病理学13.内分泌系统疾病

这是一篇关于病理学中内分泌系统疾病的思维导图，主要内容包括：甲状腺肿大、甲状腺肿瘤与糖尿病的病理特点。

• 甲状腺肿
  • 弥漫性非毒性~
    • 概述
      • 单纯性甲状腺肿
        • 主要表现甲状腺肿大
          • 常由于缺碘致甲状腺素分泌不足，促甲状腺激素分泌增多， 甲状腺滤泡上皮增生，滤泡内胶质堆积而使甲状腺肿大
      • 地方性甲状腺肿
        • 本病常呈地域性分布
    • 病因病机
      • 缺碘
        • 1.饮食中缺少碘 2.对碘的需求增多(青春发育期、妊娠期或绝经期)
      • 致甲状腺肿因子
        • ①饮用水中大量钙和氟
          • 影响肠道碘的吸收
          • 高钙抑制甲状腺激素分泌
        • ②某些食物
          • 木薯内含氰化物，抑制碘化物在甲状腺内运送
        • ③硫氰酸盐及过氯酸盐
          • 妨碍碘向甲状腺聚集
        • ④药物如硫脲类药、磺胺类药， 锂、钴及高氯酸盐等
          • 抑制碘离子的浓集或碘离子有机化
      • 高碘
        • 过氧化物酶的功能过多地被占用，影响酪氨酸氧化， 因而碘的有机化过程受阻
      • 遗传因素
        • 相关酶遗传性缺乏
          • 如过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联缺陷等
      • 长期缺碘
        • 反馈性引起垂体TSH分泌→刺激甲状腺(滤泡上皮)增生
        • 甲状腺球蛋白无法碘化→甲状腺球蛋白(胶质)堆积，充满滤泡
        • 甲状腺肿大
    • 病理分期
      • 弥漫性增生性甲状腺肿 增生期
        • 肉眼
          • 甲状腺对称性肿大,＜150g,腺体表面光滑,质地柔软,随吞咽上下移动
        • 镜下
          • 滤泡上皮增生呈立方或低柱状，伴小滤泡形成，胶质较少， 间质充血甲状腺功能无明显改变
      • 弥漫性胶样甲状腺肿 胶质贮积期
        • 长期缺碘，胶质(即甲状腺球蛋白)大量贮存
        • 肉眼
          • 两侧甲状腺弥漫性对称性肿大,重量增加,200-300g 表面光滑,切面为淡棕色的半透明胶冻状 质地变实,包膜完整
        • 镜下
          • 滤泡大小不等，大部分上皮扁平,间质稀少,，滤泡腔高度扩大，腔内大量胶质贮积，但仍可见小滤泡的部分上皮增生，乳头形成
          • 无间质纤维组织增生及淋巴滤泡形成
      • 结节性甲状腺肿 结节期
        • 病变多样
          • 各个部位滤泡上皮新生和复旧的速度不一样,堆积形成结节
        • 肉眼
          • 甲状腺呈不对称结节状增大，结节大小不等，有的结节境界清楚，常无完整包膜，切面内常见出血、坏死、囊性变、钙化和瘢痕形成
        • 镜下
          • 部分滤泡上皮呈柱状或乳头样增生，小滤泡形成 部分上皮复旧或萎缩，胶质贮积
          • 间质纤维组织增生、间隔包绕形成大小不一的结节状病灶
  • 弥漫性毒性~GD
    • 本质
      • 属于自身免疫性甲状腺病AITD
        • 自身免疫性甲状腺炎.Graves眼病也属于AITD
        • 共同特征
          • 甲状腺内不同程度的淋巴细胞浸润
          • 血清存在针对甲状腺的自身抗体
            • 过氧化物酶抗体TPOAb/甲状腺抗微粒体抗体MCA, 甲状腺球蛋白抗体TgAb和TSH受体抗体TRAb
          • 循环和甲状腺存在针对甲状腺抗原的T细胞
          • 伴发Ⅰ型糖尿病.Ad­dison病.系统性红斑狼疮等自身免疫病
    • 概述
      • 流行病学
        • 是甲状腺功能亢进症（甲亢）的主要病因
        • 又称为突眼性甲状腺肿
          • 约有1/3患者有眼球突出
        • 本病多见于女性，以20～40岁最多见
      • 典型表现
        • 甲状腺肿大
        • 基础代谢率和神经兴奋性升高，如心悸、多汗、烦热、脉搏快、手震颤、多食、消瘦、乏力、突眼等
        • 血T3、T4高，吸碘率高
      • 病机
        • 自身免疫
