血液透析

该思维导图系统地梳理了血液透析相关的医学知识，从肾脏功能到透析原理、模式及透析器的要求，内容全面且条理清晰，有助于对血液透析知识的理解和掌握。

血液透析

• 肾在人体的功能
  • 肾脏是人体的"精密化学工厂"和"内环境稳定器”，左右各一，位于腰部脊柱两侧。它们通过极其复杂的功能维持生命所必需的内部平衡。
  • 1、排泄废物和毒素
  • 2、维持水和电解质的形成
    • 电解质平衡：维持渗透压平衡、保证细胞形态和功能
  • 3、维持酸碱平衡
    • 酸碱平衡：指人正常代谢过程中，维持血液碱度 ph 值在7.35-7.45之间
  • 4、内分泌功能
  • 5、血压调节
  • 6、维持血糖稳定、保护蛋白质
• 常见病
  • 尿毒症
    • 糖尿病、高血压、肾小球肾炎等， 导致肾功能衰退引发尿毒症
  • 糖尿病
    • 血糖升高影响微循环
  • 肾小球肾炎
    • （肾脏的过滤单位）发生炎症后，过滤屏障破坏
  • 高血压肾病
    • 高血压对血管壁冲击，导致肾动脉损坏
  • 肾衰竭
    • 糖尿病、高血压、肾小球肾炎等，导致肾功能衰退，引发慢性肾衰竭
  • PS：这些肾病都有可能导致尿毒症和肾衰竭。
• 体内毒素分类
  • 小分子水溶性毒素（分子量＜500Da）
    • 尿素
      • 蛋白质代谢的终产物
    • 肌酐
      • 肌肉磷酸肌酸代谢
  • 中分子毒素（分子量500-5000Da）
    • 微球蛋白
      • 细胞膜HLA-I类抗原降解
    • 甲状旁腺激素
      • 继发性甲旁亢奋分泌
    • 瘦素
      • 脂肪细胞分泌
• 血液透析的原理
  • 了解动静脉区别
    • 静脉：负责将各器官血液回收流入心脏
      • 静脉血管壁较薄，血管管径较大，弹性较小，破裂后出血量小、易控制
    • 动脉：负责向周围组织输送富含氧气的血液
      • 动脉血管壁较厚，弹性较大，压力较大，破裂出血后出血量大、出血难以控制
  • 内瘘手术
    • 指动静脉内瘘成形术，是一种血管吻合的小手术，主要用于需要长期进行血液透析治疗的用户。其原理是将动脉和靜脉连接起来，使静脉"动脉化"，这样静脉的血流量增加、血管壁增厚，从而可以为透析治疗建立一个稳定且充足的血管通路。
    • 满足透析治疗的要求，提高透析效果；而且相对比较安全，使用寿命长，能减少用户反复穿刺的痛苦。
  • 动脉化静脉
    • 动脉端穿刺针
      • 含有废物的血液进入透析器
        • 经过透析器净化
          • 被净化都血液回归身体
            • 静脉端穿刺针
  • 透析器模拟肾脏工作 透析器由8000~10000根左右中空纤维丝组成
    • 透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动
  • 水和溶质的清除原理
    • 清除水
      • 超滤
        • 由压力梯度差形成的液体移动
    • 清除溶质
      • 弥散
        • 物质从高浓度向低浓度一侧移动叫弥散。
          • 血液透析（HD）就是利用弥散原理清除小分子溶质. （如肌酐、尿素、尿酸等）
      • 对流
        • 在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜，叫对流。
          • 血液滤过（HF）就是利用对流原理清除中分子溶质和多余的水。（如β2 微球蛋白）
      • 吸附
        • 大分子溶质通过正负电性或者分子力的作用下，被膜材料表面吸附。
          • 血液灌流（HP）就是利用吸附原理清除大分子溶质
• 血液透析的模式
  • 血液透析 HD hemo dialysis
    • 通过弥散、对流原理清除血液中的代谢废物、有害物质及多余水分，是最常用的肾脏替代治疗
  • 血液滤过 HF hemo filtration
    • 模拟人体肾小球滤过及重吸收的原理，以对流的方式清除多余水分及毒素，相比HD,血流动力学影响小， 中分子物质清除高。
  • 血液透析滤过 HDF hemo dial filtration
    • 血液透析及血液灌流的结合，具有两种治疗模式的优点，通过弥散和对流机制清除溶质，在单位时间内比单独的HD和HF清除更多的中小分子物质。
  • 血液透析滤过 HFD high flux hemodialysis
    • 本质是透析模式，弥散、对流原理，使用高通量透析器，增加了中分子清除
  • 由于高通量膜对水通透性大，在静脉端可能会发生反向超滤，即透析液入血，从而增加了对流清除。 高通透析治疗对水质及透析器要求高，血透机需安装透析液过滤器
• 了解透析器
  • 理想的透析膜
    • 良好的生物相容性 溶质清除率高 适宜的超滤渗透性 白蛋白丢失率低 足够的耐压性 对人体安全无害 能耐受各种消毒及灭菌后，膜性能不改变
      • PS：白蛋白是人体血浆中含量最丰富的蛋白质，由肝脏合成，主要功能是维持血浆胶体渗透压、运输激素/药物/代谢物质，并参与组织修复和营养供给。正常血清白蛋白浓度为35-55g/L，其水平异常可能提示肝脏、肾脏疾病或营养不良等问题。
      • 微球蛋白
      • 生物相容性的定义：透析膜的生物相容性包括许多方面， 概括的认为生物相容性好的膜是“最小程度的引起接触透析膜的病人发生炎症反应的膜”
    • 透析膜的发展
      • 天然纤维素膜
        • 醋酸膜、铜仿膜
      • 改良纤维素膜
        • 血仿膜、三醋酸膜
          • NIPRO
      • 合成膜
        • PS 聚砜膜 （Polysulfone）
          • 费森、旭化成
          • 聚砜膜具有高机械强度和良好的化学稳定性，适合用于高通量透析。其膜孔径较大，允许毒素和部分中分子物质通过，但可能增加蛋白质的流失。
        • PES 聚醚砜膜 （Polyethersulfone）
          • 尼普洛，佩妮，德朗
          • 聚醚砜膜与聚砜膜类似，但具有更高的生物相容性，适用于需要更高生物相容性的患者。其膜孔径适中，能够有效清除毒素，同时减少蛋白质的流失。
        • PA 聚酰胺膜 （Polyamide）
          • BAXTER
          • 聚酰胺膜具有良好的生物相容性和抗污染性能，适合用于清除血液中的毒素。其膜孔径较小，能够有效防止细菌和内毒素通过