导图社区 病理学5.免疫性疾病
- 80
- 0
- 0
- 举报
病理学5.免疫性疾病
1.变态反应的概念、类型、发病机制及结局。 2.移植排斥的概念、发病机制及分型。 3.宿主抗移植物的概念，肝、肾移植排斥的病理变化。 4.移植物抗宿主的概念。 5.自身免疫性疾病的概念、发病机制和病理变化，系统性红斑狼疮和类风湿关节炎的病因、发病机制和病理变化。 6.免疫缺陷的概念、分类及其主要特点。
编辑于2025-04-24 14:44:19- 病理学
- 西医综合
- 医学生
- 相似推荐
- 大纲
超敏反应
概述
超敏反应
别称
参与抗体
机制
见于
Ⅰ型
速发型
IgE
抗原进入体内,与附着在肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的lgE分子结合并触发该细胞释放生物活性物质,引起平滑肌收缩、血管通透性增加、浆液分泌增加
各类过敏
Ⅱ型
细胞毒性抗体反应 (细胞溶解型)
IgG IgM
抗体与靶细胞表面的抗原相结合,激活补体导致细胞溶解;细胞-抗体复合物也可被巨噬细胞吞噬或被NK细胞杀伤而溶解
输血反应(如ABO血型不符的输血) 新生儿溶血病 药物过敏性血细胞减少症 自身免疫性溶血性贫血 甲状腺功能亢进 急性排斥反应血管型
Ⅲ型
免疫复合物型 (血管炎型)
IgG
免疫复合物在局部沉积,通过激活补体,并在血小板、中性粒细胞及其他细胞参与下,引起一系列连锁反应而致组织损伤
实验性局部过敏反应( Arthus反应) 血清病 免疫复合物性肾炎 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 肾小球肾炎 超急性排斥反应
Ⅳ型
迟发型
TH1 CTL
由致敏T细胞与相应抗原结合引起,表现为以单核细胞浸润和细胞变性坏死为特征的局部超敏反应性炎症。一般在再次接触抗原后48-72小时发生
接触性皮炎 结核菌素反应 肉芽肿性炎 慢性排斥反应 急性排斥反应细胞型
Ⅰ型
特征
1.由肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的lgE介导，无补体参与 2.发生快,消退快,基本不发生组织细胞损伤 3.有明显个体差异及遗传倾向
相关物质
变应原
定义
诱导机体产生IgE，引起Ⅰ型超敏反应的抗原物质
变应原诱导B细胞及Th2产生IgE是I型超敏的先决条件
可为蛋白质、和蛋白质结合的半抗原物质
常见类型
药物及化学物质 吸入性变应原(花粉,尘螨,真菌菌丝孢子,昆虫毒液及动物皮毛) 食物变应原 某些酶（半胱氨酸蛋白引起呼吸道过敏反应、枯草菌溶素引起支气管哮喘）
IgE及其受体 (变应素)
IgE
由鼻咽,扁桃体气管和肠胃道黏膜下固有层淋巴组织中的浆细胞产生
IgE受体
FcεRⅠ
高亲和力受体,在肥大细胞与嗜碱性粒细胞高水平表达
FcεRⅡ
低亲和力受体.分布广泛,易感个体高度表达淋巴细胞与巨噬细胞，血清中含有高水平分泌型FcεRⅡ
主要效应细胞
肥大细胞
表达组胺H4受体,分泌IL-5细胞因子
嗜碱性粒细胞
表达组胺H2R受体.C3aR.C5aR,分泌IL-4细胞因子
嗜酸性粒细胞
过程
机体致敏 (初次接触)
1.变应原进入机体,诱导B细胞及Th2产生IgE类抗体
2.IgE的Fc段与肥大细胞或嗜碱性粒细胞FcεRⅠ结合,使其致敏
可维持数月,长时间不接触,致敏消失,无记忆性
IgE受体交联并活化细胞 (再次接触)
致敏细胞再次接触相同抗原,变应原与致敏细胞表面多个IgE结合(单个结合无效)，使FcεRⅠ交联形成复合体,启动活化信号(FcεRⅠβ链与γ链的ITAM引发),细胞活化脱颗粒,释放多种生物活性介质
生物活性介质介导效应
组胺
H1
介导肠道及支气管平滑肌收缩，小静脉通透性增加，杯状细胞黏液分泌增加
H2
介导血管扩张与通透性增加，刺激外分泌腺的分泌
肥大细胞及嗜碱性粒细胞的H2则抑制脱颗粒
H4
肥大细胞的H4起趋化作用
细胞因子
IL-4、13、33后期产生
诱导并放大Th2的效应,4、13还促进B细胞产生IgE
IL-3、5，GM-CSF
