外科感染

参考书目：外科学第十版外科感染的病因、临床表现、诊断和手术治疗等，内容详实、条理清晰、易于理解，是你不可或缺的学习助手。

# 外科感染思维导图

• 概论
  • **概念**
    • 微生物入侵机体，滞留与繁殖，引起炎症反应
    • 外科感染：组织损伤、空腔脏器梗阻、手术后感染
      • 坏死性软组织感染；体腔感染（腹膜炎、脓胸）；器官与组织的局限性感染（脓肿）
  • **特点**
    • 混合感染
    • 明显局部症状
    • 集中病变，功能障碍
    • 外科干预和抗菌药物使用
  • 病因分类
    • **非特异性感染**
      • 常见致病菌：金葡菌、链球菌、大肠杆菌等
      • 如疖、痈、丹毒、阑尾炎等
    • **特异性感染**
      • 特定致病菌引起
      • 如结核病、破伤风、狂犬病等
  • 按病程分类
    • **急性感染**：3周以内
    • **慢性感染**：2个月或更久
    • **亚急性感染**：介于急性和慢性之间
  • 按病原体来源和入侵时间
    • **原发性感染**：伤口直接污染
    • **继发性感染**：伤口愈合过程中
    • **外源性感染**：病原体由体表或外环境侵入
    • **内源性感染**：体内病原体经空腔脏器侵入
  • 按发生条件分类
    • **二重感染**：长期应用抗生素，耐药菌群繁殖
    • **机会性感染**：抵抗力下降时，栖生菌引起
    • **医院内感染**：医院内交叉感染或医源性感染
  • 病原体致病因素与宿主防御机制
    • **病原菌的毒力**
      • 粘附因子、夹膜、胞外酶、外毒素、内毒素
    • **机体的抗感染免疫**
      • 天然免疫：宿主屏障、吞噬细胞、补体、细胞因子
      • 获得性免疫：T细胞、B细胞、免疫记忆
  • 人体易感染的因素
    • **局部因素**
      • 皮肤粘膜病变、导管处理不当、官腔阻塞、异物或坏死组织、局部组织缺血
    • **全身因素**
      • 严重损伤、慢性病变、营养不良、特殊治疗、高龄老人和婴幼儿、艾滋病患者
  • 感染发生的病理
    • 致病菌入侵机体
    • 局部和全身抵抗力差
    • 病原菌繁殖并产生毒素
    • 全身反应：发热、白细胞升高
    • 局部反应：红、肿、热、痛、功能障碍
  • 感染的诊断
    • **初步诊断**：局部+全身症状+白细胞计数升高
      • 红、肿、热、痛、功能障碍及发热
    • **定位**：B超、CT、X线、MRI、诊断性穿刺
    • **病原学诊断**：细菌涂片染色、细菌培养+药敏
  • 感染的结局
    • 炎症好转
    • 局部化脓
    • 炎症扩展
    • 转为慢性炎症
• 外科感染的总体临床思维
  • **临床表现**
    • 局部症状：红肿热痛+功能障碍
    • 全身状态：生命体征变化
  • **临床诊断**
    • 血液检查、病原学检查、影像学检查
  • **预防**
    • 防止病原侵入、增强机体感染能力纠正基础疾病（贫血，糖尿病）+特异性免疫疗法（破伤风类毒素TAT、狂犬病疫苗）+预防性应和抗生素切断传播环节
  • **治疗**
    • 局部处理、全身抗感染药物、支持治疗
• 浅部组织细菌性感染
  • **疖**
    • 单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染
      • 金葡菌、表皮葡萄球菌
    • 好发于颈部、面部、背部
      • 与局部不洁，毛囊堵塞或抵抗力低下有关
        • 早：局部皮肤出现红肿热痛的小硬结中：中央部分坏死、软化，出现白色的脓栓晚：脓栓脱落，脓液排除，炎症消退愈合
    • 局部处理：红肿阶段选用热敷、红外线理疗，敷贴黄金散或者鱼石脂软膏，局部涂碘酊或者百多帮软膏。软化后排出脓点，禁忌挤压。全身处理：出现全身感染症状时，选用青霉素或者磺胺类药物
  • **痈**
    • 多个相邻毛囊及其周围组织的化脓性炎症
      • 金葡菌
    • 好发于皮肤较厚部位
      • 中老年，糖尿病
        • 局部小片皮肤硬、暗红，有数个脓点，多有畏寒发热和全身不适
    • 全身药物治疗：首选青霉素或者磺胺类，然后根据脓液细菌培养和药敏试验选择药物局部处理：初期红肿时，硫酸镁湿敷；软化后及时切开引流，创面敞开，凡士林纱条填塞引流，换药，等待皮肤愈合，必要时植皮
  • **急性蜂窝织炎**
    • 疏松结缔组织的感染
      • 皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性非化脓性炎症
    • 溶血性链球菌、金葡菌、大肠杆菌
      • 溶血性链球菌释放溶血素、链激酶、透明质酸酶等使得炎症不容易局限，导致广泛的皮下组织炎症、滲出，全身炎症反应明显，血培养常为阴性金葡菌所致的蜂窝织炎，病变较局限
