风湿

期末复习/风湿免疫系统/医学生分享，分别介绍了不同类型的风湿相关疾病，包括系统性硬化症（SSc）、类风湿性关节炎（RA）、抗磷脂综合征（APS）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（pSS）、痛风、强直性脊柱炎、原发性血管炎、复发性多软骨炎（RP）、骨关节炎（OA）等。介绍了病因、临床表现、分型、实验室及影像学检查和治疗等内容。

风湿

• 风湿热
  • 关键词：A组链球菌，儿童（5-15岁）及青少年，迟发性、非化脓性后遗症，关节炎，心脏炎，舞蹈病 ，皮下结节，边缘性红斑
  • 临床表现
    • 前驱症状：咽喉炎，扁桃体炎
    • 关节炎，心脏炎，环形红斑，皮下结节，舞蹈病，其他：多汗，鼻出血，瘀斑，腹痛
  • 实验室检查
  • 治疗
    • 抗生素：青霉素，头孢类，红霉素类
    • 抗风湿：非甾体抗炎药阿司匹林（合并心脏炎，服用＞12周）；糖皮质激素：泼尼松；心包炎：地塞米松、氢化可的松
    • 舞蹈病：丙戊酸，卡马西平；多巴胺受体拮抗药：氟派定 啶醇
• 类风湿性关节炎（RA）
  • 关键词：侵蚀性，对称性多关节炎（近端指间关节，掌指关节，腕关节），致残，滑膜炎
  • 病因
    • 遗传易感性：HLA-DRB1，HLA-DR4被认为是类风湿关节炎的易感基因。与TNF-α、IL、球蛋白基因的表达等也有关
    • 环境：细菌，支原体，病毒（EB病毒），吸烟
    • 免疫：CD4+ T细胞活化（起主要作用），APC提呈，ACPA阳性
  • 临床表现：
    • 35-50岁多发，女性2-3倍多于男性
    • 首发症状：对称性双手，腕，足等多关节肿痛，乏力，低热，肌肉酸痛，体重下降
    • 关节表现：关节痛(常见腕，掌指，近端指间关节)，关节肿胀，关节畸形（“天鹅颈”，“纽扣花样”），晨僵（＞1h）
    • 特殊关节：劲椎关节（寰枢椎关节半脱位），肩，髋，颞颌关节受累
    • 关节障碍（四级）
      • Ⅰ：正常
      • Ⅱ：日常生活和职业工作，其他受限
      • Ⅲ：仅日常生活自理
      • Ⅳ：日常生活和工作能力均受限
    • 关节外表现
      • 皮肤类风湿结节（常见）：关节隆起与受压部位常见，为无痛性皮下结节
      • 类风湿血管炎：有肉芽组织特征
      • 心脏受累
      • 肺受累：肺间质病变，胸膜炎，结节样变（Caplan综合征，类风湿性尘肺病）
      • 肾受累
      • 眼：继发干燥综合征
      • 神经系统：腕管综合征，跗管综合征
      • 血液系统：Felty综合征（脾大，中性粒细胞减少(免疫性破坏过多)，贫血，血小板减少，下肢溃疡，色素沉着，皮下结节，关节畸形，发热，乏力，食欲减退，体重下降）；正细胞正色素性贫血；小细胞低色素性贫血
  • 实验室和影像学检查
    • ESR（正常0-15mm/h）,CRP升高，血红蛋白降低
    • 抗体：RF（临床工作常测IgM），ACPA（抗瓜氨酸化蛋白抗体，其中CCP敏感性和特异性高），APF（抗核周因子），AKA（抗角蛋白抗体），AFA（抗聚丝蛋白抗体）
    • 关节滑液＜3.5ml
    • X线
      • Ⅰ期：关节周围软组织肿胀，骨质疏松
      • Ⅱ期：关节间隙变窄
      • Ⅲ期：关节面虫蚀样改变
      • Ⅳ期：关节半脱位，纤维性，骨性强直
    • MRI
    • 超声
    • 关节镜针刺活检
  • 治疗
    • 非甾体抗炎药：COX-2抑制剂（环氧化酶抑制剂）
    • 传统DMARDS：甲氨蝶呤（首选），来氟米特（抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑），抗疟药，柳氮磺嘧啶，青霉胺，硫唑嘌呤，环孢素
    • 生物DMARDS：TNF-α拮抗剂，IL-6拮抗剂
    • 糖皮质激素（GC）：小剂量，短疗程
    • 植物药：雷公藤多苷