          • 一般自身免疫造成的结果为细胞损伤， 而甲亢的自身抗体造成的结果为促进甲状腺分泌
          • 产生针对TSH受体的抗体 (甲状腺受体抗体TRAb)
            • 甲亢
              • 甲状腺刺激性抗体 TSAb(致病抗体)
                • 即甲状腺刺激性免疫球蛋白TSI
                • TSAb与TSH受体结合,激活腺苷酸环化酶信号系统,导致甲状腺细胞增生,甲状腺激素合成.分泌增加
            • 甲减
              • 甲状腺刺激阻断性抗体 TSBAb
                • TSBAb阻断TSH与TSHR的结合
    • 病理变化
      • 甲状腺
        • 肉眼
          • 甲状腺弥漫性对称性肿大
            • 正常的2-4倍,表面光滑,无压痛，血管充血,质地较软， 切面为分叶状,红褐色,无结节,质实似肌肉
          • 少数患者可呈单结节或多结节性肿大，且不对称
        • 镜下
          • 滤泡增生(主要特征)
            • 1.上皮弥漫增生呈高柱状,排列紧密 2.部分上皮增生形成乳头状 3.滤泡内胶样物质稀淡，滤泡周边胶质出现上皮细胞的吸收空泡
          • 间质明显充血,淋巴组织增生
            • 淋巴滤泡形成,淋巴细胞浸润,以T细胞浸润为主
              • 常与全身淋巴组织反应性增生同时出现
            • 病程长,可有纤维组织增生
        • 免疫荧光
          • 滤泡基底膜上有IgG沉着
        • 注
          • 碘治疗后
            • 状腺病变有所减轻，甲状腺体积缩小、质变实，光镜下见上皮细胞变矮、增生减轻，胶质增多变浓，吸收空泡减少，间质血管减少，淋巴细胞也减少
      • 浸润性突眼
        • 球后组织有脂肪浸润、纤维组织增生、黏液水肿，透明质酸增多，淋巴细胞、浆细胞浸润
          • TSAb刺激TSH受体，成纤维细胞亢进→透明质酸等粘多糖↑
        • 眼肌纤维增粗、变性、断裂、破坏
      • 胫前粘液性水肿
        • 皮肤粘蛋白样透明质酸沉积，成纤维细胞，肥大细胞、吞噬细胞浸润
• 甲状腺功能低下
  • 临床表现
    • 与甲亢相反
      • 便秘、体重增加、怕冷、表情淡漠，肌无力
    • 克汀病 (呆小症)
      • 病因
        • 可能与遗传性因素有关
        • 母亲缺碘或患有单纯性甲状腺肿,导致胎儿TH不足
      • 分型
        • 神经型
          • 母亲TH下降较早
            • 神经系统、骨骼肌肉发育均不良
              • 大脑发育不全、智力低下、表情痴呆、愚钝容貌
              • 骨形成及成熟障碍，四肢短小，形成侏儒
        • 黏液水肿型
          • 母亲TH下降较晚，甲状腺已发育
            • 仅骨骼肌肉发育不良
              • 全身组织和骨骼发育障碍,身材和四肢短小,肌肉松弛,步行姿态如鸭子
    • 非凹陷性/粘液性水肿
      • 病机
        • ①各种甲状腺肿瘤、炎症、外伤、放射等实质性损伤 ②甲状腺先天发育异常 ③缺碘、药物及先天或后天性甲状腺素合成障碍
        • ④自身免疫病
          • 甲状腺刺激阻滞性抗体TSBAb（TRAb的一种，与TSAb相反） 甲状腺过氧化物酶TPO抗体TPOAb 甲状腺球蛋白TG抗体TGAb
        • ⑤垂体或下丘脑病变
        • 组织间质内出现大量类黏液（氨基多糖）积聚
      • 流行病学
        • 好发于青少年或成年人， 见于病情严重者,多在冬季寒冷时
      • 病理变化
        • 镜下见间质胶原纤维分解、断裂变疏松，充以蓝色的胶状液体
      • 表现
        • 黏液水肿性昏迷
          • 起病隐匿，可出现怕冷、嗜睡、月经周期不规律，动作、 说话及思维减慢，皮肤发凉、粗糙及非凹陷性水肿，后期昏睡不醒
        • 氨基多糖沉积的组织和器官可出现相应的功能障碍或症状
      • 注
        • 心包积液后甲减，水肿可呈凹陷性
• 甲状腺炎
  • 亚急性~
    • 概述
      • 别名
        • 肉芽肿性~、巨细胞性~
      • 流行病学
