正常可基本排除急性心衰
      • 2.肌钙蛋白：心肌损伤标志物：CK-MB
      • 3.常规检查
    • 2.心电图
      • 超声心电图：评估各心腔大小及瓣膜结构功能
      • X线检查：可反映肺瘀血，eg.Kerley B线：慢性肺淤血；肺门呈蝴蝶状：急性肺泡性肺水肿
      • 心脏磁共振
    • 有创性血流动力检查
    • 六分钟步行试验
      • 尽快行走，6min内行走距离
      • 重度心衰 <150m
      • 中度心衰 150-450m
      • 轻度心衰 >450m
  • 诊断（病史+症状+检查）
    • 左心衰：心脏病+呼吸困难/粉红色泡沫样痰/舒张期奔马律/哮鸣音+BNP上升
    • 右心衰：基础心脏病+水肿/颈静脉征阳性/肝大+BNP上升
  • 治疗
    • 目标： 防止和延缓心衰的发生发展 缓解临床症状，提高生活质量 改善长期预后，降低病死率与再住院率
    • 一般治疗： 病人教育，饮食体重管理 限制体力活动，降低心脏负荷
    • 病因治疗： 高血压、冠心病、瓣膜病、先心病、糖尿病 消除诱因 eg.感染，控制心室率
    • 药物治疗： 1.利尿药：降低前负荷，与ACEI、β受体阻滞剂联用（呋塞米，氢氯噻嗪，托伐普坦） 2.RAAS抑制剂：降低心衰发病率，死亡率，改善心室重塑（首选ACEI，不耐受ARB，ARNI 沙库巴曲缬沙坦，增加BNP、抑心室重构、利尿） 3.β受体拮抗剂：尽早，联合服用，终身服用（美托洛尔）严禁突然停用，会导致临床症状恶化 4.醛固酮受体拮抗剂：保钾利尿（螺内酯） 5.洋地黄类药物：强心药，过量易制洋地黄中毒 6.伊伐布雷定：减慢窦性心率，支哮，支痉
    • 非药物治疗： 1.心脏再同步治疗（CRT） 2.植入型心律转复除颤器
• 急性心力衰竭（急性肺水肿）
  • 临床表现
    • 突发呼吸困难（三凹征）
    • 急性肺水肿
    • 心源性休克（心脏泵衰竭的终末表现）
  • 诊断：粉红色泡沫样痰
  • 治疗： 1.镇静：吗啡3-5mg静脉注射 2.利尿：血管扩张剂（注意血压）：硝普钠 3.强心：β受体激动剂：巴酚丁胺，多巴胺，洋地黄类药物（主适应症为房颤伴快速心室率 >110次/分，急性心肌梗死、心肌损伤禁用） 4.非药物治疗：主动脉内球囊反搏（改善心脑血流），体外膜肺氧合（ECMO），左心室辅助装置