    • 外科：人工关节置换术，滑膜切除术
• 系统性红斑狼疮（SLE）
  • 关键词：抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性，HLAⅡ-DR2、DR3，首发症状关节肿痛，RF阳性，ESR，CRP增高，蝶形红斑，脱发，皮疹，蛋白尿
  • 病因：遗传，环境，雌激素（女：男 9：1）
  • 发病机制
    • 抗体的直接侵袭
    • 免疫复合物沉积
    • 细胞功能失调：CD8+ T细胞和NK细胞功能失调，CD4+不断受刺激，B细胞持续活化，新抗原不断出现
  • 病理
    • 苏木紫小体
    • “洋葱皮样”病变
  • 临床表现
    • 全身表现：中、低热，疲倦，乏力，食欲减退，肌痛，体重下降
    • 皮肤黏膜：蝶形红斑，盘状红斑，指掌部和甲周红斑，指端缺血，皮疹，溃疡，脱发
    • 浆膜炎：胸腔和心包积液
    • 肌肉关节表现：对称性多关节疼痛、肿，Jaccoud关节病，可恢复的非侵蚀性关节半脱位
    • 血液系统：Coombs试验阳性，溶血性贫血
    • 抗磷脂综合征
    • 干燥综合征
    • 眼部表现：视网膜血管炎，眼底病变，致盲
    • 其他：肾脏、心血管，肺部，神经精神系统，消化系统
  • 检查
    • 抗核抗谱体
      • 抗核抗体（NAN）：特异性低
      • 抗dsDNA抗体：用于诊断病情活动的特异性抗体（提示病情活动的抗体还有：抗rRNP抗体）
      • 抗ENA抗体
        • 抗Sm抗体：特异性自身抗体，用于诊断的标记抗体，特异性高
        • 抗RNP抗体：与雷诺现象，肺动脉高压有关
        • 抗SSA抗体、抗SSB抗体：继发干燥综合征相关
        • 抗rRNA：与神经精神性狼疮相关
    • 抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体，狼疮抗凝物，抗β2GPI抗体、梅毒血清试验假阳性
    • 抗组织细胞抗体：抗红细胞膜抗体 ，Coombs ;抗血小板相关抗体，血小板减少；抗神经元抗体，NP-SLE
    • RF（少数）
  • 诊断
    • 免疫学：抗dsDNA抗体，抗Sm抗体，抗磷脂抗体阳性
  • 并发症：动脉粥样硬化，感染，高血压，糖尿病
  • 治疗
    • 糖皮质激素：泼尼龙，甲泼尼龙
    • 免疫抑制剂：重要脏器受累时，考虑环磷酰胺，吗替麦考酚酯；长期使用考虑羟氯喹
    • 其他：免疫球蛋白，贝利木单抗
    • 抗磷脂综合征治疗：阿司匹林，华法林
    • 妊娠期：羟氯喹，硫唑嘌呤，环孢素，他克斯汀，阿司匹林，肝素
• 强直性脊柱炎
  • 关键词：HLA-B27阳性，多基因遗传病，青年男性，主要为骶髂关节和脊柱关节，葡萄膜炎，下腰背痛伴晨僵，附着点炎，虹膜炎，男：女 1：1
  • 病因
    • 遗传：HLA-B27
    • 环境：沙眼衣原体，志贺菌，沙门菌，结肠耶耳森菌
  • 病理：附着点炎，骶髂关节受累，滑膜炎，软骨变性 ，新骨形成，关节间隙消失，椎体方形变，韧带钙化，脊柱“竹节样”变，葡萄膜炎，虹膜炎
  • 临床表现
    • 男：女1：1，发病年龄20-30岁
    • 首发：下腰背痛伴晨僵，也可是下肢大关节如髋，膝，踝关节 典型：炎性腰背痛，附着点炎，休息久坐加重，活动减轻，持续时间＞3个月，腰椎受限，胸廓活动度降低 关节外：葡萄膜炎，虹膜炎，升主动脉跟部扩张，主动脉瓣病变，心传导系统异常，骨质疏松
  • 体征：骶髂关节压痛，脊柱活动受限，胸廓活动度降低，枕强距＞0
  • 检查
    • 实验室检查：RF阴性，HLA-B27阳性（可能），血沉和C反应蛋白升高
    • 影像学：X线-韧带钙化，脊柱“竹节样”变，椎体方形样变X线：骶髂关节骨质破坏，关节融合；CT，MRI
  • 分级
    • 0级：正常
    • 1级：疑似改变
    • 2级：局部侵蚀或硬化，无关节间隙变窄
