导图社区 外科-下肢骨折2
这是一篇关于下肢骨折2的思维导图，主要内容包括：胫骨平台骨折，胫腓骨骨干骨折，足部骨折，踝部扭伤，踝部骨折，膝关节半月板损伤，膝关节韧带损伤。
这是一篇关于关节脱位的思维导图，主要内容包括：髋关节脱位，桡骨头半脱位，肘关节脱位，肩关节脱位，肩锁关节脱位。
这是一篇关于腹外疝的思维导图，主要内容包括：概述，腹股沟疝，脐疝，切口疝，股疝、具体类型的特点、诊断、治疗等，适合医学学习和复习使用。
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髋关节脱位
周围有坚强的韧带与强壮的肌群
只有高能量暴力才脱位
多为多发性创伤
髋关节后脱位
最常见
病因
交通事故
屈膝&髋关节屈曲内收位，股骨轻度内旋
膝部受到撞击，髋关节间接损伤
后下部薄弱区脱出
分类
Ⅰ型
单纯脱位或伴有髋臼后壁小骨折片
Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型
均有股骨头脱位合并髋臼后壁骨折
Ⅴ型
股骨头脱位，合并股骨头骨折
临床表现和诊断
1. 明显外伤史，通常暴力很大，例如车祸或高处坠落
2. 有明显的疼痛，髋关节不能主动活动
3. 患肢短缩
髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形
4. 可在臀部摸到脱出的股骨头
大转子上移明显
5. 髋关节后脱位可合并坐骨神经损伤
以腓总神经损伤为主的体征
现足下垂、趾背伸无力
足背外侧感觉障碍等
暂时性功能障碍伤后逐渐恢复（ 2～3 个月）
6. 影像学检查
X 线检查
治疗
Ⅰ型损伤的治疗
复位
需肌肉松弛
必须在全身麻醉或椎管内麻醉下
最初 24～48 小时是复位的黄金时间
Allis 法，即提拉法
固定、功能锻炼
3 个月
Ⅱ～Ⅴ型损伤的治疗
可能引起创伤性骨关节炎
因此主张早期切开复位与内固定
髋关节前脱位
较少见
交通事故和高处坠落伤
髋关节处于外展、外旋位时
受到轴向直接暴力
强大暴力所致外伤史
患肢呈外展、外旋和屈曲畸形
腹股沟处肿胀，可摸到股骨头
内旋内收法
髋关节中心脱位
少见
最严重
侧方的暴力，直接撞击在股骨粗隆区
使股骨头水平向内移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔
为高能量损伤
多合并髋臼骨折
后腹膜间隙内往往出血很多，可出现出血性休克
大腿上段外侧方往往有大血肿
肢体短缩情况取决于股骨头内陷程度
合并腹部内脏损伤的情况并不少见
低血容量性休克及合并腹部内脏损伤
抗休克
早期切开复位
桡骨头半脱位
解剖
肱骨小头凸面形成关节
位于关节囊内，无韧带肌腱附着，稳定性差
5岁以下儿童（发育不完全，环状韧带/关节囊可嵌入）
向上提拉旋转
临床表现&诊断
儿童手、腕被动向上牵拉受伤史
前臂半屈&旋前位，肘部外侧压痛
X线常不能发现脱位
唯一拍片子阴性的关节脱位
不麻醉即可手法复位，不必固定
肘关节脱位
脱位第二，第一是肩关节
肱骨下端、尺骨鹰嘴、桡骨小头，关节囊、内外侧副韧带
肘后突畸形
肘后三角关系发生变化
非手术为主
肩关节脱位
脱位第一
盂肱关节
肩胛盂浅，肱骨头大
间接暴力
肱骨头突破肩关节囊
方向
前脱位
薄弱
后脱位
上脱位
下脱位
肱骨头位置
锁骨下
喙突下
关节盂下
全脱位
临床表现＆诊断
上肢着地受伤史
方肩畸形
Dugas征阳性
手搭对侧肩，肘不能贴胸壁
严重可合并腋神经血管损伤
首选麻醉下手法复位+外固定
陈旧性切开复位，血管神经损伤尽早手术
肩锁关节脱位
肩峰和锁骨外端
关节面垂直方向
肩锁韧带＆喙锁韧带
青年
直接暴力多见
肩峰猛向下
分型
Ⅰ
关节囊、韧带未断裂，不脱位
三角巾悬吊
Ⅱ
部分断裂，半脱位
手法复位，衬垫外固定
Ⅲ
完全断裂，完全脱位
手术
临床表现
体征和X线与三型对应
下肢骨折1
股骨近端骨折