        • 女性多于男性，中青年多见
      • 临床表现
        • 起病急，病程短，常在数月内恢复正常 表现为发热，颈部有压痛
        • 分离现象
          • 甲状腺腺泡被破坏,其内甲状腺激素释放
            • 血清蛋白结合碘增高T3、T4升高
              • BMR升高、ESR增快
          • 炎症
            • 碘摄取率降低
    • 病理变化
      • 肉眼
        • 甲状腺呈不均匀结节状，轻至中度增大，质实，橡皮样
        • 切面病变呈灰白或淡黄色，可见坏死或瘢痕，常与周围组织有粘连
      • 镜下
        • 病变呈灶性分布，部分滤泡被破坏，胶质外溢和上皮脱落引起甲状腺异物反应，引起类似结核结节的肉芽肿形成，并有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，可形成微小脓肿，但无干酪样坏死
          • 鉴别其他肉芽肿
            • 胶样物质、无干酪样坏死和结核杆菌
        • 愈复期巨噬细胞消失，滤泡上皮细胞再生，间质纤维化，瘢痕形成
  • 慢性~
    • 慢性淋巴细胞性~ (桥本~、自身免疫性~)
      • 概述
        • 多见于中年女性
        • 表现为甲状腺无痛性弥漫性肿大，晚期常有甲状腺功能低下，TSH较高，T3、T4低
        • 是一种自身免疫病
          • 血内多种抗体，如甲状腺球蛋白抗体TGAb、 甲状腺过氧化酶抗体TPOAb）、甲状腺微粒抗体TMAb
      • 病理变化
        • 肉眼
          • 甲状腺弥漫性对称性肿大，质较韧，被膜轻度增厚， 与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白、灰黄
        • 镜下
          • 甲状腺广泛破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的 嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成，纤维组织增生
    • 纤维性~ (Riedel甲状腺肿或慢性木样~)
      • 区别桥本~
        • ①本病向周围组织蔓延、侵犯、粘连，后者仅限于甲状腺内 ②本病虽有淋巴细胞浸润，但不形成淋巴滤泡 ③本病有显著的纤维化及玻璃样变，质硬
      • 概述
        • 多见于中年女性
        • 早期症状不明显，晚期甲状腺功能低下，增生的纤维瘢痕组织 压迫可导致声音嘶哑、呼吸及吞咽困难等
      • 病理变化
        • 肉眼
          • 甲状腺中度肿大，病变范围和程度不一，病变呈结节状， 质硬似木样，与周围组织明显粘连，切面灰白
        • 光镜
          • 滤泡萎缩，大量纤维组织增生、玻璃样变，有淋巴细胞浸润

• 甲状腺腺瘤
  • 概述
    • 来源于甲状腺滤泡上皮，良性肿瘤
    • 中青年女性多见
    • 肿瘤生长缓慢，随吞咽活动而上下移动
  • 病理变化
    • 多为单发，圆或类圆形，有完整的包膜，常压迫周围组织， 切面多为实性，色暗红或棕黄，可并发出血、囊性变、钙化和纤维化
  • 鉴别结节性甲状腺肿
    • ①常为多发结节，无完整包膜腺瘤一般单发，有完整包膜 ②滤泡大小不一致，比正常的大腺瘤则大小较一致 ③周围甲状腺组织无压迫现象，邻近的甲状腺内与结节内有相似病变 腺瘤周围甲状腺有压迫现象，周围和邻近处甲状腺组织均正常
• 甲状腺癌
  • 来源于滤泡上皮
    • 分化型 (主要)
      • 乳头状癌 (最常见)
        • 流行病学
          • 原发性甲状腺癌中最常见，成人60%，儿童100%
          • 多见30~45岁女性
        • 病理特点
          • 肿瘤生长缓慢，恶性程度低，预后后，但淋巴转移早
            • 切除效果较好(预后最好)
              • 局部淋巴结转移与预后无关
          • 变化
            • 肉眼
              • 肿瘤一般呈球形，直径约3cm，无包膜，切面灰白色，质地较硬部分病例有囊形成，囊内可见乳头，又称为乳头状囊腺癌
            • 镜下
              • 乳头状生长，乳头分支多，乳头中心有纤维血管间质，间质内常见呈同心圆状的钙化小体，即砂粒体，有浸润，有助于诊断