    • 3级：骶髂关节炎，侵蚀，硬化征象，关节间隙增宽或狭窄 ，部分关节强直
    • 4级：完全性关节强直
  • 治疗：非甾体抗炎药，抗TNF拮抗剂（针对AS）；糖皮质激素（针对葡萄膜炎，肌肉关节炎）；全髋关节置换术
• 脊柱关节炎
  • 关键词：HLA-B27，腰背痛
  • 临床表现
    • 中轴型（10个）
      • 腰背痛；关节炎；附着点炎；前葡萄膜炎；指趾炎；银屑病；克罗恩病或溃结；NAAIDs反应良好；SpA家族史；，HLA-B27阳性
    • 外周型（11个）
      • 葡萄膜炎，银屑病，克罗恩病/溃疡性结肠炎，前驱感染，HLA-B27阳性，影像学骶髂关节炎
      • 关节炎，肌腱端炎，指（趾）炎，炎性腰背痛既往史，SpA家族史
  • 影像学
  • 确诊
    • 中轴型
      • 1腰背痛＞3个月，发病年龄＜45岁 2影像学有骶髂关节炎，且1项SpA临床症状；或者HLA-B27阳性，且2项SpA临床症状
      • 新标准：满足4/5可诊断炎性腰背痛：＜40岁，隐匿性发作，运动后改善，休息无缓解，夜间痛且起床缓解
    • 外周型
      • 1.无炎性背痛，只有外周症状 2出现关节炎/肌腱端炎/指（趾）炎中一项 3加上一项红色临床表现，或者加上两项蓝色临床表现
  • 治疗
    • NSAIDS：乙酰氨基酚，阿片类药物
    • TNF抑制剂
    • DMARDs：柳氮磺吡啶
• 骨关节炎（OA）
  • 关键词：关节软骨（主）损害，中老年人，主要累及膝、脊柱等负重关节，活动加重，休息减轻，远端指间关节
  • 病理：软骨变性，软骨下骨增厚和硬化，关节边缘骨赘形成，骨囊肿，滑膜炎
  • 临床表现：
    • 晨僵＜30min
    • 好发：膝、髋，颈椎，腰椎等负重关节及远端指间关节、近端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节
    • 手：远端指间关节结节：Heberden结节，近端指间关节结节：Bouchard结节，“方形手”
    • 膝：关节肿胀，压痛，骨摩擦感，膝内翻畸形，“绞锁现象”，肌肉失用性
    • 髋关节：放射痛-放射至 臀外侧，腹股沟，大腿内侧，膝
    • 足：第一跖趾关节，红、肿、热、痛，骨性肥大和外翻
  • 实验室和影像学检查
    • X线：软骨下骨质硬化，囊变，关节边缘骨赘形成，呈唇样增生或骨疣形成，受累关节间隙狭窄多为非对称性
  • 治疗
    • 非药物
    • 药物：曲马多，度洛西汀，氨基葡萄糖，硫酸软骨素，双醋瑞因（白细胞介素-1抑制剂），透明质酸
• 系统性硬化症（SSc）
  • 关键词：弥漫性皮肤增厚，纤维化，影响心，肺 消化道等多器官 ，抗拓扑异构酶Ⅰ（Scl-70）抗体
  • 病因：
    • HLA-Ⅱ类基因，尤其是HLA-DR1
    • 与抗拓扑异构酶Ⅰ（Scl-70）抗体相关
    • 接触聚氯乙烯，有机溶剂，环氧树脂，L-色氨酸
    • 雌激素
  • 病理：
    • 特征：血管病变，胶原增值，纤维化
    • 血管病变，小动脉，微细动脉，毛细血管，小动脉玻璃样变
    • 心肌纤维变性，间质纤维化，房室传导障碍，心律失常，心包积液（最常见）
    • 肾损害
    • 是动脉不是静脉哦，心律失常但与渗出无关
  • 临床表现
    • 早期：雷诺现象，关节炎，内脏受累
    • 皮肤病变：肿胀期，硬化期（面具脸），萎缩期（椒盐征）
    • 面具脸，口周褶皱，尖鼻，皮革样皮肤
    • 其他：关节肌肉疼痛，胃肠道受累（“西瓜胃”），肺受累（主要死亡原因），心脏，肾，眼干，口干，神经系统受累，胆汁性肝硬化，甲减
  • 分型
    • 弥漫性皮肤型：皮肤纤维化伴内脏病变
    • 局限性皮肤型SSc:皮肤病变局限于肘（膝）远端，颜面，颈部 CREST综合征：软组织钙化，雷诺现象，食管运动功能障碍，硬指，毛细血管扩张，抗着丝点抗体（ACA）阳性率高
    • 无皮肤硬化的SSc
    • 硬皮病重叠综合征