股骨颈骨折
成角
颈干角
127°
外翻≥140
内翻≤110
前倾角
12-15°
血流供应
凹部
小凹动脉
进入股骨头
股骨干滋养动脉升支
最重要营养动脉(发自股深动脉)
旋股内侧动脉
分支骺外侧动脉供应股骨头 2/3～4/5
旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因
旋股外侧动脉
中老年多见
骨质下降相关
轻微扭转即可
青少年少
需很大暴力
1、骨折线部位
股骨头下骨折
血运最差
经股骨颈骨折
股骨颈基底骨折
2、骨折线方向
内收型骨折
（Pauwels 角）大于 50°
不稳定骨折
外展型骨折
（Pauwels 角）<30°
3. 按移位程度
Garden 分型
骨折近端正位 X 线片上骨折移位程度
不完全骨折
完整性部分中断或嵌插骨折
Ⅱ型
完全骨折但不移位
Ⅲ型
完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触
最多见
Ⅳ型
完全移位的骨折
中、老年人有跌倒受伤史
伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走
不立即障碍仍能行走，但数天后疼痛加重甚至完全不能行走
稳定型—>不稳定型
①伤肢出现外旋畸形
一般为 45°～60°
肌肉牵拉
伤肢短缩
①Bryant 三角底边较健侧缩短
②很少出现髋部肿胀及瘀斑
可出现局部压痛及轴向叩击痛
③大转子有向上移位越过Nélaton 线
经髂前上棘与坐骨结节
非手术
不能耐受手术的
全身状态好后尽早手术
手术方法
①闭合复位内固定
空心拉力螺
股骨头坏死率低，能用的尽量用此法
②切开复位内固定
闭合复位失败，或青壮年的陈旧骨折不愈合
③人工关节置换术
全髋关节置换术
全身情况尚好，预期寿命比较长的 Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折的老年病人
半髋关节置换术
对全身情况差、合并症比较多、预期寿命比较短的老年病人
股骨转子间骨折
大转子
转子间
股骨干与股骨颈的交界处
承受剪切应力最大的部位
小转子
松质骨
股骨矩
股骨颈、干连接的内后方
致密的纵行骨板
决定了转子间骨折的稳定性
中老年骨质疏松
顺转子间骨折，骨折无移位
稳定性骨折
小转子骨折轻微
可获得稳定的复位
稳定型
小转子粉碎性骨折
不能获得稳定的复位
Ⅲ型骨折加大转子骨折
逆转子间骨折
于内收肌的牵引存在移位的倾向
不稳定型
转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑和下肢不能活动
转子间压痛，下肢外旋畸形明显
可达 90°，有轴向叩击痛
下肢短缩明显
非手术治疗
手术禁忌证者
易并发症
手术治疗
尽可能达到解剖复位
恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症
不稳定型切开内固定
PFNA内固定
髌骨骨折
主要功能
伸膝
人体最大的籽骨
驱动伸膝动作的重要结构
病因和分类
粉碎性骨折
直接暴力
（如跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面）
横形骨折
肌肉牵拉暴力（简单骨折）
（如跌倒时股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定）
膝前肿胀
有时可扪及骨折分离出现的凹陷
正、侧位 X 线
MRI 及膝关节镜检查
有无合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤
无移位的骨折和移位小于 5mm
伸直位
采用石膏托或支具固定 4～6 周
形成原始骨痂
大于5mm 或导致关节面不平整
切开复位后以克氏针钢丝张力带或钢丝捆扎