促进嗜酸性粒细胞分化与活化
TNF-α
参与全身过敏反应性炎症，增加血管内皮细胞黏附分子表达
Th2表达CCR3与嗜酸性粒细胞趋化因子ECF结合,趋化与活化相关细胞
脂类介质
白三烯
使支气管平滑肌强烈持久地收缩,也可使毛细血管扩张,通透性增加与黏膜腺体分泌增加
血小板活化因子PAF
参与迟发相反应,使支气管平滑肌收缩,趋化与活化相关细胞
分类
速发相
接触变应原数秒发作持续几小时
表现为毛细血管扩张,血管通透性增加,平滑肌收缩,腺体分泌增加
迟发相
接触变应原4-6小时发作持续数天
表现为局部出现以嗜酸性粒细胞,中性粒细胞,巨噬细胞, Th2与嗜碱性粒细胞浸润为特征的炎症反应
见于
全身过敏性反应
药物过敏性休克
青霉素降解产物青霉噻唑醛酸或青霉烯酸与蛋白结合
血清过敏性休克
注射相同动物免疫血清,引起强烈过敏性休克
局部过敏反应
呼吸道过敏
过敏性鼻炎,过敏性哮喘
消化道过敏反应
过敏性胃肠炎
皮肤过敏反应
荨麻疹,湿疹,血管神经性水肿
防治
查明变应原,避免接触
脱敏治疗
异种免疫血清脱敏疗法
抗毒素皮试阳性必须使用者,小剂量短间隔多注射
特异性变应原脱敏疗法
已查明变应原但无法不接触,小剂量长间隔多皮下注射
Ⅱ型
成分
靶抗原
血细胞表面的同种异型抗原
ABO,Rh血型抗原,HLA抗原
外源性抗原与正常组织细胞的共同抗原
链球菌与心脏瓣膜关节组织的相同成分
某些因素导致的自身组织细胞和细胞外极致抗原的改变--自身抗原
结合在自身组织细胞表面的药物抗原或抗原-抗体复合物
抗体
IgM,G
效应细胞及分子
补体,巨噬细胞，NK细胞
机制
调理与吞噬作用杀伤靶细胞
抗原抗体结合后,通过经典途径激活补体溶解靶细胞或通过补体活化产生的C3b,IgG的Fc段与巨噬细胞相应受体,调理吞噬细胞，介导杀伤靶细胞
炎症损伤
激活补体产生C3a与C5a,募集中性粒细胞与巨噬细胞,使其与C3a.C5a.IgG结合,活化后,释放溶酶体酶及生物活性物质,引起组织损伤
ADCC作用
IgG抗体与靶细胞结合后,Fc段与NK巨噬细胞和中性粒细胞的FcγR结合,介导靶细胞死亡
见于
溶血
急性排斥反应血管型
输血反应
ABO血型不符，或反复输血产生的抗血小板与抗白细胞抗体
新生儿溶血症
母子Rh血型不符
自身免疫性溶血症贫血
甲基多巴类药物及流感病毒EB病毒感染后，红细胞膜表面成分RBC变异，产生相应抗体
药物过敏性红细胞减少症
青霉素,磺胺,安替比林,奎尼丁等
肺出血-肾炎综合征
病原体损上肺泡基底膜，诱导产生自身抗体
甲状腺功能亢进症Graves病
抗甲状腺激素TSH受体的自身抗体与TSH受体结合，刺激甲状腺大量分泌甲状腺素
重症肌无力
抗乙酰胆碱受体与自身受体结合
急性风湿性心肌炎或血管炎
抗链球菌细胞壁抗体与心肌发生交叉反应,损伤心肌及关节组织
Ⅲ型
定义
由抗体与抗原结合形成中等大小的可溶性免疫复合物沉积于局部或全身多处毛细血管基底膜后激活补体,并在中性粒细胞，血小板嗜碱性粒细胞等效应细胞参与下引起的以充血水肿,局部坏死,中性粒细胞浸润为主要特征的炎症反应及组织损伤
病机
可溶性免疫复合物的形成与沉积
形成
血液可溶性抗原与抗体结合成可溶性免疫复合物IC
沉积
正常
机体通过巨噬细胞清除
异常
免疫复合物的特殊理化性质导致不被清理
机体清除免疫复合物能力下降
血管通透性增加,血管内高压及形成涡旋
损伤
补体
促进巨噬细胞及嗜碱性粒细胞分泌组胺等活性介质导致局部毛细血管通透性增加,渗出增加出现水肿，并趋化巨噬细胞到沉积部位
中性粒细胞
释放多种溶酶体酶水解血管及局部组织
血小板及嗜碱性粒细胞
释放PAF损伤组织,使局部血小板凝集,激活促进血栓形成,引起局部出血坏死,血小板活化可释放血管活性胺进一步加重水肿
见于
局部免疫复合物病
超急性排斥反应
局部Ⅲ型超敏反应Arthus反应
反复马血清免疫要到机体产生抗体,再次注射,抗体与局部抗原在血管壁相遇,结合形成IC,引起局部血管炎
类Arthus反应
胰岛素依赖性糖尿病患者局部反复注射胰岛素,或长期吸入抗原性粉尘及真菌孢子,再次摄入时可出现类似炎症
全身性免疫复合物病