    • 未分化SSc
  • 实验室及影像学检查
    • 血沉正常或升高，免疫球蛋白升高
    • 抗拓扑异构酶Ⅰ（Scl-70）抗体阳性
    • ANA抗体阳性，抗核仁抗体阳性
    • 食管吞钡透视
    • 高分辨率CT：肺间质病变
    • 无创性超声心电图-肺动脉高压-右心导管检查
  • 治疗：糖皮质激素，免疫抑制剂，钙通道阻滞剂（5-磷酸二酯酶，氟西汀，前列环素类），内皮素受体拮抗剂，利奥西呱，环磷酰胺，血管紧张素转换酶抑制剂，促动力药
    • 糖皮质激素：皮肤水肿，炎性肌病，间质性肺疾病
    • 免疫抑制剂：合并脏器受累
    • 指端溃疡：前列环素类似物，5-磷酸二酯酶抑制剂，内皮素受体拮抗剂
    • 肺动脉高压：内皮素受体拮抗剂
    • 硬皮病肾危象：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
    • 多发性硬化症：推荐使用DMT，包括免疫治疗和免疫抑制治疗。β干扰素为其一线药物
    • 肠道病变：促胃动力药
• 抗磷脂综合征（APS）
  • 关键词：抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体（敏感度高，特异性低），狼疮抗凝物，抗β2GPI抗体（与血栓相关性强！！），梅毒血清假阳性，诱发血栓形成和凝血机制
  • 病因
    • 子主题
    • 子主题
    • 子主题
  • 临床表现
    • 病态妊娠
    • 血栓形成
  • 2006悉尼APS分类标准：狼疮抗凝物阳性，抗心磷脂抗体IGg/IgM阳性，抗β2GPI抗体IgG/IgM阳性
  • 实验室检查
    • 常规检查：血小板，中性粒细胞减少，溶血性贫血，Fisher-Evans综合征
    • 特异指标：抗心磷脂抗体（特异性低），狼疮抗凝物（特异性高），抗β2GPI抗体（假阳性低），抗核抗体、抗dsDNA,抗ENA抗体阳性，血浆同型半胱氨酸升高，蛋白C，蛋白S，抗凝血酶Ⅲ，因子ⅴ Leiden突变
  • 治疗
    • 抗凝：阿司匹林-抑制血小板聚集阻止血栓形成；华法林（基础用药）-抑制维生素K依赖性凝血因子发挥作用；肝素-增强抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力，加速凝血酶失活
• 干燥综合征（pSS）
  • 关键词：干燥性角膜炎，口腔干燥症，好发30-60岁，破坏腺体的外分泌功能，抗SSA 抗体
  • 临床表现
    • 紫癜样皮疹；口干；猖獗性龋齿；唾液腺炎，有间歇性腮腺肿痛；舌痛，呈‘镜面舌’样改变；干燥性角膜炎，角膜溃疡；肌肉骨骼，消化系统，肾（酸中毒，低钾），呼吸系统，血液系统（B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤），甲状腺病变
  • 诊断
    • 抗体：抗SSA 抗体（敏感性高），抗SSB抗体（特异性，高），ANA阳性，高蛋白血症（IgG），抗U1RNP抗体，抗着丝点抗体（ACA），RF，抗心磷脂抗体（aCL）阳性
    • 角膜炎：Schirmer试验，角膜爆破时间（BUT试验），眼部染色
    • 口干燥症：唾液流率，腮腺造影
    • 唇腺活检：淋巴细胞聚集
  • 治疗
    • 局部：毛果芸香碱
    • 系统：糖皮质激素，免疫抑制剂
    • 对症：补钾，非甾体抗炎药
    • 生物制剂：抗CD20单克隆抗体
• 痛风
  • 关键词：嘌呤代谢紊乱，尿酸排泄障碍，尿酸盐结晶（血尿酸＞420umol/ml）
  • 病因、发病机制
    • 原发：遗传，环境，机制：尿酸排泄障碍
    • 继发：肾脏疾病，药物，肿瘤化疗
  • 临床表现
    • 40岁以上男性多见，女性更年期后多发，家族遗传病史，高尿酸血症
    • 单侧第一跖趾关节最常见
    • 关节液或痛风石中发现尿酸盐结晶
    • 秋水仙碱缓解症状
    • 午夜或清晨起病，红、肿、热、痛、功能障碍