                • 乳头+癌才会出现砂砾体
              • 癌细胞细胞核染色质少，常呈透明毛玻璃样，无核仁，有核沟，核内假包涵体，核相互重叠
                • HBV毛玻璃样肝细胞胞质内充满嗜酸性颗粒,使胞浆不透明似毛玻璃样，乙肝表面抗原HBsAg，滑面内质网增生
      • 滤泡状癌
        • 流行病学
          • 甲状腺向滤泡分化形成的恶性肿瘤，缺乏乳头状癌的诊断特征
          • 占20-25%
          • 多见于40岁以上女性
        • 病理特点
          • 早期即可发生血道转移
            • 一般癌早期最常见为淋巴转移 绒癌、HCC、甲状腺腺泡癌、肺腺癌最早为血道转移
            • 可侵犯血管,经血运转移到肺、骨、肝和及中枢神经系统
              • 包膜和血管的侵犯为诊断的主要依据
          • 变化
            • 肉眼
              • 结节状，有包膜，但光镜下血管和/或包膜浸润
              • 部分病例包膜不完整，浸润周围甲状腺组织，切面灰白、质软
            • 镜下
              • 可见不同分化程度的滤泡
                • 分化好者
                  • 呈滤泡状排列(同正常细胞一样)
                • 分化差者
                  • 结构不明显,成实性条索状或巢状排列
                  • 癌细胞核异型明显
    • 未分化癌
      • 流行病学
        • 多见于50岁以上，女性
      • 病理特点
        • 间变性癌/肉瘤样癌
          • 恶性肿瘤由未分化细胞构成，异型性显著，分化程度极低(去分化)，极高恶性
        • 生长快，早期即可发生浸润和转移，恶性程度高，预后差
        • 变化
          • 肉眼
            • 灰白色，质地较硬,边界不清常有出血.坏死,浸润到周围的组织,甚至累及对侧
            • 肿块较大，无包膜，广泛浸润、破坏，切面灰白，常有出血、坏死
          • 镜下
            • 小、梭形、巨、混合细胞型
  • 来源于滤泡旁细胞/C细胞
    • 髓样癌
      • 流行病学
        • 占5-10%，恶性，40-60高发
      • 病理特点
        • 属于神经内分泌瘤APUD瘤
          • 可分泌降钙素
            • 低血钙症状
          • 还可分泌前列腺素PG,5-羟色胺5-HT、 血管活性肠肽VIP等多种激素类物质
            • 类癌综合征(喘息.皮肤潮红.水样腹泻.阵发性心动过速等)
        • 多淋巴道转移,转移灶内也常见淀粉样物质
        • 变化
          • 肉眼
            • 多位于甲状腺上半叶，单发或多发质实而软，有假包膜灰白色,界限不清
          • 镜下
            • 光镜
              • 细胞呈圆形、多角形或梭形，核圆或卵圆形，核仁不明显，核分裂象罕见
              • 瘤组织呈实体片巢状或乳头状、滤泡状、旋涡状排列
              • 间质内常有淀粉样物质积聚（淀粉样变性，降钙素所致）
            • 电镜
              • 癌细胞内有大小比较一致的神经内分泌颗粒

• 甲状腺肿
  • 非毒性~
    • 弥漫性非毒性~
      • 病因
        • 缺碘（地方性甲状腺肿）或甲状腺激素合成障碍（散发性）
      • 病理变化
        • 大体
          • 甲状腺对称性肿大，表面光滑，切面棕红色
        • 镜下
          • 早期（增生期）滤泡上皮增生（立方或柱状），胶质减少
          • 后期（胶质贮积期）滤泡扩张，充满浓稠胶质，上皮变扁平
    • 结节性~
      • 病因
        • 长期缺碘或反复增生-复旧循环导致不均一生长
      • 病理变化
        • 大体
          • 甲状腺不对称肿大，多发性结节，大小不一
          • 切面可见出血、囊性变、钙化或纤维化
        • 镜下