系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎
血清病
初次大量注射抗毒素
大部分肾小球肾炎
抗链球菌抗体与链球菌可溶性抗原结合形成循环免疫复合物,沉积于肾小球基底膜上
Ⅳ型
定义
受抗原刺激产生的效应T细胞介导的以单个核细胞浸润为主要特征的炎症性免疫应答,发生较慢,再次相遇24-72小时发生
成分
靶抗原
胞内寄生菌，病毒，寄生虫，化学物质
细胞
Th1,CTL,Th17,巨噬细胞
机制
Th细胞介导的炎症反应及组织损伤
CTL介导的细胞毒作用
见于
慢性排斥反应、急性排斥反应细胞型
结核病
巨噬细胞清除结核杆菌,未完全清除则发展为慢性感染，形成肉芽肿/干酪样坏死
结核菌素为癫痫试验性迟发型超敏反应
血吸虫虫卵
接触性皮炎
Th1，17介导的类风湿性关节炎,多发性硬化,严重性肠病,银屑病及CTL介导的I型糖尿病
自身免疫病 AID
定义
自身免疫
在免疫耐受下，外周免疫系统存在的一定量的自身反应性T细胞和自身抗体，协助清除衰老变性的自身成分，来维持免疫自稳
免疫耐受
正常免疫系统具有识别"自己''和''非己"能力，对非己抗原能够发生免疫应答，对自身抗原则处于无应答或应答状态
中枢耐受/删除
发生在中枢免疫器官
淋巴细胞在胸腺发育过程中,若产生能识别自身抗原的TCR,该细胞被识别结合,导致细胞凋亡
外周耐受
发生在外周淋巴器官
指成熟的T、B细胞，遇内源或外源性抗原，不产生免疫应答， 包括T细胞失能、活化诱导的细胞死亡和T细胞外周抑制等
自身免疫病
是指机体产生的自身抗体或致敏淋巴细胞，破坏自身组织和细胞，导致组织和器官功能障碍的原发性免疫性疾病
有自身抗体≠自身免疫病
正常人也存在自身抗体(抗甲状腺球蛋白、胃壁细胞、细胞核DNA抗体)
病机
自身免疫的丧失
免疫耐受的丧失
T淋巴细胞'免疫不应答' 功能丧失
抗原特异性T细胞的激活，需同时识别表达于抗原提呈细胞的 主要组织相容性复合体MHC和协同刺激分子（如B7），
正常情况
缺乏后者，T细胞不激活，遇到自身抗原后， 表现为“免疫不应答”/失能
感染、组织坏死和局部炎症
激活巨噬细胞产生协同刺激分子，导致T细胞被激活， 即“免疫不应答”功能丧失，从而发生自身免疫病
多发性硬化、类风湿关节炎和银屑病
活化诱导的细胞死亡 功能丧失
活化的T细胞上调Bcl-2家族中促凋亡成员Bim，引发线粒体凋亡途径
通过Fas-Fas受体系统，诱导自身凋亡
两种途径失效，T细胞在外周持续增殖
调节性T细胞（Tr细胞）与 辅助性T细胞（Th细胞）功能失衡
Tr细胞功能过低或Th细胞功能过强时，则产生大量自身抗体，易发自身免疫病
共同抗原诱发交叉反应
与机体某些组织抗原具有相同或相似抗原表位的外来抗原称为共同抗原。由共同抗原刺激机体产生的共同抗体，可与相应组织发生交叉反应，引起免疫损伤
如A 群乙型溶血性链球菌细胞壁的M糖蛋白与人体心肌纤维的肌膜有共同抗原表位，感染后，机体产生的抗链球菌抗体可与自身心肌纤维发生交叉反应，从而引起炎症反应，导致风湿性心脏病
自身抗原的改变
免疫隔离部位/隐蔽抗原暴露
有些器官组织的抗原成分从胚胎期开始就与免疫系统隔离，称为隐蔽抗原。如神经髓鞘磷脂碱性蛋白,精子,眼晶状体
机体对隐蔽抗原无免疫耐受性，一旦因外伤、感染或其他原因使隐蔽抗原暴露，则可引起自身免疫反应
一侧眼球外伤后，可导致双侧眼球发生交感性眼炎
自身抗原的改变
肺炎支原体感染可改变红细胞的抗原性
溶血性贫血
小分子药物，如青霉素，头孢霉素可吸附至红细胞上，使其获得免疫原性
药物相关的溶血性贫血
抗原性变化的自身IgG刺激产生针对此IgG的IgM类自身抗体，称类风湿因子（RF）
类风湿性关节炎
辐射下，胸腺嘧啶二聚体增加，使自身DNA成为自身免疫应答的靶细胞
系统性红斑狼疮SLE
分子模拟
含有与人体细胞相同相似的抗原表位的微生物，感染人体后除了激发对微生物抗体的免疫应答，同时激发对含类似表位的细胞或成分的免疫应答
EB病毒蛋白与髓鞘磷脂碱性蛋白MBP
多发性硬化症MS
A型溶血性链球菌M蛋白与人肾小球基底膜，心肌间质，心瓣膜有相似表位
