肺肿瘤

参考书目：内科学第十版肺肿瘤的病因、临床表现、诊断和治疗等详细知识点，内容详实、条理清晰、易于理解，是你不可或缺的学习助手。

# 肺肿瘤

• 肺结节/肿块
  • 圆形、类圆形的局限性密度增高影
    • ≤3cm 结节
    • > 3cm 肿块
  • 特殊的结节：磨玻璃结节（GGO）
    • 肺内云雾状结节样密度增高影
    • 病灶密度无法掩盖其内走行的支气管及血管等结构
• 原发性支气管肺癌
  • 最常见的恶性肿瘤之一
    • 起源于支气管上皮、肺泡或腺体的上皮细胞
    • 早期诊断和合理治疗对患者预后非常重要
  • 影像学检查（X线/CT/MRI）在诊断和指导治疗中有重要临床价值
    • 低剂量胸部CT是肺癌筛查利器
  • 临床表现
    • 全身症状：早期可无临床症状，低热、体重减轻、恶液质
    • 肿瘤局部症状：咳嗽、白色泡沫样痰、血丝痰、胸痛、气促、喘息
    • 继发症状：反复发作阻塞性肺炎
    • 转移所致症状：头痛、骨痛、腹胀
  • 组织病理类型
    • 来自支气管上皮：鳞癌、腺癌、鳞腺癌、大细胞癌
    • 来自神经内分泌细胞：类癌、小细胞癌
    • 来自细支气管clara细胞或Ⅱ型肺泡上皮细胞（细支气管肺泡癌）现在也归入肺腺癌
  • 早期肺癌
    • 早期中央型肺癌：肿瘤局限于支气管腔内或在肺叶/肺段支气管壁内浸润生长，未侵犯肺实质，并且无转移者
    • 早期周围型肺癌：瘤体直径≤2cm，无转移者
    • 进展期肺癌：瘤体多数>3cm，或有转移者
• 中央型肺癌
  • 发生于肺段或肺段以上支气管；生长方式分为：管内型/管壁型/管外型，多混合两种以上；引起支气管狭窄/梗阻，导致一系列阻塞性改变（肺气肿/炎症/支气管扩张/肺不张）；肿瘤、肿瘤侵犯和/或远处转移致多种临床表现。
  • 早期：① X线平片无异常发现或出现轻微支气管狭窄征兆；② 薄层CT可见支气管腔内小结节/管壁增厚/管腔狭窄及轻微相应肺叶（段）内的阻塞性改变。
  • 进展期
    • 直接征象：① 肺门区肿块影（边界清楚/模糊，边缘毛糙、可分叶,可有空洞）；② 表现为支气管管壁增厚，管腔狭窄、阻塞
    • 间接征象: 三阻征象：阻塞性肺过度充气，阻塞性肺炎，阻塞性肺不张其他征象:1、肺门淋巴结肿大——肺门影增多，有时肺门肿大淋巴结与肿块融合难分界。2、纵隔淋巴结肿大——纵隔结节状加宽突起。3、肿瘤直接侵犯——胸膜（胸腔积液）,肋骨、胸椎（骨质破坏）心包（心包积液）。4、肺内及远处转移。
  • 诊断要点：1、肺门区肿块（边缘毛糙、分叶）2、支气管管壁增厚，管腔狭窄、阻塞3、肿瘤侵犯和转移征象鉴别诊断：与普通阻塞性肺炎、肺不张鉴别（肺门区无肿块、 纵隔无淋巴结肿肿大；无肿瘤侵犯和转移征象）
• 周围型肺癌
  • 形态：圆形或类圆形，分叶状边界：清楚毛糙，可见毛刺征密度：磨玻璃密度、实性密度；内部密度可以不均匀（空泡征或支气管气像、空洞、钙化）周边：胸膜凹陷征和血管集束征转移：肺门、纵隔淋巴结转移、血行转移、胸膜转移、直接侵犯（肺尖癌——Pancoast瘤）
  • 影像学表现
    • 分叶征
      • 肿块表面呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶
      • 病理基础• 肿瘤边缘各部位细胞的分化程度及血供丰富程度不一，生长速度不同。• 肺的结缔组织间隔和从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷、分叶。• 与次级肺小叶的限制作用有关
    • 毛刺
      • 表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的直而有力的细短线条影,近结节端略粗（毛刷征）
