导图社区 外科-甲状腺疾病1
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甲状腺疾病1
甲亢的外科治疗
分类
1.原发性甲亢
常见
20-40岁
指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状
腺体弥漫对称肿大，眼球突出
多采用内科治疗（除指征）
2.继发性甲亢
较少见
发病年龄多在40岁以上
先有结节性甲状腺肿后甲亢
结节性肿大，两侧多不对称，无眼球突出，易发心肌损害
3.高功能腺瘤
少见
甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变，无眼球突出
外科治疗
临床表现
甲状腺肿大，性情急躁，容易激动，失眠，两手颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿，食欲亢经但消瘦，体重减轻，心悸
脉快有力(脉率常在每分钟100次以上，休息及睡眠时仍快)
脉压增大(主要由于收缩压升高)
内分泌紊乱(如月经失调)以及无力，易疲乏，出现肢体近端肌萎缩等
诊断
临床
辅助
1.基础代谢率测定（BMR）
计算公式：BMR＝（脉率＋脉压）－111
完全安静、空腹时
正常10％
＋20～30％为轻度甲亢
＋30～60％中度甲亢
＋60％以上为重度甲亢
二三六分轻中重
2.血清TSH、T3和T4含量的测定，且T3更敏感
游离T3为临床诊断主要指标
3.摄 ¹³¹I 测定
摄碘量↑ & 吸¹³¹I高峰提前出现
手术治疗
手术指征
①继发性甲亢或高功能腺瘤
②中度以上的原发性甲亢
③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢
④怀疑/证实合并恶性甲状腺肿瘤
⑤抗甲状腺药物或 ¹³¹I 治疗后复发者或坚持长期用药有困难者
继发高功中度原发(3) 压迫胸骨巨大甲亢恶变(2) 治疗复发依从差（1）
手术禁忌症
1.青少年患者
2.妊娠早、晚期
3.老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者（甲亢心除外）
绝对
手术方式
推荐：双侧甲状腺近全/全切除术
防止复发
术前准备
1.一般准备
精神过度紧张或失眠者
镇静和安眠药
心率过快者
口服普萘洛尔
心力衰竭
洋地黄制剂
2.术前检查
全面体格检查和必要的化验检查外
①.颈部透视或摄片
评估气管是否受压
②详细检查心脏
心律失常、心衰
③喉镜检查
确定声带功能
④测定基础代谢率
甲亢程度，选择时机
喉、颈、心脏、BMR（4）
3.药物准备
①服用硫脲类药物后+加用碘剂2周
原发性甲亢
②单纯抗甲状腺药物
继发 / 高功能腺瘤
③β受体拮抗剂
不能耐受碘、硫脲 / 甲功正常伴心动过速无禁忌症
术中及术后注意事项
1.麻醉：一般可用气管插管全身麻醉
2.手术应轻柔，细致，认真止血，注意保护甲状旁腺和喉返神经 (腺体切除时必须保存两叶腺体背面部分)
3.术后观察和护理：术后当日应密切注意病人呼吸，体温，脉搏，血压的变化，预防甲亢危象的发生
术后并发症
单纯性甲状腺肿
病因
1.TH需要量增多
青春期妊娠期绝经期
生理性甲状腺肿
可自行缩小
2.原料缺乏
缺碘-TH合成不足，TSH升高，代偿肿大
病程
初期-弥漫性甲状腺肿
因TSH增生的滤泡均匀散在
后期-结节性甲状腺肿
扩张滤泡融合
血供不佳时，伴囊肿、纤维化、钙化
3.TH合成、分泌障碍
1. 女性多见，一般无全身症状
2.甲状腺不同程度的肿大，能随吞咽上下活动
早期-对称、弥漫、光滑、柔软
进展-单个/多个结节，生长缓慢
并发囊内出血，迅速增大、疼痛
3. 周围器官压迫症状（主要表现）
气管
呼吸困难，软骨软化
食管
吞咽困难
喉返神经
声音嘶哑
胸骨后甲状腺肿
颈深部V回流障碍
4. 结节性可继发甲亢或恶变
地方流行性+临床表现+超声+甲功
治疗
1.生理性甲状腺肿
不必用药
多食加碘盐，海带紫菜等食物
2.20岁以下 弥漫性单纯甲状腺肿
TSH抑制治疗
给予小量TH或优甲乐
3.结节性甲状腺肿手术指征
①压迫症状
②胸骨后甲状腺肿
③巨大甲肿影响生活工作
④结节性甲肿继发甲亢
⑤结节性甲肿怀疑有恶变
部分腺叶、次全切（最常）、近全切
压迫胸骨后巨大甲亢恶变（5）
解剖
形态位置
甲状腺呈“H”型, 两侧叶+峡部
峡部位于第2~4气管软骨环前面
甲状腺侧叶背面
喉上神经内、外支经过甲状腺上动脉入喉内
甲状旁腺，调节钙、磷代谢
喉返神经与甲状腺下动脉交叉通过
血液供应（(流速特快、瞬间致命）
甲状腺动脉
颈外动脉-甲状腺上动脉
进入上极与喉上N外支分离
锁骨下动脉-甲状腺下动脉
进入下极伴喉返N穿过
紧贴上极，远离下极
偶有甲状腺最下动脉
甲状腺静脉
腺体形成网状
汇合成甲状腺上静脉、中静脉；下静脉
颈内V-无名V
相邻神经
迷走N
喉上N
内支：喉黏膜感觉-损伤后
饮水呛咳
外支：支配环甲肌-损伤后
声音低沉
喉返N
支配声带-损伤后
声音嘶哑（单侧）\窒息（双侧）
淋巴
碘剂
作用机制
A．（结合态）抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放
B．减少甲状腺血流量，使腺体充血减少，甲状腺变小变硬，易于手术操作。
注意事项
碘剂只是抑制甲状腺素的释放，并不能抑制其合成，所以对不准备手术者，一律禁服碘剂
否则一旦停用碘剂，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，T3、T4大量入血，导致甲亢症状反跳
合并原理
硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术困难和危险，故服用硫脲类药物后需加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬，血管数减少后再手术