急性肾小球肾炎，风湿性心脏病
柯萨奇病毒与胰岛细胞
糖尿病
表位扩展
相关概念
优势/原发表位
一个抗原众多表位中最先激活免疫的表位
隐蔽/继发表位
隐藏在抗原内部，或浓度低，在众多表位中后续刺激免疫
指免疫系统先针对优势表位发生免疫，如果未能及时清除抗原，可继续对隐蔽表位发生免疫应答，疾病发生迁延且不断加深
如SLE，MS，胰岛素依赖性糖尿病IDDM，类风湿关节炎
遗传因素
HLA基因与自身免疫病的相关性
HLA-DR1：类风湿关节炎
HLA-DR2：肺出血-肾炎综合征，SLE，MS
HLA-DR3：重症肌无力，SLE，IDDM，突眼性甲状腺肿
HLA-DR4：类风湿关节炎，，IDDM
HLA-DR5：桥本氏甲状腺炎
HLA-B27：强直性脊柱炎
非HLA基因与自身免疫病的相关性
自身抗原基因
胰岛素基因缺失--IDDMAIRE基因突变/缺失--APS-1
固有免疫相关基因
NOD2基因异常--Crohn病
信号与转录因子基因
酪氨酸磷酸酶PTPN22突变--类风湿关节炎,IDDM,自身免疫甲状腺炎
细胞因子及受体基因
IL-23R基因异常--炎症性结肠病与银屑病
淋巴细胞调控基因
CTLA-4异常--类风湿性关节炎,IDDM
补体基因
C1q或C4基因缺失--SLE
免疫损伤
自身抗体介导的自身免疫病
直接介导细胞破坏(Ⅱ型超敏)
补体系统溶解细胞，中性粒细胞引发炎症，巨噬细胞吞噬作用，NK细胞的ADCC作用
自身免疫性血细胞减少症(贫血)
介导细胞功能异常
抗细胞表面受体的自身抗体可通过模拟配体的作用或竞争性阻断配体的效应导致细胞组织功能紊乱
毒性弥散性甲状腺肿
自身抗体IgG高亲和结合TSH受体, 不断产生甲状腺素
重症肌无力
抗乙酰胆碱受体AchR的自身抗体与之结合, 干扰乙酰胆碱作用,肌肉反应性下降
自身抗体与自身抗原形成 IC介导组织损伤(Ⅲ型超敏)
SLE
多种抗DNA与抗组蛋白自身抗体与抗原结合形成大量IC沉积在皮肤,肾小球,关节,脑的小血管壁,激活补体对组织细胞的损伤
自身反应性T细胞介导的自身免疫病(Ⅳ型超敏)
Th1细胞介导的炎症反应及组织损伤
MS患者体内存在髓鞘碱性蛋白特异性Th1,可浸润脑组织,引起中枢神经系统炎症损伤
CTL介导的细胞毒作用
IDDM患者体内自身反应性CTL持续杀伤胰岛β细胞，使胰岛素分泌不足
自身免疫病类型
系统性红斑狼疮 SLE
流行病学
多系统受累的临床表现
发热及皮肤、肾、关节、心、肝及浆膜等损害
病程迁延反复，预后不良
免疫学异常（特别是抗核抗体阳性）
多见于年轻女性，常有家族史
病因病机
病因
遗传
单卵双胎患病远高于异卵双胎
存在易感基因，HLA-Ⅱ类的DR2、DR3
环境
阳光/紫外线
皮肤上皮细胞凋亡,新抗原暴露而成为自身抗体
化学试剂.药物.食物
染发剂、发胶、口红
药物性狼疮：青霉胺、肼屈嗪、磺胺、肼苯达嗪、异烟肼
无花果，芹菜
微生物(病毒感染)
性激素
与雌激素、泌乳素水平增高有关
女性患病率远远高于男性
妊娠可诱发SLE
发病患者：雌酮羟基化产物均增高
病机
免疫耐受的破坏导致大量自身抗体产生
抗核抗体(最主要)
抗双链DNA和抗核糖核蛋白(Smith抗原)抗体具有相对特异性
识别并结合DNA,形成DNA-抗DNA复合物,介导Ⅲ型超敏反应
血管和肾小球病变
抗血细胞抗体
抗红细胞，白细胞，血小板
识别并结合相应血细胞，经Ⅱ型超敏反应→相应血细胞损伤溶解
全血细胞减少
，为诊断SLE的特征性依据。狼疮小体对中性粒细胞和巨噬细胞有趋化作用，在补体存在时可促进细胞的吞噬作用。吞噬了狼疮小体的中性粒细胞或巨噬细胞称狼疮细胞（LE细胞）。
病理变化
狼疮细胞
狼疮/苏木素小体的形成
被挤出细胞核的受损细胞
诊断SLE的特征性依据
抗核抗体攻击变性或胞膜受损的细胞,与细胞核接触后,导致细胞核肿胀,呈均质一片,并被挤出胞体,形成无结构的狼疮/苏木素小体
狼疮细胞的形成
吞噬了狼疮小体的细胞称狼疮细胞
狼疮小体趋化中性粒细胞和巨噬细胞,在补体存在时，可促进细胞吞噬狼疮小体
免疫复合物与纤维蛋白沉积
可发生在任何器官