    • 伴高尿酸血症，急性发作尿酸正常
  • 诊断
    • 金标准：偏振光显微镜镜检证实在（曾）有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠结晶
    • 尿酸标准
      • 🌟尿酸控制目标：
        • 有石头＜300umol/l；但＞180umol/l
        • 有症状，痛的＜360umol/l
        • 无症状，尿酸高的＜420umol/l
      • 🌟可诊断为痛风：
        • 男＞420uoml/l
        • 女：绝经前＞360umol/l 绝经后＞420umol
  • 治疗
    • 急性期：非甾体抗炎药（吲哚美辛，双氯酚酸），秋水仙碱，糖皮质激素
    • 慢性期：抑制尿酸合成药物：别嘌呤，非布司他，促进尿酸排泄：溴苯马隆，丙磺舒
    • 其他：降压药：氯沙坦，氨苯地平，降脂药：非诺贝特，阿托伐他汀
    • 痛风忌用：氢氯噻嗪（利尿剂）
• 原发性血管炎
  • 概论
    • 关键词：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）
    • 病因：遗传，感染，环境因素
    • 病理：血管壁的炎症和坏死
    • 临床表现：全身症状，血管病变所在器官炎症
    • 实验室检查
      • ANCA测定
        • 间接免疫荧光法
        • 酶联免疫吸附试验（ELISA）
      • 病理活检（金标准）
      • 血管造影
      • 血管彩色多普勒超声检查
      • CT，MRI
    • 治疗
      • 免疫抑制剂：常用：环磷酰胺（CTX），硫唑嘌呤，甲氨蝶呤，吗替麦考酚酯，钙调蛋白酶抑制剂-环孢素，他克莫司，
      • 免疫球蛋白（病情危重）
      • TNF-α拮抗剂
      • 利妥昔单抗
  • 大动脉炎
    • 子主题
    • 临床表现
      • 子主题
    • 实验室和影像学检查
      • 血管超声/增强CT/造影
    • 诊断（3/6）
      • ①发病年龄≤40 岁
      • ②肢体间歇性跋行
      • ③一侧或双侧肱动脉搏动减弱
      • ④双上肢收缩压差＞10mmHg
      • ⑤一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音
      • ⑥动脉造影异常。
    • 治疗：大剂量糖皮质激素 （500 - 1000mg 甲泼尼龙）冲击治疗，
  • 巨细胞动脉炎
  • 结节性多动脉炎
  • ANCA相关血管炎
    • 分类
      • 显微镜下多血管炎
      • 嗜酸性肉芽肿性多血管炎
        • 临床表现：鼻咽部溃疡，“鞍鼻”畸形；气管狭窄
      • 肉芽肿性多血管炎
        • 影像学：X线检查可见中下肺野结节和浸润、空洞
    • 治疗：足量糖皮质激素联合免疫抑制剂；缓解治疗为小剂量
  • 贝赫切特病
    • 临床表现：口腔溃疡，外阴溃疡，皮肤病变
• 复发性多软骨炎（RP）
  • 关键词：软骨结构，蛋白聚糖，40-60岁，“菜花耳”，“松软耳”，抗软骨细胞抗体阳性，抗Ⅱ型胶原抗体阳性
  • 临床表现
  • 诊断和鉴别诊断
    • 主要标准：耳软骨炎，鼻软骨炎，喉、气管软骨炎
    • 次要标准：眼，听力，眩晕，血清阴性多关节炎
  • 治疗
    • 非甾体抗炎药
    • 激素-甲泼尼龙，症状好转小剂量维持1-2年
    • 免疫抑制剂：环磷酰胺，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，环孢素
    • 氨苯砜
    • 金属支架
• 雷诺现象与雷诺病：后者无进行性加重
• 雷诺现象好发年龄：20-40岁，血管内皮细功能异常（与rRNP抗体相关）
• 一类
• 医考帮
• 其他