    • 产气性皮下蜂窝织炎：厌氧菌所致，腹部和会阴部多见，有捻发感，脓液有恶臭新生儿皮下坏疽：金葡菌导致，起病急，发展快，皮肤受伤或不洁致感染有关口底、颌下蜂窝织炎：小儿多见，起源于口腔或者面部的感染，可压迫气管引起窒息，病情危急，一旦确定应及早切开减压。
      • 气性坏疽 硬皮病 急性咽喉炎
    • 1,抗生素选择新青霉素或头孢类抗生素，厌氧菌感染加甲硝唑症状,严重者可用碳青霉烯类药物，根据药敏结果调整用药；2,早期50% 硫酸镁局部湿敷处理，形成脓肿应切开引流，颌下急性蜂窝织炎应尽早切开减压；产气性蜂窝织炎必须及时隔离，伤口可用 3% 过氧化氢液冲洗、碘伏等湿敷，必要时采用负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术进行冲洗。 3， 全身对症处理。
  • **丹毒**
    • 皮肤淋巴管网的急性炎症
      • 面部下肢
    • 乙型溶血性链球菌
    • 起病急，全身反应明显；病变范围广，很少化脓；皮肤红肿消退后变成棕黄
      • 橡皮肿 局部50%硫酸镁湿热敷，全身使用青霉素或者头孢类抗生素
  • **浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎**
    • 乙型溶血性链球菌、金葡菌
• 手部急性化脓性细菌感染
  • **甲沟炎**
    • 早期抗菌药物，化脓后切开引流
    • **脓性指头炎**
      • 早期抗菌药物，剧烈疼痛时切开引流
  • **急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎**
    • 及早切开引流
  • **掌深间隙急性细菌性感染**
    • 大剂量抗菌药物，及早切开引流
• 切口感染
  • **原因**
    • 医生原因：缝合技术缺陷、细菌污染
      • 1）缝合切口不留死腔等，2）缝合稳固； 3）避免大片组织电凝止血
    • 患者原因：全身状况
    • 环境原因：无菌措施、切口处理
    • 清洁切口的致病菌常为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌可能污染切口的致病菌以革兰氏阴性杆菌和厌氧菌为主污染切口则常为多种细菌的混合感染
  • **临床表现**
    • 局部红肿、疼痛、脓肿
    • 全身反应：体温升高、白细胞计数增高
  • **治疗**
    • 早期局部处理、切开引流、抗生素治疗
  • **预防**
    • 治疗合并症、预防性抗生素使用、减少组织损伤
• 全身性外科感染
  • **相关概念**
    • 感染、菌血症、败血症、全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）
    • （1）体温>38℃或者<36℃；（2）心率>90次／min；（3）呼吸频率>20次／min；（4）白细胞计数>12.0×109／L，或者<4.0×109／L，或者未成熟粒细胞>10%
  • **常见致病菌**
    • 革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、无芽胞厌氧菌、真菌
  • **脓毒症与脓毒性休克的治疗**
    • 早期复苏、抗微生物治疗、感染源控制、其他辅助治疗
  • G＋细菌引起的脓毒症可有或无寒战，发热呈稽留热或者驰张热；患者面色潮红、四肢温暖、常有皮疹、腹泻和呕吐，可有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵望和昏迷。
• 有芽胞厌氧菌感染
  • **破伤风**
    • 破伤风杆菌
    • 临床表现：肌紧张性收缩、阵发性痉挛
    • 预防：伤口处理、主动免疫、被动免疫
    • 治疗：清创、抗毒素、抗生素、支持治疗
  • **气性坏疽**
    • 梭状芽胞杆菌
    • 临床表现：患肢沉重感、伤口剧痛
    • 治疗：手术、抗生素、高压氧、支持治疗
• 外科应用抗菌药的原则
  • **合理应用原则**
    • 尽早确定病原菌、根据药物特点选用、制定治疗方案、联合用药指征
  • **治疗方案的制定原则**
    • 给药途径、剂量、次数、疗程
  • **联合用药的指征**
    • 病因未明的严重感染、混合感染、长期治疗
  • **围手术期预防用药的原则**
    • 预防切口感染、全身性感染
    • 用药时机和选择
• G－细菌引起的脓毒症突然寒战，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。白细胞计数增加不明显或反而低于正常。休克发生早，持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿甚至无尿。