          • 滤泡结构紊乱部分滤泡扩张（胶质潴留），部分滤泡增生（小滤泡）
          • 纤维间隔分隔结节，可伴出血、钙化或胆固醇结晶
          • 无包膜浸润（与滤泡癌鉴别）
  • 毒性~
    • 弥漫性~ （Graves病）
      • 病因自身免疫（TSH受体抗体刺激甲状腺增生）
      • 病理变化
        • 大体
          • 甲状腺对称性肿大，质软，切面牛肉样（血管丰富）
        • 镜下
          • 滤泡上皮增生，高柱状，形成乳头状突起 （无纤维血管轴心，与乳头状癌区别）
          • 胶质稀薄，边缘吸收空泡
          • 间质淋巴细胞浸润，可伴淋巴滤泡形成
    • 毒性结节性甲状腺肿 (Plummer病)
      • 病因
        • 长期结节性甲状腺肿基础上，部分结节自主分泌甲状腺激素
      • 病理变化
        • 大体多结节，部分结节呈“热结节”（功能亢进）
        • 镜下
          • 增生结节滤泡上皮柱状或乳头状增生，胶质减少
          • 非增生区仍呈胶质潴留改变
          • 无淋巴细胞浸润
• 慢性甲状腺炎
  • 淋巴细胞性~ (桥本~)
    • 大体
      • 甲状腺弥漫性肿大，质韧，切面灰白（纤维化）
    • 镜下
      • 淋巴细胞浸润（可形成淋巴滤泡）
      • 滤泡破坏，嗜酸性变
      • 纤维化（晚期）
  • 纤维性~ (Riedel~)
    • 大体
      • 甲状腺坚硬如石，与周围组织粘连
    • 镜下
      • 广泛纤维化，取代正常甲状腺组织
      • 少量炎症细胞（淋巴细胞、浆细胞）
      • 无肉芽肿或坏死（与结核区别）。
• 甲状腺肿瘤
  • 良性
    • 滤泡性腺瘤
      • 大体
        • 单发、包膜完整，切面灰白或棕黄，可伴出血、囊性变
      • 镜下
        • 滤泡结构（微小滤泡、正常滤泡或巨滤泡），细胞形态一致
        • 无包膜或血管浸润（与滤泡癌的鉴别关键）
        • 可伴透明变、钙化或出血
      • 亚型
        • 嗜酸细胞型（Hürthle细胞腺瘤）、透明细胞型等
  • 恶性
    • 分化型
      • 乳头状癌
        • 大体
          • 质硬、灰白色，边界不清，可伴钙化或囊性变
        • 镜下
          • 乳头状结构（分支状，纤维血管轴心）
          • 核特征毛玻璃核（透明核）、核沟、核内假包涵体
          • 间质常见砂粒体
          • 浸润可侵犯包膜或周围组织
        • 亚型
          • 经典型、滤泡亚型、高细胞亚型（侵袭性强）、柱状细胞亚型等
      • 滤泡癌
        • 大体
          • 单发、包膜较厚，切面实性、肉样
        • 镜下
          • 滤泡结构（类似腺瘤），但存在包膜浸润或血管浸润（诊断关键）
          • 细胞异型性轻，核分裂罕见
          • 无乳头状癌的核特征
        • 亚型
          • 嗜酸细胞型（Hürthle细胞癌）、透明细胞型
    • 低分化
      • 镜下
        • 实性、梁状或岛状生长模式
        • 细胞异型性明显，核分裂增多
        • 坏死和血管浸润常见
        • 表达甲状腺标志物（TG、TTF-1），但分化差
    • 未分化癌
      • 大体
        • 肿块大、质硬，浸润周围组织，伴出血坏死
      • 镜下
        • 高度异型细胞（梭形细胞、巨细胞或上皮样细胞）
        • 核分裂活跃，广泛坏死
        • 不表达甲状腺球蛋白（TG），可表达CK、PAX8
        • 常由分化型癌去分化而来
    • 髓样癌
      • 来源
        • 滤泡旁C细胞（神经内分泌起源）
      • 镜下
        • 巢状、梁状或乳头状排列
        • 细胞核圆形/卵圆形，胞质颗粒状（嗜酸性）
        • 间质淀粉样物质沉积（刚果红染色阳性）
        • 降钙素（+）、CEA（+），TG（-）
  • 其他罕见
    • 鳞状细胞癌
      • 高度恶性，需排除转移
    • 黏液表皮样癌
      • 低度恶性，含黏液细胞和鳞状细胞
    • 甲状腺淋巴瘤
