外科-下肢骨折2

这是一篇关于下肢骨折2的思维导图，主要内容包括：胫骨平台骨折，胫腓骨骨干骨折，足部骨折，踝部扭伤，踝部骨折，膝关节半月板损伤，膝关节韧带损伤。

关节脱位

• 髋关节脱位
  • 周围有坚强的韧带与强壮的肌群
    • 只有高能量暴力才脱位
    • 多为多发性创伤
  • 髋关节后脱位
    • 最常见
    • 病因
      • 交通事故
        • 屈膝&髋关节屈曲内收位，股骨轻度内旋
        • 膝部受到撞击，髋关节间接损伤
        • 后下部薄弱区脱出
    • 分类
      • Ⅰ型
        • 单纯脱位或伴有髋臼后壁小骨折片
      • Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型
        • 均有股骨头脱位合并髋臼后壁骨折
      • Ⅴ型
        • 股骨头脱位，合并股骨头骨折
      • 临床表现和诊断
        • 1. 明显外伤史，通常暴力很大，例如车祸或高处坠落
        • 2. 有明显的疼痛，髋关节不能主动活动
        • 3. 患肢短缩
          • 髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形
        • 4. 可在臀部摸到脱出的股骨头
          • 大转子上移明显
        • 5. 髋关节后脱位可合并坐骨神经损伤
          • 以腓总神经损伤为主的体征
            • 现足下垂、趾背伸无力
            • 足背外侧感觉障碍等
          • 暂时性功能障碍伤后逐渐恢复（ 2～3 个月）
        • 6.  影像学检查
          • X 线检查
      • 治疗
        • Ⅰ型损伤的治疗
          • 复位
            • 需肌肉松弛
              • 必须在全身麻醉或椎管内麻醉下
            • 最初 24～48 小时是复位的黄金时间
            • Allis 法，即提拉法
          • 固定、功能锻炼
            • 3 个月
        • Ⅱ～Ⅴ型损伤的治疗
          • 可能引起创伤性骨关节炎
            • 因此主张早期切开复位与内固定
  • 髋关节前脱位
    • 较少见
    • 病因
      • 交通事故和高处坠落伤
        • 髋关节处于外展、外旋位时
        • 受到轴向直接暴力
    • 临床表现和诊断
      • 强大暴力所致外伤史
      • 患肢呈外展、外旋和屈曲畸形
      • 腹股沟处肿胀，可摸到股骨头
    • 治疗
      • 复位
        • 内旋内收法
      • 固定、功能锻炼
  • 髋关节中心脱位
    • 少见
      • 最严重
    • 病因
      • 侧方的暴力，直接撞击在股骨粗隆区
      • 使股骨头水平向内移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔
    • 临床表现和诊断
      • 为高能量损伤
      • 多合并髋臼骨折
        • 后腹膜间隙内往往出血很多，可出现出血性休克
      • 大腿上段外侧方往往有大血肿
      • 肢体短缩情况取决于股骨头内陷程度
      • 合并腹部内脏损伤的情况并不少见
    • 治疗
      • 低血容量性休克及合并腹部内脏损伤
        • 抗休克
      • 早期切开复位
• 桡骨头半脱位
  • 解剖
    • 肱骨小头凸面形成关节
    • 位于关节囊内，无韧带肌腱附着，稳定性差
  • 病因
    • 5岁以下儿童（发育不完全，环状韧带/关节囊可嵌入）
    • 向上提拉旋转
  • 临床表现&诊断
    • 儿童手、腕被动向上牵拉受伤史
    • 前臂半屈&旋前位，肘部外侧压痛
    • X线常不能发现脱位
      • 唯一拍片子阴性的关节脱位
  • 治疗
    • 不麻醉即可手法复位，不必固定
• 肘关节脱位
  • 脱位第二，第一是肩关节
  • 解剖
    • 肱骨下端、尺骨鹰嘴、桡骨小头，关节囊、内外侧副韧带
  • 临床表现和诊断
    • 肘后突畸形
    • 肘后三角关系发生变化
  • 治疗
    • 非手术为主
• 肩关节脱位
  • 脱位第一
  • 解剖
    • 盂肱关节
      • 肩胛盂浅，肱骨头大
  • 病因
    • 间接暴力
      • 肱骨头突破肩关节囊
  • 分类
    • 方向
      • 前脱位
        • 薄弱
      • 后脱位
      • 上脱位
      • 下脱位
    • 肱骨头位置
      • 锁骨下
      • 喙突下
      • 关节盂下
        • 全脱位
  • 临床表现＆诊断
    • 上肢着地受伤史
    • 方肩畸形
    • Dugas征阳性
      • 手搭对侧肩，肘不能贴胸壁
    • 严重可合并腋神经血管损伤
  • 治疗
    • 首选麻醉下手法复位+外固定