      • 病理基础：与肿瘤内部的成纤维化反应导致肺泡壁和小叶间隔聚集向瘤体呈收网状，以及肿瘤浸润瘤体周围支架结构或伴炎症反应有关。
    • 胸膜凹陷征
      • 表现为规则线条影自结节牵拉胸膜,胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体,但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。病理基础：病灶内成纤维细胞、胶原组织增生，瘢痕收缩
    • 结节内空泡征和支气管气像
      • 空泡征是小透亮区，直径约2mm，是肿瘤内部未充填肿瘤组织的肺泡
      • 支气管充气征：用于描述部分或完全性气体缺失的肺实质内气道充满空气。包含2个要素：1.气道充气开放；2.肺泡气体由于吸收（如肺不张）、替代（如液体、肿瘤）或二者兼有的方式排空
    • 血管集束征
      • 血管结构由于受牵拉、侵犯，失去正常的走行方式而向结节方向聚拢，称为血管集束征。 更多见于恶性病变；而纤维牵拉亦为成因。
    • 钙化
      • 对结节的定性具有重要作用。钙化的分布、形态及含量也很重要:稠密、中心、层状、爆米花样钙化多为良性；而散在的点状、网状、不定形的钙化无定性意义
    • 空洞
      • 多为偏心性厚壁空洞，内缘常凹凸不平，空洞内气液平面少见。
  • 诊断要点
    • 早期
      • 分叶状结节，边缘见毛刺征\胸膜凹陷征，空泡征，血管集束征。X线平片存在较大限度，对早期周围型肺癌的诊断有一定难度，需要薄层或高分辨CT检查以显示病灶的细节征象
    • 磨玻璃密度影
      • 肺组织不完全实变，肺密度轻度增高，在病变区内可见血管及支气管影称磨玻璃密度影（ground-glassopacity，GGO）。影像学特征为云絮状密度增高影，病灶内血管和支气管清晰可辨。
      • 病理基础：肺泡内气体减少或框架结构增厚Ø 1）肺泡腔被有形或无形成份部分性充填；Ø 2）肺泡壁或肺泡间隔增厚（可以是细胞浸润或纤维增生）；Ø 3）终末气道（主要是肺泡管或呼吸性细支气管）部分充填等。
      • 急性炎症或出血造成的局限性磨玻璃密度影通常在随访的最初3个月内消失Ø 病变在3～6个月内增大或密度增加，就要进一步采取措施明确病变性质，常提示恶性可能性大
    • 进展期
      • 1、分叶状肿块，边缘见毛刺征、胸膜凹陷征。2、瘤内见厚壁空洞，内缘凹凸不平。3、肿瘤直接侵犯征象。4、肿瘤转移征象。
• 肺转移瘤
  • 转移途径
    • 血行，淋巴道，直接侵犯，支气管散播 种植
  • 典型表现
    • 血行转移：双肺内多发（单发）大小不等结节状病灶，边界清楚，边缘光滑，密度均匀，以中、下肺野外带较多见
    • 淋巴道转移：纹理增粗、模糊，沿纹理分布无数细小结节影，肺门、纵隔淋巴结肿大；右侧胸腔积液
  • 诊断要点
    • 肺内多发大小不等结节状病灶，边界清楚，边缘光滑
    • 有原发恶性肿瘤史
  • 鉴别诊断：1、单发转移要与肺结核球、良性肿瘤鉴别。2、多发转移瘤需与矽肺、血行播散型肺结核鉴别。3、淋巴道转移要与支气管肺炎鉴别。
• 肺良性肿瘤
  • 直径多在2cm以下
  • 边界清楚、锐利，一般无分叶或浅分叶
  • 无细短毛刺、胸膜凹陷等
  • 要注意和单发转移瘤鉴别
  • 错构瘤
    • 最常见的肺内良性肿瘤
    • 成分：纤维组织、平滑肌、软骨、脂肪
    • 影像表现：肺内结节或肿块，边缘清楚、光滑或浅分叶，内见钙化（典型者呈爆米花样）和或脂肪（CT值为负值）为特征