中小血管因IC沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死,继发血栓使管腔变窄,导致局部组织缺血和功能障碍(急性坏死性小动脉炎、细动脉炎)
活动期血管壁纤维素样坏死， 结缔组织的基质发生粘液性水肿
慢性期血管壁增厚伴管腔狭窄
小动脉周围有显著向心性纤维增生(纤维的不断损伤修复导致) →洋葱皮样病变
也可见于急进型高血压
器官受损
皮肤(狼疮皮)
面颊部蝶形/盘状红斑
免疫荧光显示真皮与表皮交界处有IgG、IgM及补体C3的沉积，形成颗粒或团块状的荧光带，即“狼疮带”
肾脏(苏木/狼疮肾)
狼疮性肾炎 (50%出现)
肾小球出现苏木素/狼疮小体
具有诊断意义
系膜增生性(10~15%)、局灶性(10~15%)、 膜性(10~20%)和弥漫增生性(40~50%)
白金耳
弥漫增生性肾炎可见肾小球内皮下大量免疫复合物沉积
SLE急性期的特征性病变
晚期可发展为硬化性肾小球肾炎
肾衰竭是SLE患者的主要死因
心
心包炎最常见
心瓣膜非细菌性疣赘性心内膜炎最为典型 (Libman-Sacks心内膜炎)
赘生物体积较小，沉积在心瓣膜表面，常累及二尖瓣或三尖瓣
心瓣膜结缔组织反复发生 纤维蛋白样变性而形成赘生物
赘生物体积较小，为白色血栓
血小板为主
常累及二尖瓣或三尖瓣
关节
滑膜炎
滑膜充血水肿，单核细胞及淋巴细胞浸润， 滑膜细胞下结缔组织内可见灶性纤维蛋白样坏死
脾
洋葱脾
中央动脉增厚及周围有显著向心性纤维增生
洋葱皮样改变
常表现为体积增大，滤泡增生
红髓中见多量浆细胞，内含IgG和IgM
类风湿关节炎 RA
病机
细胞免疫
CD4⁺Th细胞
分泌多种细胞因子和生长因子
激活免疫细胞和巨噬细胞
免疫细胞与巨噬细胞
分泌IL-1和TGF-β
可引起滑膜细胞和成纤维细胞增殖
刺激滑膜细胞和软骨细胞分泌蛋白水解酶和基质降解酶
导致滑膜和关节软骨破坏
体液免疫
存在IgG分子Fc片段的自身抗体， 即类风湿因子RF
1.主要是IgM，亦有IgG、IgA和IgE等 2.类风湿因子滴度高低与疾病的严重程度一致
可形成免疫复合物（IgG-抗IgG），固定并激活补体，吸引 中性粒细胞和单核细胞游出，通过Ⅲ型超敏反应引起组织损伤
病理
本质
以多发性和对称性增生性滑膜炎为主要表现的慢性全身性自身免疫病
关节病变
累及
手足小关节最参加，肘、腕、膝、踝、髋及脊椎等也可被累及
表现为滑膜炎
早期
淋巴细胞(CD4⁺T为主，形成淋巴滤泡)、浆细胞、巨噬细胞浸润
无中性粒细胞
滑膜细胞、新生血管、纤维组织增生
发展
高度血管化、炎症细胞浸润、纤维素增生状态的 滑膜覆盖于关节软骨表面形成血管翳
炎症加剧和缓解反复交替进行，引起关节软骨和关节囊的破坏，常引起关节破坏、畸形、功能障碍
是引起关节病变、软骨破坏的主要原因及病理基础
血管翳被覆关节软骨，阻滞软骨与滑液接触，影响营养传输
纤维素渗出，机化，使关节纤维化
僵硬错位，甚至骨化，功能完全丧失
关节附近的骨骼骨质疏松，肌肉和皮肤萎缩
后期
血管翳逐渐向心性伸展和覆盖整个关节软骨，关节软骨严重破坏，最终血管翳充满关节腔，发生纤维化和钙化，引起永久性关节强直
关节外病变
间质性肺病(最常见)
血管炎
特点
中小动脉受累多见，血管外膜病变为主
可发生在RA关节外的任何组织
常伴有高滴度类风湿因子RF，伴血补体降低，血小板增多
表现
大血管坏死性动脉炎
类似于结节性多动脉炎
亚急性小动脉炎
常见于心肌、骨骼肌和神经鞘内小动脉，并引起相应症状
末端动脉内膜增生和纤维化
常引起指(趾)动脉充盈不足
缺血性病变
雷诺氏现象、肺动脉高压和内脏缺血
血栓性病变
指(趾)坏疽，如发生于内脏器官则可致死
类风湿性小结
本质
IgM 抗IgG Fc片段,形成免疫复合物，与坏死组织、纤维素沉积形成
常见于
多见于关节伸侧受压部位的皮下组织， 在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成小结
组成
中央是纤维素样坏死组织 周围为环状排列的成纤维细胞/上皮样细胞 外侧则为浸润着淋巴细胞与浆细胞的纤维肉芽组织
免疫缺陷