    • 陈旧性切开复位，血管神经损伤尽早手术
• 肩锁关节脱位
  • 解剖
    • 肩峰和锁骨外端
      • 关节面垂直方向
    • 肩锁韧带＆喙锁韧带
  • 病因
    • 青年
      • 直接暴力多见
        • 肩峰猛向下
  • 分型
    • Ⅰ
      • 关节囊、韧带未断裂，不脱位
        • 三角巾悬吊
    • Ⅱ
      • 部分断裂，半脱位
        • 手法复位，衬垫外固定
    • Ⅲ
      • 完全断裂，完全脱位
        • 手术
  • 临床表现
    • 体征和X线与三型对应

下肢骨折1

• 股骨近端骨折
  • 股骨颈骨折
    • 解剖
      • 成角
        • 颈干角
          • 127°
            • • 外翻≥140
              • 内翻≤110
        • 前倾角
          • 12-15°
      • 血流供应
        • 凹部
          • 小凹动脉
        • 进入股骨头
          • 股骨干滋养动脉升支
        • 最重要营养动脉(发自股深动脉)
          • 旋股内侧动脉
            • 分支骺外侧动脉供应股骨头 2/3～4/5
            • 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因
          • 旋股外侧动脉
    • 病因
      • 中老年多见
        • 骨质下降相关
          • 轻微扭转即可
      • 青少年少
        • 需很大暴力
    • 分类
      • 1、骨折线部位
        • 股骨头下骨折
          • 血运最差
        • 经股骨颈骨折
        • 股骨颈基底骨折
      • 2、骨折线方向
        • 内收型骨折
          • （Pauwels 角）大于 50°
            • 不稳定骨折
        • 外展型骨折
          • （Pauwels 角）<30°
      • 3.  按移位程度
        • Garden 分型
          • 骨折近端正位 X 线片上骨折移位程度
          • Ⅰ型
            • 不完全骨折
              • 完整性部分中断或嵌插骨折
          • Ⅱ型
            • 完全骨折但不移位
          • Ⅲ型
            • 完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触
              • 最多见
          • Ⅳ型
            • 完全移位的骨折
    • 临床表现和诊断
      • 中、老年人有跌倒受伤史
        • 伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走
        • 不立即障碍仍能行走，但数天后疼痛加重甚至完全不能行走
          • 稳定型—>不稳定型
      • ①伤肢出现外旋畸形
        • 一般为 45°～60°
          • 肌肉牵拉
      • 伤肢短缩
        • ①Bryant 三角底边较健侧缩短
        • ②很少出现髋部肿胀及瘀斑
          • 可出现局部压痛及轴向叩击痛
        • ③大转子有向上移位越过Nélaton 线
          • 经髂前上棘与坐骨结节
    • 治疗
      • 非手术
        • 不能耐受手术的
          • 全身状态好后尽早手术
      • 手术方法
        • ①闭合复位内固定
          • 空心拉力螺
          • 股骨头坏死率低，能用的尽量用此法
        • ②切开复位内固定
          • 闭合复位失败，或青壮年的陈旧骨折不愈合
        • ③人工关节置换术
          • 全髋关节置换术
            • 全身情况尚好，预期寿命比较长的 Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折的老年病人
          • 半髋关节置换术
            • 对全身情况差、合并症比较多、预期寿命比较短的老年病人
  • 股骨转子间骨折
    • 解剖
      • 大转子
      • 转子间
        • 股骨干与股骨颈的交界处
          • 承受剪切应力最大的部位
      • 小转子
      • 松质骨
      • 股骨矩
        • 股骨颈、干连接的内后方
          • 致密的纵行骨板
            • 决定了转子间骨折的稳定性
    • 病因
      • 中老年骨质疏松
    • 分类
      • Ⅰ型
        • 顺转子间骨折，骨折无移位
          • 稳定性骨折