      • 多为B细胞型（如MALT淋巴瘤），弥漫大B细胞淋巴瘤
  • 总结
    • 良性
      • 滤泡性腺瘤（无浸润）
    • 恶性
      • 分化型乳头状癌（核特征）、滤泡癌（包膜/血管浸润）
      • 低分化/未分化侵袭性强，失去甲状腺分化特征
      • 髓样癌C细胞起源，降钙素阳性
• 小结
  • 非毒性甲状腺肿，缺碘或激素合成障碍→滤泡增生或胶质潴留→结节形成
  • 毒性甲状腺肿Graves病（自身免疫）或Plummer病（自主结节）→甲状腺激素过量分泌。
  • 桥本 vs Riedel甲状腺炎前者以淋巴细胞浸润为主，后者以纤维化为主

糖尿病

• 概述
  • 本质
    • 体内胰岛素绝对或相对不足， 靶细胞对胰岛素敏感性降低， 胰岛素本身存在结构上的缺陷
      • 引起的以代谢紊乱为特征的慢性疾病
  • 主要特点
    • 高血糖、糖尿
      • 表现为多饮、多食、多尿和体重减轻（即“三多一少”）
      • 可引起组织器官的结构功能障碍， 并发酮症酸中毒、肢体坏疽、多发性神经炎、失明和肾衰竭等
        • 并发症是致死致残的主要原因
• 分类
  • 原发性糖尿病
    • • 胰岛素依赖型~IDDM，10%
        • 非胰岛素依赖型~NIDDM，90%
    • 别名
      • Ⅰ型~TIDM、幼年型~
        • Ⅱ型~T2DM、成年型~
    • 流行病学
      • 1.多见于年轻人（＜40岁多瘦瘦） 2.遗传易感性+自身免疫
        • 1.多见于老年人(＞40岁多胖胖) 2.遗传易感性（更强）
    • 发病机制
      • 遗传易感性的基础上，胰岛素绝对缺乏 自身免疫→β细胞不足→胰岛素分泌不足
        • 胰岛素抵抗（特征、始发性因素）、 β细胞功能缺陷（关键）
    • 病理变化
      • 1.存在谷氨酸脱羧酶抗体GADA 2.β细胞不足 3.淋巴细胞浸润，伴纤维素样坏死
        • 1.无GADA 2.早期β细胞数量正常，后期减少， 3.可见脂肪变性、淀粉样变性
    • 发病特点
      • 1.青少年发病急，病情重，发展快 成年人发病慢(成人隐匿性自身免疫糖尿病LADA) 2.临床表现变化大(可有轻度非特异症状、三多一少、昏迷)
        • 1.发病慢、症状隐匿 2.三多一少不明显 3.反应性/餐后低血糖(餐后胰岛素分泌增加)
    • 并发症
      • 1.慢性并发症少见(肾病多见) 2.急性并发症多见（酮症酸中毒），可合并各种急慢性感染 3.死因肾病
        • 1.慢性并发症常见(高渗高血糖综合征HHS) 2.急性并发症少见 2.死因心血管病＞脑血管病＞肾病
    • 检查
      • 1.胰岛素、C肽释放低下或缺乏 2.葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平 3.免疫标记物(ICA、IAA、GADA)呈阳性 4.尿酮阳性
        • 1.胰岛素、C肽释放延迟或不足 2.葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线高峰延迟 3.免疫标记物呈阴性 4.尿酮阴性
    • 治疗初期 (后期均需胰岛素)
      • 多数需糖尿病（LADA不需要）、有蜜月现象
        • 多数不需要胰岛素 (新诊断的HbA1c＞9%或空腹血糖≥11.1，要短期胰岛素强化)
  • 注
    • 蜜月现象
      • 早期胰岛素治疗数周或数月后，患者仅需少量胰岛素甚至不用药，也可使血糖水平维持正常达数月甚至更久(胰岛功能部分修复)
      • 之后，患者胰岛β细胞因再次受到自身免疫性损伤而导致胰岛功能严重下降，患者必须补充更多的外源性胰岛素才能维持血糖正常
  • 继发型~
    • 见于
      • 炎症、肿瘤、手术或其他损伤和某些内分泌疾病（如肢端肥大症、Cushing综合征、甲状腺亢进）等造成的胰岛内分泌功能不足
• 病理变化
  • 高糖→组织器官的结构功能障碍
  • 胰岛病变
    • T1DM
      • 早期为非特异性胰岛炎，继而胰岛β细胞颗粒脱失、空泡变性、 坏死、消失，胰岛变小、数目减少，纤维组织增生、玻璃样变
    • T2DM
      • 早期病变不明显，后期β细胞减少，常见胰岛淀粉样变性
  • 糖尿病肾病
    • 病理变化
      • ①肾脏体积增大
        • 早期肾血流量增加，肾小球滤过率增高，导致早期肾脏体积增大
      • ②结节性肾小球硬化