概述
分类
原发性(先天性)免疫缺陷病PIDD/CIDD
淋巴细胞缺乏
B细胞缺乏
原发性丙种球蛋白缺乏症、孤立性IgA缺乏症、普通易变免疫缺陷病
T细胞缺乏
DiGeorge综合征、Nezelof综合征、黏膜皮肤念珠菌病
联合缺乏
重症联合性免疫缺陷病、Wiscott-Aldrich综合征、毛细血管扩张性共济失调症、腺苷酸脱氢酶缺乏症
吞噬细胞缺陷
X连锁慢性肉芽肿病CGD、孟德尔式易感分枝杆菌病MSMD
粒细胞缺陷
过氧化氢产生障碍→反复感染→慢性肉芽肿性病
补体缺陷病
遗传性血管神经性水肿、阵发性夜间血红蛋白尿
获得性免疫缺陷病AIDD
获得性免疫缺陷综合征AIDS
病理变化
体液免疫缺陷
产生抗体的能力低下，故临床表现为反复发生的细菌感染
淋巴组织内无生发中心,也无浆细胞
血清免疫球蛋白定量测定有助于这类疾病的诊断
细胞免疫缺陷
容易发生病毒、真菌、胞内寄生菌(如结核杆菌等)及某些原虫的感染
患者淋巴结、脾及扁桃体等淋巴样组织发育不良或萎缩,胸腺依赖区和周围血中淋巴细胞减少,功能下降,迟发性超敏反应微弱或缺如
获得性免疫 缺陷综合征 AIDS
病因
人类免疫缺陷病毒HIV
反转录病毒，为单链RNA病毒
HIV-1最常见
为圆形或椭圆形
病毒核心由两条RNA链（病毒基因组）、反转录酶和核心蛋白p17及p24构成
由来自宿主细胞的脂质膜包被
膜上嵌有由病毒编码的糖蛋白 即外膜蛋白gpl20和跨膜蛋白gp41
病机
HIV传播
①性接触传播 ②血道传播:包括使用被病毒污染的针头作静脉注射、含有病毒血液和血制品的应用 ③母-婴传播:母体病毒经胎盘感染胎儿或通过哺乳、黏膜接触等方式感染婴儿 ④医务人员职业性传播
HIV感染
CD4⁺T（主要）
不干扰T细胞、CD8+
入胞
①HIV通过其外膜糖蛋白gp120与靶细胞膜表面CD4分子结合 ②使病毒膜蛋白变构,暴露新的位点,与靶细胞膜表面的趋化因子受体CXCR4(T细胞)或CCR5(巨噬细胞,DC细胞)结合 ③导致gp120构象改变,暴露出被掩盖的gp41 ④gp41的N末端疏水序列直接插入靶细胞膜,介导病毒包膜与细胞膜融合,使病毒核衣壳进入靶细胞
增殖
病毒RNA经逆转录酶，生成单链DNA,入核后，经多聚酶作用，合成双链DNA
损伤
单核-巨噬细胞
位于脑、淋巴结和肺等器官
入胞
巨噬细胞表达低水平CD4
通过gp120与CD4结合的方式感染巨噬细胞
经Fc受体介导的胞饮作用，使由抗体包被的HIV进入细胞
增殖
病毒可在巨噬细胞内大量复制，但通常储存于胞质内，但不出芽。
单核巨噬细胞能抵抗HIV的致细胞病变作用，因而不会迅速死亡，反而成为HIV的储存场所，在病毒扩散中起重要作用
扩散
携带病毒通过血脑屏障，引起中枢神经系统感染
滤泡树突状DC细胞
同巨噬细胞
NK细胞
损伤
感染后,NK不减少,但其分泌细胞因子能力下降，其细胞毒活性下降
HIV逃避免疫攻击
表位变异
HIV表位可频繁变异,CTL难以识别
DC
DC内吞HIV使其免于失活,并间接或直接将HIV输送给CD4⁺T
潜伏感染
HIV感染后,进入潜伏状态,潜伏感染细胞表面不表达HIV分子,难以被识别
HIV诱导的免疫应答
细胞免疫
CD8⁺T
CTL能明显抑制HIV在CD4⁺T体内复制
可针对HIV编码的一切蛋白质
CD4⁺T
无症状时分泌IL-2,IFN-γ
有症状时分泌IL-4,IL-10
Th1型细胞免疫对宿主有保护作用
体液免疫
中和抗体
针对病毒包膜蛋白,阻断病毒向淋巴器官扩散
HIV表位变异则失去中和作用
抗p24壳蛋白抗体
抗gp120与抗gp41抗体
主要为IgG,通过ADCC作用损伤感染细胞
病理变化 (淋巴组织)
早期(对抗HIV)
淋巴结肿大
镜下，淋巴滤泡明显增生，髓质内有较多浆细胞
电镜或原位杂交法检测，可见HIV颗粒位于生发中心内， 主要集中于滤泡树突细胞，也可出现于巨噬细胞及CD4+T细胞内
中期(对抗不过)
滤泡外层淋巴细胞减少或消失，小血管增生，生发中心被分割
副皮质区CD4+T细胞进行性减少，代之以浆细胞浸润
后期
副皮质区及淋巴滤泡消失，淋巴细胞大量减少，几乎消失殆尽， 仅残留少许巨噬细胞和浆细胞，可见血管及纤维组织增生
