外科-甲状腺疾病1

这是一篇关于甲状腺疾病1的思维导图，主要内容包括：甲状腺解剖，甲亢的外科治疗，单纯性甲状腺肿，介绍详细，知识全面，希望可以对大家有所帮助！

甲状腺疾病1

• 甲亢的外科治疗
  • 分类
    • 1.原发性甲亢
      • 常见
        • 20-40岁
        • 指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状
        • 腺体弥漫对称肿大，眼球突出
        • 多采用内科治疗（除指征）
    • 2.继发性甲亢
      • 较少见
        • 发病年龄多在40岁以上
        • 先有结节性甲状腺肿后甲亢
        • 结节性肿大，两侧多不对称，无眼球突出，易发心肌损害
    • 3.高功能腺瘤
      • 少见
        • 甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变，无眼球突出
    • 外科治疗
  • 临床表现
    • 甲状腺肿大，性情急躁，容易激动，失眠，两手颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿，食欲亢经但消瘦，体重减轻，心悸
    • 脉快有力(脉率常在每分钟100次以上，休息及睡眠时仍快)
    • 脉压增大(主要由于收缩压升高)
    • 内分泌紊乱(如月经失调)以及无力，易疲乏，出现肢体近端肌萎缩等
  • 诊断
    • 临床
    • 辅助
      • 1.基础代谢率测定（BMR）
        • 计算公式：BMR＝（脉率＋脉压）－111
        • 完全安静、空腹时
          • 正常10％
          • ＋20～30％为轻度甲亢
          • ＋30～60％中度甲亢
          • ＋60％以上为重度甲亢
          • 二三六分轻中重
      • 2.血清TSH、T3和T4含量的测定，且T3更敏感
        • 游离T3为临床诊断主要指标
      • 3.摄 ¹³¹I 测定
        • 摄碘量↑ & 吸¹³¹I高峰提前出现
  • 手术治疗
    • 手术指征
      • ①继发性甲亢或高功能腺瘤
      • ②中度以上的原发性甲亢
      • ③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢
      • ④怀疑/证实合并恶性甲状腺肿瘤
      • ⑤抗甲状腺药物或 ¹³¹I 治疗后复发者或坚持长期用药有困难者
      • 继发高功中度原发(3) 压迫胸骨巨大甲亢恶变(2) 治疗复发依从差（1）
    • 手术禁忌症
      • 1.青少年患者
      • 2.妊娠早、晚期
      • 3.老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者（甲亢心除外）
        • 绝对
    • 手术方式
      • 推荐：双侧甲状腺近全/全切除术
        • 防止复发
  • 术前准备
    • 1.一般准备
      • 精神过度紧张或失眠者
        • 镇静和安眠药
      • 心率过快者
        • 口服普萘洛尔
      • 心力衰竭
        • 洋地黄制剂
    • 2.术前检查
      • 全面体格检查和必要的化验检查外
      • ①.颈部透视或摄片
        • 评估气管是否受压
      • ②详细检查心脏
        • 心律失常、心衰
      • ③喉镜检查
        • 确定声带功能
      • ④测定基础代谢率
        • 甲亢程度，选择时机
      • 喉、颈、心脏、BMR（4）
    • 3.药物准备
      • ①服用硫脲类药物后+加用碘剂2周
        • 原发性甲亢
      • ②单纯抗甲状腺药物
        • 继发 / 高功能腺瘤
      • ③β受体拮抗剂
        • 不能耐受碘、硫脲 / 甲功正常伴心动过速无禁忌症
  • 术中及术后注意事项
    • 1.麻醉：一般可用气管插管全身麻醉
    • 2.手术应轻柔，细致，认真止血，注意保护甲状旁腺和喉返神经 (腺体切除时必须保存两叶腺体背面部分)
    • 3.术后观察和护理：术后当日应密切注意病人呼吸，体温，脉搏，血压的变化，预防甲亢危象的发生
  • 术后并发症
• 单纯性甲状腺肿
  • 病因
    • 1.TH需要量增多
      • 青春期妊娠期绝经期
      • 生理性甲状腺肿
        • 可自行缩小
    • 2.原料缺乏
      • 缺碘-TH合成不足，TSH升高，代偿肿大
      • 病程
        • 初期-弥漫性甲状腺肿
          • 因TSH增生的滤泡均匀散在
        • 后期-结节性甲状腺肿
          • 扩张滤泡融合
        • 血供不佳时，伴囊肿、纤维化、钙化
    • 3.TH合成、分泌障碍
  • 临床表现
    • 1. 女性多见，一般无全身症状
    • 2.甲状腺不同程度的肿大，能随吞咽上下活动
      • 早期-对称、弥漫、光滑、柔软
      • 进展-单个/多个结节，生长缓慢
      • 并发囊内出血，迅速增大、疼痛
    • 3. 周围器官压迫症状（主要表现）
      • 气管
        • 呼吸困难，软骨软化
      • 食管
        • 吞咽困难
      • 喉返神经
        • 声音嘶哑
      • 胸骨后甲状腺肿
        • 颈深部V回流障碍
    • 4. 结节性可继发甲亢或恶变
  • 诊断
    • 地方流行性+临床表现+超声+甲功
  • 治疗
    • 1.生理性甲状腺肿
      • 不必用药
        • 多食加碘盐，海带紫菜等食物
    • 2.20岁以下 弥漫性单纯甲状腺肿
      • TSH抑制治疗
        • 给予小量TH或优甲乐
    • 3.结节性甲状腺肿手术指征
      • ①压迫症状
      • ②胸骨后甲状腺肿
      • ③巨大甲肿影响生活工作
      • ④结节性甲肿继发甲亢
      • ⑤结节性甲肿怀疑有恶变
      • 部分腺叶、次全切（最常）、近全切
      • 压迫胸骨后巨大甲亢恶变（5）
• 解剖
  • 形态位置
    • 甲状腺呈“H”型, 两侧叶+峡部
    • 峡部位于第2~4气管软骨环前面
    • 甲状腺侧叶背面
      • 喉上神经内、外支经过甲状腺上动脉入喉内
      • 甲状旁腺，调节钙、磷代谢
      • 喉返神经与甲状腺下动脉交叉通过
  • 血液供应（(流速特快、瞬间致命）
    • 甲状腺动脉
      • 颈外动脉-甲状腺上动脉
        • 进入上极与喉上N外支分离
      • 锁骨下动脉-甲状腺下动脉
        • 进入下极伴喉返N穿过
      • 紧贴上极，远离下极
      • 偶有甲状腺最下动脉
    • 甲状腺静脉
      • 腺体形成网状
        • 汇合成甲状腺上静脉、中静脉；下静脉
          • 颈内V-无名V
  • 相邻神经
    • 迷走N
      • 喉上N
        • 内支：喉黏膜感觉-损伤后
          • 饮水呛咳
        • 外支：支配环甲肌-损伤后
          • 声音低沉
      • 喉返N
        • 支配声带-损伤后
          • 声音嘶哑（单侧）\窒息（双侧）
  • 淋巴
• 碘剂
  • 作用机制
    • A．（结合态）抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放
    • B．减少甲状腺血流量，使腺体充血减少，甲状腺变小变硬，易于手术操作。
  • 注意事项
    • 碘剂只是抑制甲状腺素的释放，并不能抑制其合成，所以对不准备手术者，一律禁服碘剂
    • 否则一旦停用碘剂，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，T3、T4大量入血，导致甲亢症状反跳
  • 合并原理
    • 硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术困难和危险，故服用硫脲类药物后需加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬，血管数减少后再手术