      • Ⅱ型
        • 小转子骨折轻微
          • 可获得稳定的复位
      • 稳定型
      • Ⅲ型
        • 小转子粉碎性骨折
          • 不能获得稳定的复位
        • 最多见
      • Ⅳ型
        • Ⅲ型骨折加大转子骨折
      • Ⅴ型
        • 逆转子间骨折
          • 于内收肌的牵引存在移位的倾向
      • 不稳定型
    • 临床表现和诊断
      • 转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑和下肢不能活动
      • 转子间压痛，下肢外旋畸形明显
        • 可达 90°，有轴向叩击痛
      • 下肢短缩明显
    • 治疗
      • 非手术治疗
        • 手术禁忌证者
          • 易并发症
      • 手术治疗
        • 尽可能达到解剖复位
          • 恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症
        • 不稳定型切开内固定
          • PFNA内固定
• 髌骨骨折
  • 主要功能
    • 伸膝
  • 解剖
    • 人体最大的籽骨
    • 驱动伸膝动作的重要结构
  • 病因和分类
    • 粉碎性骨折
      • 直接暴力
        • （如跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面）
    • 横形骨折
      • 肌肉牵拉暴力（简单骨折）
        • （如跌倒时股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定）
  • 临床表现和诊断
    • 膝前肿胀
      • 有时可扪及骨折分离出现的凹陷
    • 正、侧位 X 线
    • MRI 及膝关节镜检查
      • 有无合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤
  • 治疗
    • 非手术
      • 无移位的骨折和移位小于 5mm
      • 伸直位
        • 采用石膏托或支具固定 4～6 周
          • 形成原始骨痂
    • 手术
      • 大于5mm 或导致关节面不平整
        • 切开复位后以克氏针钢丝张力带或钢丝捆扎
      • 髌骨上极或下极骨折若骨折块过小无法固定
        • 予以切除
          • 重建股四头肌腱或髌韧带止点
      • 髌骨粉碎性骨折
        • 无法恢复软骨面完整性和有效固定
          • 摘除髌骨并修补伸膝装置
• 股骨远端骨折
  • 解剖
    • 股骨髁上
    • 股骨髁
    • 后面有腓肠肌内、外侧头的起点
    • 股骨的两髁与相应的胫骨平台形成关节
  • 分型
    • 股骨髁上骨折
      • 股骨髁至股骨远端干骺端
        • 密质骨和松质骨移行
          • 高能量损伤及由高处坠落
      • 腘绳肌和腓肠肌
        • 向后移位
          • 损伤腘部血管、神经
    • 股骨髁骨折
      • 可损伤关节面或改变下肢负重力线
        • 多需手术切开复位内固定
    • 股骨髁间骨折
      • T /Y形骨折
  • 临床表现和诊断
    • 膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛。
      • 骨折端有异常活动和骨擦感
    • 多普勒超声检查
      • 小腿血运差，足背动脉搏动弱，怀疑有血管损伤时
        • 明确有无腘动脉损伤
          • 骨筋膜室综合征
      • 检查是否合并下肢深静脉血栓形成
    • X 线片
      • 常规拍摄股骨远端正、侧位
      • 骨盆 X 线片，以免漏诊
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 并发症多
    •   手术治疗
      • 解剖复位
        • 坚强的内固定和早期进行康复锻炼
      • 绝大多数都需要
• 股骨干骨折
  • 解剖
    • 是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨
      • 强大暴力才能发生
      • 骨折后的愈合与重塑时间也更长
  • 病因
    • 直接
      • 重物直接打击、车轮碾压、火器性损伤
        • 的横形或粉碎性骨折
        • 伴有广泛软组织损伤
    • 间接
      • 高处坠落伤、机器扭转伤
        • 斜形或螺旋形骨折
        • 周围软组织损伤较轻
  • 分类
    • 上 1/3
      • 髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌
        • 近折端向前、外及外旋