有时特殊染色可见大量分枝杆菌、真菌等病原微生物， 却很少见到肉芽肿形成等细胞免疫反应性病变
机体免疫低下，引起继发性感染
注
脾大是AIDS患者常见的体征，儿童可发生胸腺过早退化(成人无)
临床表现
急性期
感染HIV后约3～6周
多数患者无明显症状或仅表现为流行性感冒样症状，如咽痛肉酸。 此时血浆病毒水平很高,可检测出gp41，gp120和抗p24的抗体及p24特异CTL
潜伏期
一般持续6个月至几年
通常无症状或仅有轻微症状
潜伏期免疫系统逐渐衰竭受损
症状期
出现AIDS相关综合征，如发热、盗汗、消瘦、腹泻和全身淋巴结肿大等
此期免疫功能极度衰退
典型AIDS发病期
血液检测淋巴细胞明显减少,尤以CD4⁺T细胞减少为著, 细胞免疫反应丧失殆尽，此时病毒载量急剧上升
患者出现广泛机会性感染、肿瘤、恶病质、肾衰竭及中枢神经系统变性等并发症。机会性感染是AIDS患者死亡的主要原因
HIV本身与肿瘤无关，其只加强了致癌病原体的侵入
机会性感染
肺
肺孢子虫感染
中枢神经系统
弓形虫或新型隐球菌→脑炎或脑膜炎
巨细胞病毒CMV和乳头状瘤空泡病毒→进行性多灶性白质脑病
恶性肿瘤
卡波西/KAPosi肉瘤30%
由梭形细胞和血管构成，肉瘤细胞呈弥漫分布，实质与间质分界不清
皮肤和上消化道的粘膜淋巴结周围，以后侵犯肝、脾、肠、脑、肺、胰和睾丸
Ｂ细胞淋巴瘤
发生率为5%-10%
皮肤粘膜鳞癌
发生率为1%-2%
人类乳头瘤病毒感染有关，发生在艾滋病患者的口腔和肛门附近
移植免疫
移植概述
移植
定义
应用异体(自身)正常细胞,组织,器官去置换病变或功能衰退 的细胞组织器官来维持与重建机体生理功能的方法
分类
自体移植
移植物来自受者自身,不发生排斥反应
同系移植
遗传完全一样或相似的个体间移植,一般不发生排斥
同卵双生,近交系动物间的移植
同种(异体)移植
同种内遗传基因不同的个体间移植,一般均发生排斥
临床移植多此类
异种移植
不同种属个体的移植,.遗传基因相差大,引起严重排斥反应
移植免疫反应
分类
根据免疫活性细胞对 靶抗原的攻击方式
宿主抗移植物反应 HVGR
见于
一般器官移植
受者免疫系统对 供者移植物产生的排斥反应
移植物抗宿主反应 GVHR
见于
同种异型骨髓移植，造血干细胞移植(HSCT)与胸腺移植
移植物中免疫细胞对 受者组织器官产生的排斥反应
移植排斥
单向~
细胞免疫 （急性）
T细胞对同种抗原的识别
直接识别
受体T细胞识别移植物过路白细胞(主要为树突状细胞和淋巴细胞)的HLAⅠ、Ⅱ
特点
无需APC加工加工,速度快
具有交叉识别
正常情况下能识别外源肽-自身MHC的同种异型反应性T细胞在同种异基因移植中也能识别与外源肽-自身MHC相似的自身肽同种异型-MHC分子
同种抗原反应性的T细胞克隆多,反应强度大
间接识别
受者T细胞识别自身APC加工 提呈的来自供者MHC的抗原肽
被吞噬的同种异型MHC分子可通过MHC 一类分子途径，通过交叉抗原提呈活化CD8⁺T
特点
T细胞少，反应强度不大，但仍可以破坏移植物
同种反应性T细胞的活化
CD8+T细胞分化为成熟的CD8+细胞毒性T细胞CTL
释放穿孔素,颗粒酶,死亡受体途径来引起细胞凋亡和死亡
CD4+T细胞活化，启动经典的迟发型超敏反应， 同时伴随微血管损害、组织缺血及巨噬细胞介导的破坏作用
Th1
分泌IL-2,IFN-γ募集巨噬细胞和TNF-α引起炎症
Th17
分泌IL-17,募集中性粒细胞,促进组织产生炎症因子与趋化因子,介导炎性细胞浸润与组织破坏
体液免疫
超急性~
移植后循环抗体与移植物血管内皮表达的HLA结合，诱发Ⅱ型超敏反应，引起血管内皮受损，导致血管壁炎症、血栓形成和组织坏死
晚期急性~
原来并未致敏的个体中，随着T细胞介导的排斥反应的形成， 可同时有抗HLA抗体的产生
双向~
随着器官移植后血流的流通，移植物中的过路白细胞发生细胞迁移，进入受者体内并分布于全身，受者的白细胞亦可进入移植物内
在有力免疫抑制情况下，宿主不能排斥掉移植物，移植物也不能有效攻击宿主。因此在可同时发生HVGR和GVHR