髌骨上极或下极骨折若骨折块过小无法固定
予以切除
重建股四头肌腱或髌韧带止点
髌骨粉碎性骨折
无法恢复软骨面完整性和有效固定
摘除髌骨并修补伸膝装置
股骨远端骨折
股骨髁上
股骨髁
后面有腓肠肌内、外侧头的起点
股骨的两髁与相应的胫骨平台形成关节
股骨髁上骨折
股骨髁至股骨远端干骺端
密质骨和松质骨移行
高能量损伤及由高处坠落
腘绳肌和腓肠肌
向后移位
损伤腘部血管、神经
股骨髁骨折
可损伤关节面或改变下肢负重力线
多需手术切开复位内固定
股骨髁间骨折
T /Y形骨折
膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛。
骨折端有异常活动和骨擦感
多普勒超声检查
小腿血运差，足背动脉搏动弱，怀疑有血管损伤时
明确有无腘动脉损伤
骨筋膜室综合征
检查是否合并下肢深静脉血栓形成
X 线片
常规拍摄股骨远端正、侧位
骨盆 X 线片，以免漏诊
并发症多
解剖复位
坚强的内固定和早期进行康复锻炼
绝大多数都需要
股骨干骨折
是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨
强大暴力才能发生
骨折后的愈合与重塑时间也更长
直接
重物直接打击、车轮碾压、火器性损伤
的横形或粉碎性骨折
伴有广泛软组织损伤
间接
高处坠落伤、机器扭转伤
斜形或螺旋形骨折
周围软组织损伤较轻
上 1/3
髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌
近折端向前、外及外旋
股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌
向近端后方移位
中 1/3
内收肌群
骨折断端向外成角
下 1/3
腓肠肌和肢体的重力作用
远折端向后方移位
可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经
股前、外、内侧肌
近折端向前移位
断端重叠，形成短缩畸形
骨折特有表现，即可作出临床诊断
X 线正、侧位片检查可明确骨折的准确部位、类型和移位情况
单一股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期临床表现
合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大
下 1/3 骨折后
远折端向后移位
3 岁以下儿童
用垂直悬吊皮肤牵引
手术禁忌症者行持续牵引 8～10 周
成人和 3 岁以上儿童
手术内固定治疗
成人
锁髓内钉
儿童
弹性钉
下肢骨折2
胫骨平台骨折
胫骨上端与股骨下端形成膝关节
与股骨下端接触的面为胫骨平台
有内侧或外侧半月板增强凹面
半数合并半月板损伤
有内、外侧副韧带附着
合并交叉韧带损伤
重要载荷结构
易发生骨关节炎
扭转力，内翻、外翻
外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷
年轻人
骨折移位时常伴有外侧半月板撕裂，或向四周移位，或半月板嵌入骨折间隙
外侧平台劈裂，关节面塌陷
40 岁以上的病人
最多（23%）
外侧平台单纯压缩骨折
常位于关节中心部分
压缩部位、大小、程度的不同及外侧半月板损伤情况的不同
稳定或不稳定骨折
外侧平台，低能量
内侧平台骨折
中等至高能量暴力致伤
常合并膝关节脱位、血管损伤，因此需仔细检查
双侧平台骨折
高能量暴力损伤所致
易合并血管神经损伤
Ⅵ型
双侧平台骨折加胫骨干与干骺端分离
高能量暴力损伤
粉碎性爆裂骨折
也挺多的
常合并膝部软组织严重损伤、骨筋膜隔室综合征和严重神经血管损伤
内、双，高能量 多有合并症
①膝部疼痛、肿胀
下肢不能负重
主动、被动活动受限
胫骨近端和膝关节局部触痛
②注意骨折部位软组织覆盖情况和神经、血管情况
腘动脉
③仔细检查小腿骨筋膜隔室紧张