      • 股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌
        • 向近端后方移位
    • 中 1/3
      • 内收肌群
        • 骨折断端向外成角
    • 下 1/3
      • 腓肠肌和肢体的重力作用
        • 远折端向后方移位
          • 可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经
      • 股前、外、内侧肌
        • 近折端向前移位
      • 断端重叠，形成短缩畸形
  • 临床表现和诊断
    • 骨折特有表现，即可作出临床诊断
    • X 线正、侧位片检查可明确骨折的准确部位、类型和移位情况
    • 单一股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期临床表现
      • 合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大
    • 下 1/3 骨折后
      • 远折端向后移位
        • 可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 3 岁以下儿童
        • 用垂直悬吊皮肤牵引
      • 手术禁忌症者行持续牵引 8～10 周
    • 手术
      • 成人和 3 岁以上儿童
      • 手术内固定治疗
        • 成人
          • 锁髓内钉
        • 儿童
          • 弹性钉

下肢骨折2

• 胫骨平台骨折
  • 解剖
    • 胫骨上端与股骨下端形成膝关节
      • 与股骨下端接触的面为胫骨平台
    • 有内侧或外侧半月板增强凹面
      • 半数合并半月板损伤
    • 有内、外侧副韧带附着
      • 合并交叉韧带损伤
    • 重要载荷结构
      • 易发生骨关节炎
  • 病因
    • 扭转力，内翻、外翻
  • 分型
    • Ⅰ型
      • 外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷
      • 年轻人
      • 骨折移位时常伴有外侧半月板撕裂，或向四周移位，或半月板嵌入骨折间隙
    • Ⅱ型
      • 外侧平台劈裂，关节面塌陷
      • 40 岁以上的病人
        • 最多（23%）
    • Ⅲ型
      • 外侧平台单纯压缩骨折
        • 常位于关节中心部分
      • 压缩部位、大小、程度的不同及外侧半月板损伤情况的不同
        • 稳定或不稳定骨折
    • 外侧平台，低能量
    • Ⅳ型
      • 内侧平台骨折
      • 中等至高能量暴力致伤
      • 常合并膝关节脱位、血管损伤，因此需仔细检查
    • Ⅴ型
      • 双侧平台骨折
      • 高能量暴力损伤所致
      • 易合并血管神经损伤
    • Ⅵ型
      • 双侧平台骨折加胫骨干与干骺端分离
      • 高能量暴力损伤
        • 粉碎性爆裂骨折
          • 也挺多的
      • 常合并膝部软组织严重损伤、骨筋膜隔室综合征和严重神经血管损伤
    • 内、双，高能量 多有合并症
  • 临床表现
    • ①膝部疼痛、肿胀
      • 下肢不能负重
      • 主动、被动活动受限
      • 胫骨近端和膝关节局部触痛
    • ②注意骨折部位软组织覆盖情况和神经、血管情况
      • 腘动脉
    • ③仔细检查小腿骨筋膜隔室紧张
    • 正、侧位 X 线片足以诊断骨折
      • CT
        • MRI
          • 血管造影
  • 治疗
    • 恢复关节面的平整、平台宽度
      • 韧带的完整性及膝关节活动范围
    • 无移位
      • 固定 4～6 周
    • 移位的胫骨平台骨折为不稳定的关节内骨折
      • 必须坚持解剖复位、坚强固定
      • 有骨缺损时，应植骨填充
      • 早锻炼，晚负重
• 胫腓骨骨干骨折
  • 解剖
    • 胫骨
      • 胫骨干
        • 中上部横切面
          • 三棱形
        • 中下部
          • 四边形
        • 交界处中下1/3易骨折
      • 皮下
        • 穿破皮肤成为开放性
      • 胫骨上端与下端关节面是平行的
        • 失去平行关系改变关节受力
          • 创伤性关节炎
    • 腓骨的上、下端
      • 上胫腓联合和下胫腓联合
    • 小腿的肌筋膜与胫、腓骨和骨间膜
      • 四个筋膜室
        • 均可引起骨筋膜隔室综合征
  • 并发症
  • 病因
    • 直接暴力可引起横形、短斜形或粉碎性骨折
      • 若为双骨折，则腓骨骨折线常高于胫骨
    • 扭转暴力可引起胫、腓骨螺旋形或斜形骨折
    • 胫骨下 1/3 螺旋形骨折
      • 合并后踝骨折，易漏诊
  • 分类