        • 肾小球系膜内出现圆形或卵圆形均质嗜伊红的玻璃样物质沉积结节，结节增大可使毛细血管腔阻塞，银染色呈同心圆层状结构毛细血管基底膜增厚
      • ③弥漫性肾小球硬化
        • 系膜基质弥漫性增多，基底膜弥漫性增厚毛细血管腔变窄或闭塞，肾小球玻璃样变
      • ④肾小管间质性损害
        • 肾小管上皮细胞出现颗粒样和空泡样变性及萎缩肾间质纤维化、水肿和淋巴细胞浸润
      • ⑤血管损害
        • 多引起肾细动脉硬化
      • ⑥肾乳头坏死
        • 急性肾盂肾炎时，肾乳头坏死是缺血并感染所致
    • 分期
      • Mogensen分期 (糖尿病肾病5期)
        • 针对糖尿病肾病
        • • • 肾小球滤过率GFR ml/min
              • 尿蛋白
                • 尿白蛋白排泄率UAER ug/min
                  • 病理变化
                    • 临床表现
          • Ⅰ期/糖尿病初期
            • 增高(＞120)
              • 无
                • ＜10，正常
                  • 肾小球增大
                    • 控制血糖后可逆
          • Ⅱ期/临床前期
            • 偏高
              • 运动后可出现
                • 间歇性增高
                  • 肾小球基底膜增厚 系膜基质轻度增生
                    • 控制血糖后可逆
          • Ⅲ期/早期肾病期
            • 正常
              • 微量白蛋白尿
                • 20-200
                  • 进一步增厚
                    • 出现临床表现(血压轻度增高) 经治疗后可延缓病程
          • Ⅳ期/临床肾病期
            • 进行性下降
              • 持续蛋白尿
                • >200
                  • 肾小球硬化 间质纤维化
                    • 肾病综合征，预后差
          • Ⅴ期/尿毒症期
            • ＜15
              • 子主题
                • 降低
                  • • 尿毒症症状（贫血、电解质紊乱等） 需透析或肾移植
      • KDIGO分期 （CKD）分期
        • 适用所有慢性肾病
  • 视网膜病变
    • 非增殖期视网膜病变 NPDR
      • Ⅰ期
        • 微动脉瘤
          • 眼底镜下见针尖样出血点， 为毛细血管壁局部膨出
      • Ⅱ期
        • 微动脉瘤增多
          • 视网膜点状、火焰状出血
        • 硬性渗出(黄白硬性渗出)
        • 静脉轻度扩张或串珠样改变
      • Ⅲ期
        • 棉絮状软性渗出(白色软性渗出)
          • 蛋白质渗出
      • 重度→光凝
    • 增殖期视网膜病变 PDR
      • 出现PDR常合并神经系统病变、肾病
      • Ⅳ期新生血管形成和破裂、玻璃体积血 Ⅴ期纤维血管增殖，玻璃体机化 Ⅵ期牵拉性视网膜脱离,失明
        • 玻璃体切割术
  • 血管病变
    • 表现
      • 1.各型动脉均可有不同程度的血管壁增厚、玻璃样变、变硬 2.血管壁通透性增强 3.有的可有血栓形成或管腔狭窄，引起组织或器官缺血、功能障碍和病变
    • 症状
      • 大、中动脉有动脉粥样硬化或中层钙化
        • 冠心病、脑卒中、大瘢痕肾、动脉硬化闭塞症等
  • 神经系统并发症
    • 中枢神经
      • 神志改变、缺血性脑卒中、老年痴呆
    • 周围神经
      • 远端对称性多发性神经病变最常见
        • 手套或袜套式分布,下肢较上肢严重
    • 自主神经
      • 心肌心动过速、心肌缺血、QT间期延长 平滑肌低血压、胃排空延长、便秘或腹泻、尿潴留或失禁、瞳孔缩小 腺体排汗
  • 糖尿病足
    • 与慢性并发症均有关，为深层组织破坏、感染、溃疡
    • 常导致截肢（非外伤性截肢主要原因）