正、侧位 X 线片足以诊断骨折
CT
MRI
血管造影
恢复关节面的平整、平台宽度
韧带的完整性及膝关节活动范围
无移位
固定 4～6 周
移位的胫骨平台骨折为不稳定的关节内骨折
必须坚持解剖复位、坚强固定
有骨缺损时，应植骨填充
早锻炼，晚负重
胫腓骨骨干骨折
胫骨
胫骨干
中上部横切面
三棱形
中下部
四边形
交界处中下1/3易骨折
皮下
穿破皮肤成为开放性
胫骨上端与下端关节面是平行的
失去平行关系改变关节受力
创伤性关节炎
腓骨的上、下端
上胫腓联合和下胫腓联合
小腿的肌筋膜与胫、腓骨和骨间膜
四个筋膜室
均可引起骨筋膜隔室综合征
并发症
直接暴力可引起横形、短斜形或粉碎性骨折
若为双骨折，则腓骨骨折线常高于胫骨
扭转暴力可引起胫、腓骨螺旋形或斜形骨折
胫骨下 1/3 螺旋形骨折
合并后踝骨折，易漏诊
①胫腓骨骨干双骨折
②单纯胫骨干骨折
③单纯腓骨干骨折
足部骨折
踝部扭伤
踝部骨折
踝关节
胫腓骨远端
距骨体
跖屈时
距骨体与踝穴间隙增大
活动度增大，使踝关节相对不稳定
跖屈位容易发生损伤的解剖因素
踝跖屈时扭伤所致
膝关节半月板损伤
旋转活动最容易使半月板发生撕裂（踢足球，右脚发力，左脚站地旋转损伤）
内“C”外“O”
外侧损伤率较高
血运
红-红区
滑膜缘有血运区，愈合能力强
红-白区
白-白区
损伤
四大损伤
膝半屈，内收/外展，重力挤压，旋转力量
射门受力腿记忆
①多数病例无明确外伤史，多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性
②关节间隙疼痛，可因关节活动加重
红区关节内积血，活动受限
慢性关节弹响、交锁等症状
③典型体征为关节间隙压痛，压痛点位置往往可提示半月板损伤的部位
桶柄状撕裂致膝关节交锁时可有关节伸屈活动受限
慢性损伤可致股四头肌萎缩、力弱
④特殊试验
过伸、过屈试验
半月板旋转挤压试验（McMurray）
研磨试验（Apley 试验）
蹲走试验
首选MRI
最有价值关节镜
既可诊断又可治疗
单一试验阳性不能作为诊断膝关 节半月板损伤的唯一依据
急性
固定
关节镜下进行手术
红区撕裂应尽可能修复
血供好，可恢复功能
白区撕裂可行部分切除
膝关节韧带损伤
关节囊松弛薄弱
稳定性主要依靠韧带和肌肉
内侧副韧带
股骨内上髁—>胫骨近端内侧
部分与内侧半月板相连
坚韧，最为重要
外侧副韧带
股骨外上髁—>与股二头肌腱汇合成联合肌腱-腓骨头上
与外侧半月板之间有滑囊相隔
伸直拉紧，屈曲松弛
侧方应力试验
前交叉韧带
股骨髁间窝外侧面—>胫骨髁间嵴前方
屈曲时，防止胫骨前移
抽屉试验
后交叉韧带
股骨髁间窝的内侧面—>胫骨髁间嵴的后方
屈曲时，防止胫骨后移
膝外翻力
膝内翻力
易合并髂胫束和腓总神经损伤
膝关节屈曲位外翻外旋
膝关节过伸
胫骨近端后方受到向前的直接暴力
胫骨近端前方受到向后的直接暴力
O’Donoghue 三联征（极重）
前交叉韧带断裂+
内侧副韧带损伤
内侧半月板损伤
①青少年男性运动员
②受伤时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。随后可出现膝关节肿胀、活动受限，肌肉痉挛。膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛
③体检
完全伸直位与屈曲 30° 位置下做被动膝内翻与膝外翻动作
内外侧副韧带
膝关节屈曲 90°，检查者固定病人足部，用双手握住胫骨近端做前拉和后推动作
前后交叉韧带
Lachman 试验
轴移试验
首选
关节镜
交叉韧带金标准
还可以做手术
内、外侧副韧带损伤
对膝关节稳定性无明显影响
膝关节支具或石膏托固定 4～6 周
完全断裂、膝关节内外翻稳定性明显下降
手术修复或重建
前、后交叉韧带损伤
影响膝关节稳定性
关节镜下行韧带重建手术
移植材料
髁间嵴骨折，移位明显、影响交叉韧带张力
复位固定