在持续的免疫抑制剂作用下，这种相互免疫应答可因诱导各种免疫调节机制而逐渐减弱，最终达到一种无反应状态，形成供、受者白细胞共存的微嵌合现象
微嵌合现象不仅与GVHR有关，而且是某些自身免疫病的根源，被认为是诱导和维持移植免疫耐受的机制之一
实体器官 移植排斥反应
HVGR为主 多引起肾衰竭
超急性~
特点
受者血液循环中已有供体特异性HLA抗体存在、或ABO血型不符
移植器官与受者血管接通后数分钟至24小时内发生
Ⅲ型超敏反应
病理变化
移植肾
色泽由粉红色迅速转变为暗红色，伴出血或梗死，出现花斑状外观
镜下表现为广泛的急性小动脉炎(纤维素样坏死)伴小动脉纤维素性血栓形成及缺血性坏死
见于
反复输血，多次妊娠，长期血液透析，再次移植
治疗
免疫抑制药物效果差，终将导致移植失败
现因术前已广泛采用了组织交叉配型，本型已少见
急性~
特点
未经治疗
移植后未经治疗者此反应可发生在移植后数天内
经免疫抑制治疗者
可在数月或数年后突然发生
分类
以细胞免疫为主者，主要表现为间质内单个核细胞浸润
细胞型~
以体液免疫为主者，以血管炎为特征
血管型~
病理变化
血管型~
Ⅱ型超敏反应引起的亚急性血管炎
成纤维细胞、平滑肌细胞和泡沫状巨噬细胞增生 引起血管内膜增厚，常导致管腔狭窄或闭塞
细胞型~
Ⅳ型超敏反应引起
常发生在移植后数月，临床上表现为骤然发生的移植肾衰竭
肾间质明显水肿，可见CD4⁺和 CD8⁺T细胞为主的单个核细胞浸润， 并侵袭肾小管壁，即肾小管炎，可引起局部肾小管坏死
治疗
免疫抑制药物可缓解大部分排斥
慢性
病机
特异性免疫攻击
白细胞血型配合不理想、肾移植后早期发生多次的急性排斥、环孢素剂量长期不足、高脂血症等
以体液免疫为主，而CD4+Th细胞发挥着关键作用
既诱导CD8+细胞毒性T淋巴细胞、NK细胞和巨噬细胞活化， 又促进B淋巴细胞产生特异性抗体，激活补体，导致慢性排斥反应的产生
非特异性组织损伤
缺血再灌注损伤、感染、药物毒性等
通过直接或间接参与宿主抗移植物 免疫反应过程介导移植物损伤
特点
发生在移植后数月，甚至数年后的排斥，是影响移植器官长期存活的主要障碍
表现为慢性免疫性炎症→进行性的移植器官损害，直至功能衰竭
由于慢性排斥反应药物治疗效果不佳
病理变化
血管内膜纤维化(最突出)
纤维增生和血管平滑肌细胞增生,导致膜纤维化,引起管腔严重狭窄,引起器官缺血，表现为肾小球萎缩、纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩，肾间质纤维化伴单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，肾功能进行性丧失
骨髓 移植排斥反应
GVHD为主
定义
来自供者骨髓的免疫活性细胞可识别受者组织细胞的HLA，并产生免疫应答，被活化的供者CD4+和CD8+T细胞攻击受者的组织细胞，导致受者组织损害
见于
同种异型骨髓移植，造血干细胞移植(HSCT)与胸腺移植
分类
急性GVHD (aGVHD)
特点
一般在移植后3个月内发生
表现
皮肤损害出现最早且最常见，主要表现为局部或全身性斑丘疹； 肠道黏膜溃疡可导致血性腹泻； 肝脏损伤表现为肝功能异常，肝内小胆管破坏可出现黄疸
慢性GVHD (cGVHD)）
特点
发生在移植3个月之后，也可由急性GVHD延续而来
最为严重的，长期影响移植后患者生存质量的并发症
表现
临床表现多样，累及器官更多，包括皮肤、口腔、眼、关节、胃肠道、生殖器、肝脏、肺脏等。皮肤病变表现为苔藓样皮疹、硬皮病样皮疹
排斥反应
同种异体骨髓移植的排斥反应 由宿主的T细胞和NK细胞介导
T细胞介导的排斥反应机制与实体器官的排斥反应机制相似
供体骨髓细胞因为不能与表达于NK细胞表面的宿主自身HLAⅠ分子特异性的抑制性受体结合，而被NK细胞直接破坏
治疗
GVHD为致死性并发症，虽可在移植前通过HLA配型 降低其排斥反应的强度，但不能彻底根除
多功能T细胞不仅可介导GVHD，也为移植物的存活所必需的。免疫抑制剂、间充质干细胞、单克隆抗体也可预防GVHD的发生