    • ①胫腓骨骨干双骨折
      • 最多见
    • ②单纯胫骨干骨折
    • ③单纯腓骨干骨折
• 足部骨折
• 踝部扭伤
• 踝部骨折
  • 踝关节
    • 胫腓骨远端
    • 距骨体
  • 跖屈时
    • 距骨体与踝穴间隙增大
    • 活动度增大，使踝关节相对不稳定
    • 跖屈位容易发生损伤的解剖因素
  • 病因
    • 间接暴力
      • 踝跖屈时扭伤所致
• 膝关节半月板损伤
  • 旋转活动最容易使半月板发生撕裂（踢足球，右脚发力，左脚站地旋转损伤）
  • 解剖
    • 内“C”外“O”
      • 外侧损伤率较高
    • 血运
      • 红-红区
        • 滑膜缘有血运区，愈合能力强
      • 红-白区
      • 白-白区
  • 损伤
    • 四大损伤
      • 膝半屈，内收/外展，重力挤压，旋转力量
        • 射门受力腿记忆
  • 临床表现
    • ①多数病例无明确外伤史，多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性
    • ②关节间隙疼痛，可因关节活动加重
      • 红区关节内积血，活动受限
      • 慢性关节弹响、交锁等症状
    • ③典型体征为关节间隙压痛，压痛点位置往往可提示半月板损伤的部位
      • 桶柄状撕裂致膝关节交锁时可有关节伸屈活动受限
      • 慢性损伤可致股四头肌萎缩、力弱
    • ④特殊试验
      • 过伸、过屈试验
      • 半月板旋转挤压试验（McMurray）
      • 研磨试验（Apley 试验）
      • 蹲走试验
    • 首选MRI
    • 最有价值关节镜
      • 既可诊断又可治疗
    • 单一试验阳性不能作为诊断膝关 节半月板损伤的唯一依据
  • 治疗
    • 急性
      • 固定
    • 关节镜下进行手术
      • 红区撕裂应尽可能修复
        • 血供好，可恢复功能
      • 白区撕裂可行部分切除
• 膝关节韧带损伤
  • 解剖
    • 关节囊松弛薄弱
      • 稳定性主要依靠韧带和肌肉
        • 内侧副韧带
          • 股骨内上髁—>胫骨近端内侧
          • 部分与内侧半月板相连
          • 坚韧，最为重要
        • 外侧副韧带
          • 股骨外上髁—>与股二头肌腱汇合成联合肌腱-腓骨头上
          • 与外侧半月板之间有滑囊相隔
        • 伸直拉紧，屈曲松弛
          • 侧方应力试验
        • 前交叉韧带
          • 股骨髁间窝外侧面—>胫骨髁间嵴前方
            • 屈曲时，防止胫骨前移
              • 抽屉试验
        • 后交叉韧带
          • 股骨髁间窝的内侧面—>胫骨髁间嵴的后方
            • 屈曲时，防止胫骨后移
              • 抽屉试验
  • 损伤
    • 内侧副韧带
      • 膝外翻力
    • 外侧副韧带
      • 膝内翻力
        • 易合并髂胫束和腓总神经损伤
    • 前交叉韧带
      • 膝关节屈曲位外翻外旋
      • 膝关节过伸
        • 胫骨近端后方受到向前的直接暴力
    • 后交叉韧带
      • 胫骨近端前方受到向后的直接暴力
    • O’Donoghue 三联征（极重）
      • 前交叉韧带断裂+
        • 内侧副韧带损伤
          • 内侧半月板损伤
  • 临床表现和诊断
    • ①青少年男性运动员
    • ②受伤时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。随后可出现膝关节肿胀、活动受限，肌肉痉挛。膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛
    • ③体检
      • 侧方应力试验
        • 完全伸直位与屈曲 30° 位置下做被动膝内翻与膝外翻动作
          • 内外侧副韧带
      • 抽屉试验
        • 膝关节屈曲 90°，检查者固定病人足部，用双手握住胫骨近端做前拉和后推动作
          • 前后交叉韧带
      •   Lachman 试验
        • 前后交叉韧带
      •   轴移试验
        • 前交叉韧带
    • MRI
      • 首选
    • 关节镜
      • 交叉韧带金标准
        • 还可以做手术
  • 治疗
    • 内、外侧副韧带损伤
      • 对膝关节稳定性无明显影响
        • 膝关节支具或石膏托固定 4～6 周
      • 完全断裂、膝关节内外翻稳定性明显下降
        • 手术修复或重建
    • 前、后交叉韧带损伤
      • 影响膝关节稳定性
        • 关节镜下行韧带重建手术
          • 移植材料
      • 髁间嵴骨折，移位明显、影响交叉韧带张力
        • 复位固定